Bảng 3.5: Vị trí tổn thương động mạch vành
Vị trí hẹp Số lượng Tỷ lệ (%)
ĐMV phải 42 60
Thân chung ĐMV trái 4 5,7
ĐM liên thất trước 59 84,4
Nhận xét: Tổn thương động mạch vành thường gặp nhất trong nghiên cứu là nhánh liên thất trước, tiếp đến là nhánh động mạch vành phải và động mạch vành mũ. Ít gặp tổn thương thân chung động mạch vành trái
Biểu đồ 3.2. Vị trí tổn thương động mạch vành
Bảng 3.6: Số lượng nhánh động ĐMV tổn thương/bệnh nhân theo giới Tổn thương Tổng (n=70) Nam (n=46) Nữ (n=24) n % N % n % Không tổn thương 6 8,6 3 6,5 3 2,5 Một nhánh ĐMV 16 22,98 7 15,2 9 37,5 Nhiều nhánh ĐMV 48 68,6 36 78,3 12 50,0 Nhận xét:
Có 64 bệnh nhân phát hiện tổn thương động mạch vành trên chụp động mạch vành qua da. Thường gặp tổn thương nhiều nhánh động mạch vành. Ở nam giới có tổn thương nhiều nhánh mạch vành cao hơn ở nữ giới.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 RCA LM LAD LCx n=42 60% n=4 5,7% n=59 84,4% n=32 45,7%
Bảng 3.7: Mức độ hẹp động mạch vành
Mức độ hẹp < 50% 50 -74% ≥ 75% n % n % n %
ĐMV phải (n=42) 2 4,8 12 28,6 28 66,7 Thân chung ĐMV trái (n=4) 1 25,0 3 75,0 0
ĐM liên thất trước (n=59) 4 6,8 13 22,0 42 71,2 ĐM mũ (n=32) 2 6,3 9 28,1 21 65,6
Nhận xét: Đa phần các nhánh động mạch vành hẹp trên 75% diện tích lòng mạch.
3.3. Mối liên quan giữa nồng độ apo B huyết tương với các yếu tố nguy cơ tim mạch
Bảng 3.8: Phân bố nồng độ Apo B huyết tương theo nhóm tuổi Nhóm tuổi Số lượng Nồng độ Apo B
trung bình Độ lệch chuẩn ≤ 50 tuổi 5 56,4 27,5 51 - 60 tuổi 14 70,5 33,3 > 60 tuổi 51 86,3 24,8 Chung 70 80,9 28 P 0,02 Nhận xét:
Nồng độ Apo B tăng theo nhóm tuổi, cao nhất ở nhóm >60 tuổi, thấp nhất ở nhóm ≤ 50 tuổi, sự khác biệt về nồng độ Apo B giữa các nhóm tuổi có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.9: Phân bố nồng độ Apo B huyết tương theo giới Giới Số lượng Nồng độ apo B
trung bình Độ lệch chuẩn
Nam 46 84,0 29,7
Nữ 24 75,1 23,9
p (test t) 0,18
Nhận xét:
Nồng độ apo B huyết thanh không có sự khác biệt giới tính (p>0,05).
Bảng 3.10: Nồng độ Apo B huyết thanh ở bệnh nhân ĐMV theo yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ
Nồng độ ApoB(mg/dL) 𝐗± SD p THA Có (n=38) 88,4 ± 29,2 0,013 Không (n=32) 72,2 ± 24,1 Đái tháo đường Có (n= 6) 81,4 ± 27,5 0,742 Không (n= 64) 76,2 ± 36,4 Hút thuốc lá Có (n=40) 85,9 ± 30,8 0,076 Không (n=30) 74,4 ± 22,8 RLCH lipid CT> 5,2 mmol/L 85,4 ± 29,2 0,345 TG> 1,7 mmo/L 86,1 ± 26,8 0,024 HDL<1 mmol/L 81,9 ± 29,9 0,868 LDL>2.6 mmol/L 82,1 ± 26,9 0,666 Nhận xét:
Ở nhóm bệnh nhân tăng huyết áp và tăng Triglycerid có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ apo B so với nhóm không tăng.
