Bệnh nhân ban đầu tr-ớc khi làm nghiệm pháp HĐPN đ-ợc thở máy IPPV với các thông số máy thở đ-ợc cài đặt theo h-ớng dẫn của ARDSnet [11] (theo chiến l-ợc thông khí bảo vệ phổi)
Kiểu thở: Thông khí áp lực d-ơng ngắt quãng (IPPV)
Thể tích khí l-u thông (Vt): 6 - 8ml/kg cân nặng PBW(*) để P plateau ≤ 30 cm H2O
Tần số (f): 25 - 35 chu kỳ/phút
áp lực d-ơng cuối thì thở ra (PEEP): (**)
Nồng độ khí oxy thở vào (FiO2): (**)
(*) PBW (Predicted Body Weight – trọng l-ợng cơ thể lý t-ởng) đ-ợc -ớc l-ợng theo công thức dựa vào giới tính và chiều cao của bệnh nhân.
Nam: 50 + 0,91.[chiều cao - 152,4] Nữ: 45,5 + 0,91.[chiều cao - 152,4]
(**) Mức PEEP và FiO2 cài đặt theo h-ớng dẫn của ARDSnet.
Bắt đầu sử dụng PEEP nhỏ nhất 5 cm H2O sau đó điều chỉnh PEEP và FiO2 theo bảng sau với mục tiêu duy trì PaO2 dao động từ 55 – 80 mmHg hoặc SpO2 dao động từ 88 – 95 %. F i O 2 4 0 % 4 0 % 5 0 % 5 0 % 6 0 % 7 0 % 7 0 % 7 0 % 8 0 % 9 0 % 9 0 % P E E 5 8 8 1 0 1 0 1 0 1 2 1 4 1 4 1 4 1 6
P
Chúng tôi cài đặt cho BN FiO2 70% và PEEP 12 là thông số cài đặt ban đầu mà BN vẫn không cải thiện về chỉ số oxy hóa PaO2/FiO2 thì tiến hành biện pháp huy động phế nang.
Các xét nghiệm làm th-ờng quy hàng ngày : - Chụp X quang phổi thẳng.
- Công thức máu. - Khí máu.
- Các xét nghiệm sinh hóa, chức năng gan, thận.
Theo dõi tiến triển của bệnh và đánh giá mức độ nặng theo bảng điểm ISS, bảng điểm APACHE II, bảng điểm SOFA
2.2.3.1 Tiến hành biện pháp huy động phế nang:
- Các bệnh nhân đ-ợc dùng an thần, giảm đau (Midazolam, Fentanyl) theo phác đồ tại khoa Hồi sức.
- Hút NKQ tránh ứ tắc đờm rãi tr-ớc khi làm thủ thuật.
- Làm khí máu động mạch, ghi lại các thông số huyết động và cơ học phổi tr-ớc khi tiến hành huy động phế nang..
* Tiến hành huy động phế nang ● Tần số thở vào về zero ● Đặt mức PEEP là 35 cmH2O
áp lực tối đa thở vào cài đặt là 65 cm H2O
Thời gian thực hiện biện pháp: duy trì mức PEEP trong vòng 60 giây. ■ Trong quá trình huy động phế nang, theo dõi liên tục nhịp tim, SpO2 trên máy theo dõi.
■ Sau 60 giây, chuyển mức PEEP và áp lực tối đa thở vào đ-ợc đặt nh- ban đầu, các thông số khác cài đặt nh- tr-ớc:
Vt = 6-8 ml/kg, P plateau < 30 cm H2O, tần số 25-35 lần/ phút. FiO2 = 70%, P EEP 12.
* Tiến hành huy động phế nang những lần sau:
Bệnh nhân đ-ợc theo dõi về tình trạng hô hấp trong 12 giờ sau khi huy động phế nang. Nếu sau 12 giờ kết quả khí máu có PaO2/FiO2 < 200 mmHg chúng tôi tiếp tục làm biện pháp huy động phế nang lần 2 và các lần tiếp sau.
Nếu sau lần thứ nhất mà huy động phế nang không đáp ứng, bệnh nhân đ-ợc tiến hành huy động lần 2 sau 12 giờ.
* Các tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả của biện pháp huy động phế nang: các
mức đáp ứng theo tác giả Ana Villagra [9]
Đáp ứng tốt: chỉ số PaO2/FiO2 tăng > 30 % so với ban đầu Có đáp ứng: chỉ số PaO2/FiO2 tăng từ 20-30 %
Không đáp ứng: chỉ số PaO2/FiO2 tăng < 20 % sau HĐPN * Ngừng làm biện pháp huy động phế nang:
Nếu sau 2 lần liên tiếp HĐPN mà kết quả khí máu không đáp ứng (PaO2/FiO2 tăng < 20%) thì không tiếp tục làm HĐPN các lần sau nữa Nếu có các biến chứng bất th-ờng về hô hấp và huyết động
2.2.3.2 Tiến hành theo dõi và thu thập số liệu
■ Theo dõi trong quá trình HĐPN
Trong quá trình 60 giây thực hiện biện pháp huy động phế nang, bệnh nhân đ-ợc theo dõi SpO2, nhịp tim liên tục trên máy theo dõi, các thời điểm T 5 giây, 10 giây, 20 giây, 30 giây, 40 giây, 50 giây, 60 giây.