Chưa tìm ra sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ apo B giữa các nhóm mắc đái tháo đường, hút thuốc lá, tăng cholesterol, tăng LDL-C với nhóm không tăng.
Bảng 3.11: Phân bố nồng độ apo B huyết thanh ở bệnh nhân ĐMV theo kết quả siêu âm tim
EF(%) Số lượng (n) Nồng độ apo B trung bình ( ) Độ lệch chuẩn (SD) <35 5 72,8 31,2 ≥ 35 65 81,2 27,9 p (test t) 0,569 Nhận xét:
Nồng độ Apo B ở nhóm bệnh nhân có phân số tống máu EF > 35% cao hơn nhóm có phân số tống máu < 35%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.12: So sánh nồng độ apo B huyết tương theo số lượng nhánh ĐMV hẹp (n=64) Số nhánh ĐMV tổn thương Số lượng Nồng độ apo B trung bình Độ lệch chuẩn 1 nhánh 16 63,7 22,2 2 nhánh 27 79,2 26,2 3 nhánh 21 105,8 12,9 P < 0,001 Nhận xét:
Nồng độ apo Bhuyết tươngtăng theo số lượng nhánh ĐMV hẹp. Sự khác biệt nồng độ apo B huyết tương giữa số lượng nhánh động mạch vành hẹp có ý nghĩa thống kê với p<0,001.
Bảng 3.13: So sánh nồng độ apo B huyết tương theo mức độ hẹp ĐMV (n=64) Tổn thương ĐMV Số lượng Nồng độ apo B trung bình P Hẹp < 50% 4 41,8 ± 9,7 0,001 Hẹp ≥ 50% 60 86,9 ± 25,3 Nhận xét:
Nồng độ apo B huyết tương tăng theo mức độ hẹp của tổn thương ĐMV tính theo thang điểm Gensini. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001).
Bảng 3.14: Liên quan giữa nồng độ apo B huyết tương với mức độ nặng của tổn thương ĐMV tính theo thang điểm Gensini (n=64)
Mức độ nặng của tổn thương ĐMVtính theo
thang điểm Gensini
Số lượng Nồng độ apo B trung bình P Nhẹ 21 60,4 ± 20,7 <0,001 Trung bình 27 87,6 ± 20,9 Nặng 16 109,1 ± 15,8 (*): Kiểm định Anova Nhậnxét:
Nồng độ apo B huyết tương tăng theo các mức độ nặng của tổn thương ĐMV tính theo thang điểm Gensini. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001).
Biểu đồ 3.3: Mối liên quan nồng độ apo B huyết tương với điểm Gensini (điểm phân độ nặng của tổn thương ĐMV)
Nhận xét:Biểu đồ trên cho thấy có mối quan hệ tuyến tính giữa nồng độ apoB huyết tương và điểm Gensini.Đưa vào mô hình hồi quy tuyến tính với apo B là biến độc lập và điểm Gensini là biến phụ thuộc, chúng ta có phương trình sau:
Điểm Gensini = -21,86 + 0,7* nồng độ apo B huyết tương
Như vậy, khi nồng độ apo B huyết tương tăng thêm 1 mg/dL, điểm Gensini sẽ tăng tương ứng 0,7 điểm.
Có mối tương quan thuận rất chặt chẽ giữa nồng độ apo B huyết tương với điểm số Gensini đánh giá mức độ tổn thương ĐMV ở các bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ(r = 0,775, p< 0,001).
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Tuổi:
Ở bệnh nhân mắc bệnh tim mạch nói chung và bệnh tim thiếu máu cục bộ nói riêng, tuổi là một trong số các yếu tố tiên lượng cho bệnh nhân. Trong nghiên cứu này, ở Bảng 3.1, cho thấy đa phần bệnh nhân trên 60 tuổi, trong đó tuổi cao nhất là 88, thấp nhất là 32, trung bình 68 ± 12 tuổi. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với cứu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trên 200 bệnh nhân bệnh mạch vànhđiều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh, Bệnh viện Bạch Mai từ 11/2010 đến 3/2011 của Viên Hoàng Long và cộng sự cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân là 66,07 ± 8,6 tuổi [13]. Nghiên cứu trên 293 bệnh nhân bệnh động mạch có chỉ chụp động mạch vành và can thiệp động mạch vành qua da của tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh của Nguyễn Khắc Linh cũng ghi nhận tuổi trung bình là 67,4 ± 7,8 tuổi, cao nhất là 93 tuổi, thấp nhất là 35 tuổi [6]. Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với một số nghiên cứu như nghiên cứu của Thượng Thanh Phương và Trương Quang Bình năm 2012 về nồng độ ApoAI, ApoB của 290 bệnh nhân bệnh mạch vành có mức HDLC và LDLC bìnhthường tại Bệnh viện Nhân Dân 115 cho thấy tuổi trung bình của bệnh nhân là 62,7± 10,8 tuổi [12]. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Minh Đức trên 129 bệnh nhân (trong đó gồm 53 bệnh nhân được chẩn đoán ĐTNÔĐ và 76 bệnh nhân HCMVC) được chụp ĐMV cản quang tại khoa Tim Mạch Cấp Cứu Và Can Thiệp Bệnh Viện Thống Nhất trong thời gian từ tháng 10/2008 đến tháng 08/2009 thấy tuổi trung bình của bệnh nhân là 63,67 ± 11,84 tuổi, trong đó lứa tuổi ≥ 60 chiếm tỷ lệ 67,4% [3]. So sánh với nghiên cứu về mức độ của Apo với bệnh mạch vành của
Ashmaig IM và cộng sự năm 2011 cho thấy tuổi trung bình ở nhóm có bệnh động mạch vành là 51.0 ± 11.6 tuổi [40], nghiên cứu của Khadem-Ansari MH và cộng sự năm 2009 về mối liên quan giữa nồng độ apolipoprotein A-I, apolipoprotein B với mức độ tổn thương động mạch vành cũng ghi nhận tuổi trung bình 53 ± 8.5 tuổi [36]. Kết quả nghiên cứu của Phạm Vũ Thu Hà và Nguyễn Oanh Oanh trên trên 77 BN được chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính điều trị tại khoa Tim mạch, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 4 - 2011 đến 7 – 2012 cho thấy tuổi trung bình là 70,65 ± 8,82 tuổi, cao hơn so với kết quả của chúng tôi [5]. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của các tác giả nêu trên và của chúng tôi đều có nhận định chung là tuổi trung bình của bệnh nhân thường trên 60 tuổi điều này phù hợp với sinh lý bệnh của sự hình thành mảng vữa xơ theo thời gian.