■ Theo dõi sau quá trình HĐPN
Thử khí máu theo dõi và ghi lại các thông số và đánh giá chức năng trao đổi khí, cơ học phổi vào các thời điểm:
Thời điểm T0: tr-ớc khi tiến hành huy động phế nang chúng tôi làm xét nghiệm khí máu và thu thập các kết quả về khí máu, thông số cơ học phổi và các chỉ số về huyết động tại thời điểm này.(Lần đầu tiên và sau 12 giờ của những lần huy động tr-ớc)
Thời điểm T1: sau huy động phế nang 15 phút Thời điểm T2: sau huy động phế nang 30 phút Thời điểm T3: sau huy động phế nang 1 giờ Thời điểm T4: sau huy động phế nang 2 giờ Thời điểm T5: sau huy động phế nang 3 giờ Thời điểm T6 : sau huy động phế nang 6 giờ
* Các thông số về khí máu bao gồm
Thông số Giá trị bình th-ờng
o PH 7,35 – 7,45
o PaCO2 35 – 45 mmHg
o HCO3- 22 – 26 mmEq
o BE ± 2
o PaO2 80 – 100 mmHg (thở với khí trời)
o Tỷ lệ PaO2 /FiO2 > 300
* Các thông số cơ học phổi
Tại các thời điểm T0, chúng tôi thu thập các thông số:
o áp lực đỉnh (Ppeak)
o áp lực trung bình (Pmean)
o áp lực d-ơng cuối thì thở ra (PEEP)
o Compliance phổi (Compliance)
o Thể tích khí l-u thông thở ra (Vte)
* Các thông số huyết động
Tại các thời điểm nghiên cứu chúng tôi thu thập các thông số về huyết động:
Nhịp tim
Huyết áp động mạch trung bình (HATB) Huyết áp tĩnh mạch trung tâm (PVC)
* Chụp X quang để phát hiện tràn khí màng phổi, tràn khí d-ới da, tràn khí trung thất đ-ợc làm tr-ớc và sau khi tiến hành và huy động phế nang
2.2.3.3 Cách xử trí kịp thời các biến chứng về hô hấp và huyết động của biện pháp huy động phế nang.
Ngừng ngay huy động phế nang khi có các biểu hiện biến chứng bất th-ờng về hô hấp và huyết động:
+ Tràn khí màng phổi
+ Nhịp chậm (nhịp < 40 lần/phút, hoặc nhịp giảm hơn 20% so với nhịp tr-ớc khi làm thủ thuật).
+ Xuất hiện loạn nhịp tim đe doạ tính mạng bệnh nhân. + Tụt HA (<20% HA nền)
+ SpO2 < 85 %.
* Chẩn đoán một số biến chứng:
a/ Tràn khí màng phổi đ-ợc chẩn đoán khi có các biểu hiện sau: Bệnh nhân thở chống máy.
Giảm rì rào phế nang, gõ vang bên tràn khí. Có hình ảnh tràn khí trên phim X quang phổi.
Xử trí khi có tràn khí màng phổi: dẫn l-u màng phổi tối thiểu và hút liên tục với áp lực – 20 cm H20, đảm bảo nguyên tắc kín, một chiều và vô khuẩn.
b/ Suy tim- Rối loạn nhịp tim Bệnh nhân thở chống máy.
Xuất hiện nhịp chậm hoặc loạn nhip, hoặc nhịp nhanh.
Tụt huyết áp nhiều, giảm bão hòa oxy máu động mạch, nghe phổi có nhiều ran ẩm 2 bên, dâng nhanh
Có tiêu chuẩn gợi ý có tràn khí màng phổi phối hợp.
Xử trí điều trị suy tim cấp bằng thuốc trợ tim, lợi tiểu, an thần, tìm và giải quyết các nguyên nhân phối hợp gây suy tim nh- tràn khí, tràn dịch màng phổi, rối loạn nhịp tim.
2.2.3.4 Đánh giá các thông số nghiên cứu
Đánh giá sự thay đổi các thông số về khí máu qua các thời điểm nghiên cứu
Đánh giá sự thay đổi các thông số cơ học phổi qua các thời điểm nghiên cứu
Đánh giá sự thay đổi các chỉ số huyết động bao gồm SpO2, nhịp tim trong quá trình huy động phế nang và nhịp tim, HATB, CVP sau khi thực hiện HĐPN qua các thời điểm.
Ghi nhận biến chứng hoặc một số tác dụng phụ của biện pháp huy động phế nang.