Giới tính:
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân nam cao hơn bệnh nhân nữ (65,7% so với 34,3%). Trong một nghiên cứu gộp năm 2006 về mối liên quan giữa apolipoprotein B, apolipoprotein AI, tỷ lệ apolipoprotein B/AI và bệnh tim mạch trên 6000 bệnh nhân bệnh mạch vành, dựa trên kết quả của 23 nghiên cứu trước đó tác giả Thompson A và cộng sự cũng cho kết quả tương tự như nghiên cứu của chúng tôi với tỷ lệ bệnh nhân nam nhiều hơn bệnh nhân nữ [48]. Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của một số tác giả như Khadem-Ansari MH năm 2009 trên 106 bệnh nhân có bệnh động mạch vành với tỷ lệ bệnh nhân nam là 74,6%, nghiên cứu của Ashmaig IM có tỷ lệ phần trăm nam/nữ là 79/21 [36]. Một nghiên năm 2015 tại Trung Quốc của Hong LF và cộng sự về ảnh hưởng của tỷ lệ Apo B/Apo A1 trong việc dự đoán mức độ tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường có cơn đau ngực không ổn định, dựa trên thang điểm Gensini cho thấy ở các mức độ nặng theo thang điểm Gensini thấp, trung bình, cao thì tỷ lệ bệnh nhân nam đều cao
hơn bệnh nhân nữ (lần lượt là 65,7%, 71,6%, 74,4%) [38]. Điều đó có thể lý giải rằng bệnh nhân nam có nhiều yếu nguy cơ hơn nữ giới nhất là yếu tố hút thuốc lá, uống rượu bia, ít vận động…
Các yếu tố nguy cơ tim mạch:
Đa phần bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có các yếu tố nguy cơnhư tuổi trên 60, là nam giới, hút thuốc lá và tăng huyết áp. Một số ít bệnh nhân có yếu tố nguy cơ như mắc đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid máu.Theo Nguyễn Thị Hồng Huệ nghiên cứu trên 500 bệnh nhân từ 20 – 80 tuổi dự báo nguy cơ mắc bệnh động mạch vành trong 10 năm theo thang điểm Framingham cho thấy nam cao hơn nữ phân theo tuổi (nam 10,7 % ± 6,8%, nữ là 3,83% ± 4,4%), nhóm có THA, hút thuốc lá cao hơn nhóm không có THA, hút thuốc lá [9]. Nghiên cứu mô hình bệnh tật ở bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện Tim mạch Việt Nam trong thời gian 2003 - 2007 tác giả Nguyễn Lân Việt và cộng sự ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân nam nhập viện ngày càng có xu hướng tăng lên so với bệnh nhân nữ. Sự thay đổi này là do có sự thay đổi cơ cấu bệnh tật của các bệnh nhân nhập Viện Tim mạch, đó là sự gia tăng của nhóm các bệnh liên quan đến lối sống, hành vi, thói quen, các bệnh liên quan tới rối loạn chuyển hóa như THA, BTTMCB, nhóm bệnh động mạch... mà ở những nhóm này tỉ lệ giới nam lớn hơn nữ [15]. Kết quả nghiên cứu của Thượng Thanh Phương cho thấy tỷ lệ các yếu tố nguy cơ ở nhóm bệnh nhân thực sự có bệnh mạch vành (bằng chứng trên chụp mạch vành chọn lọc khi hẹp ≥ 50% ít nhất 1 vị trí trên ĐMV) là tuổi nguy cơ chiếm 90,2%, hút thuốc lá là 42,8%, tăng huyết áp là 83,5%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm không tổn thương động mạch vành [12]. Nghiên cứu của Nguyễn Khắc Linh năm 2016 cũng ghi nhận yếu tố nguy cơ thường gặp ở bệnh nhân bệnh động mạch vành là tăng huyết áp (37,7%) và hút thuốc lá (31,7%) [6].
Đặc điểm siêu âm tim trong thời gian nằm viện:
Lượng giá kích thước và chức năng các buồng tim là nền tảng của chẩn đoán hình ảnh tim mạch, trong đó siêu âm tim là phương pháp không xâm nhập được áp dụng phổ biến nhất, vì có khả năng cung cấp hình ảnh thực của tim đang hoạt động, đồng thời có tính sẵn sàng và cơ động cao. Trong nghiên cứu của chúng tôi trong thời gian nằm viện, tất cả các bệnh nhân đều được thực thiện siêu âm tim tại khoa Nội Tim mạch. Kết của nghiên cứu cho thấy đường kính nhĩ trái (LADs) của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu cao hơn bình thường, phân suất tống máu thấp hơn bình thường. Các chỉ số đường kính động mạch chủ, đường kính thất trái thì tâm thu (Dd) và tâm trương (Ds) thay đổi rất ít. Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với của Phạm Vũ Thu Hà năm 2012 trên đối tượng bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính cho thấy phân suất tống máu (EF%) là 50,48 ± 17,25 [5].
4.2. Đặc điểm tổn thương ĐMV ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ
Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% bệnh nhân được chỉ định chụp động mạch vành qua da với kết quả có 64 bệnh nhân phát hiện tổn thương động mạch vành, nhánh động mạch vành thường gặp nhất trong nghiên cứu là nhánh liên thất trước, tiếp đến là nhánh động mạch vành phải và động mạch vành mũ. Ít gặp tổn thương thân chung động mạch vành trái. Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Khắc Linh năm 2016 nhánh động mạch vành tổn thương thường gặp nhất là nhánh liên thất trước 42,9%, tiếp đến là nhánh động mạch vành phải (28,9%) và động mạch vành mũ (23,5%). Ít gặp tổn thương thân chung động mạch vành trái (4,8%) [6].
Đánh giá mức độ lan tỏa của tổn thương động mạch vành nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 16 bệnh nhân hẹp 1 nhánh động mạch vành chiếm 25%, 27 bệnh nhân tổn thương 2 nhánh động mạch vành chiếm 42,2%, 21 bệnh nhân tổn thương từ 3 nhánh trở lên chiếm 32,8%. Theo Nguyễn Khắc Linh hẹp trên
70% chiếm tỷ lệ nhiều nhất (46,7%). Tỷ lệ tổn thương 1 nhánh động mạch vành là 48,6%, tổn thương 2 nhánh là 26,7%, tổn thương 3 nhánh động mạch vành là 17,1% [6]. Nghiên cứu của Phạm Vũ Thu Hà cho thấy đa phần bệnh nhân tổn thương 1 nhánh động mạch vành 44/77 bệnh nhân [5]. Theo báo cáo của tác giả Nguyễn Minh Đứcsố bệnh nhân có kết quả chụp ĐMV hẹp 1 nhánh chiếm tỷ lệ 36,4%, hẹp 2 nhánh là 26,4% và tỷ lệ hẹp 3 nhánh là 17% [3].
4.3. Nồng độ Apolipoprotein B huyết tương ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ
Năm 2008, hiệp hội ĐTĐ và trường môn tim mạch Hoa Kỳ, lần đầu tiên đưa ra mức ApoB khuyến cáo: ApoB < 80mg%, LDL-C < 70mg% cho bệnh nhân nguy cơ rất cao và ApoB < 90mg%, LDL-C < 100mg% cho bệnh nhân tại mức nguy cơ cao [62]. Năm 2009, hiệp hội hóa sinh lâm sàng Mỹ không đồng ý về điểm cắt tương đương giữa LDL-C < 100mg% và Apo B < 90mg%, mà nên chọn điểm cắt tương ứng với LDL-C <100mg% là giá trị Apo B <80mg% [63]. Cuối năm 2009, trong khuyến cáo của hiệp hội tim mạch Canada về điều trị rối loạn lipid và lipoprotein đã chính thức đưa mức ApoB <80mg% thành mục tiêu tiên phát cho điều trị trên quần thể chung chứ không chỉ riêng cho bệnh nhân có nguy cơ của bệnh tim chuyển hóa [64]. Năm 2011, hội tim mạch Châu Âu đã khuyến cáo chọn điểm cắt Apo B là 80mg%, ApoA1 là 120mg% cho nam và 140mg% cho nữ [65]. Trong nghiên cứu của chúng tôi giá trị trung bình Apo B ở bệnh nhân là 80,9 ± 28mg/dL, trung vị là 75, nằm trong giới hạn khuyến cáo, tuy nhiên giá trị cao nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là 145, điều này là một vấn đề cần được lưu ý. Nghiên cứu sự thay đổi nồng độ Apo B, apo A1 và chỉ số Apo B/Apo A1 ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim tác giả Lê Thanh Hải ghi nhận nồng độ Apo B trung bình là 110,1 ± 21,80mg/dL. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của một số tác giả như Ashmaig IM và cộng sự năm 2011 nghiên cứu trên 220 bệnh nhân có bệnh động mạch vành,
kết quả chụp động mạch vành qua da ghi nhận có 140 bệnh nhân có ít nhất 1