chuẩn của Larson và Bostman 1980
Bảng 2.1. Bảng đánh giá kết quả nắn chỉnh theo Larson và Bostman
Mức độ Tiêu chuẩn
Rất tốt Trục xương thẳng giống như bên lành Tốt Nếu mở góc ra ngoài hay ra trước < 5˚ Nếu mở góc ra sau hay vào trong <10˚ Trung bình Nếu vượt quá ngưỡng trên
Kém Giống tiêu chuẩn trung bình và kèm theo di lệch xoay, bàn chân xoay ngoài
2.3.2.2. Kết quả xa
Dựa vào khám lâm sàng và phim X quang chụp khi bệnh nhân khám lại định kỳ. Gồm có các chỉ tiêu sau
* Thời gian liền xương: Kết quả liền xương dựa vào phim X quang theo tiêu chuẩn của JL Haas và JY De La Cafinière
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn đánh giá liền xƣơng của JL Haas và JY De la Caffinière
Kết quả Kết quả liền xƣơng
Rất tốt Liền xương thẳng trục, đúng thời hạn Tốt
- Trục xương mở góc vào trong dưới 5º; mở góc ra ngoài, ra sau, ra trước dươi 10º
- Ngắn chi dưới 10mm - Xương liền đúng thời hạn
Trung bình
- Trục xương mở góc vào trong trên 5º; mở góc ra ngoài, ra sau, ra trước trên 10º
- Ngắn chi trên 10mm - Xương liền chậm
Kém
- Trục xương mở góc vào trong trên 5º; mở góc ra ngoài, ra sau, ra trước trên 10º
- Ngắn chi trên 10mm và di chuyển xoay trên 10º - Xương không liền
* Kết quả phục hồi chức năng (PHCN): Dựa vào tiêu chuẩn của Terschiphort và tiêu chuẩn của Olerud và Molander
Bảng 2.3. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả PHCN của Terschiphort Chỉ tiêu Mức độ Đau tại các khớp cổ chân,gối Cử động khớp gối Cử động khớp cổ chân Teo cơ vùng đùi Rất tốt Không đau Bình thường Bình thường Không
Tốt Đau khi gắng sức Gấp 90-120˚ Duỗi 0º-10˚ Gấp mu chân 0˚ Không đáng kể
Trung bình Đau liên tục Chịu được
Duỗi >10˚
Gấp <90˚ Chân thuổng Teo cơ nhiều
Kém Đau không
chịu được Cứng khớp Cứng khớp Teo cơ nhiều
Bảng 2.4. Kết quả PHCN theo tiêu chuẩn của Olerud và Molander
Đánh giá kết quả Điểm
Đau
Không đau
Đi bộ trên bề mặt không đồng đều Thậm chí đi bộ trên bề mặt Đi bộ trong nhà Liên tục và nghiêm trọng 25 20 10 5 0 Cứng khớp Không Cứng khớp 10 0 Sƣng Không Buổi tối Liên tục 10 5 0 Leo cầu thang Bình thường Yếu Không leo được
10 5 0
Đánh giá kết quả Điểm Chạy Có thể Không 5 0 Nhảy Có thể Không 5 0 Ngồi xổm Có thể Không 5 0 Hỗ trợ Không Băng chun Có nạng đỡ 10 5 0 Làm việc, sinh hoạt
Như trước chấn thương Giảm
Thay đổi công việc Suy giảm nghiêm trọng
20 15 10 0
Tổng 100
Đánh giá kết quả: Rất tốt > 92 điểm; Tốt 87-92 điểm; Trung bình 65- 86 điểm; Kém < 65 điểm
* Kết quả chung
Đánh giá kết quả chung bao gồm: sẹo mổ, liền xương ổ gãy, phục hồi chức năng, biến chứng, di chứng dựa vào tiêu chuẩn đánh giá kết quả liền xương của JL Haas và JY De La Cafinière, tiêu chuẩn PHCN của Ter.Schiphorst.
- Rất tốt:
+ Xương liền thẳng trục, hết di lệch.
+ Sẹo mổ liền tốt, không viêm dò, không dính xương. + Không đau tại ổ gãy.
+ Vận động khớp gối bình thường (Gấp 135 độ, duỗi 10 độ).
+ Không teo cơ. + Không ngắn chi.
- Tốt:
+ Liền xương mở góc ra ngoài hay ra trước < 5 độ. mở góc ra sau vào trong < 10 độ.
+ Sẹo mổ liền tốt. + Đau khi gắng sức.
+ Vận động khớp gối: Gấp 90-120 độ, duỗi <10 độ + Vận động khớp cổ chân gấp mu 0 độ.
+ Teo cơ không đáng kể. + Ngắn chi < 1 cm.
- Trung bình:
+ Kết quả liền xương quá ngưỡng hoặc chậm liền xương. + Nhiễm khuẩn vết mổ nông.
+ Đau liên tục (chịu đựng được).
+ Vận động khớp gối: Gấp < 90 độ, duỗi > 10 độ. + Bàn chân thuổng
+ Teo cơ nặng. + Ngắn chi < 2 cm.
- Kém:
+ Kết quả liền xương giống trung bình kèm di lệch xoay ngoài nhiều hoặc không liền xương.
+ Sẹo mổ xấu, viêm dò kéo dài. + Đau liên tục không chịu được. + Vận động khớp gối: Cứng khớp. + Vận động khớp cổ chân: Cứng khớp. + Teo cơ nặng.
+ Ngắn chi < 2 cm.
2.3.4.4. Biến chứng
- Viêm xương: Khám bệnh nhân có sốt hoặc không, có dấu hiệu nhiễm trùng, tại vết mổ sưng nề chảy dịch đục hoặc mủ, có thể thấy lộ xương viêm dụng cụ kết hợp xương; X quang thấy hình ảnh viêm xương, ổ gãy xương cũ.
- Chậm liền xương: Quá trình liền xương không đúng với diễn biến thông thường, thường là 3 tháng kể từ khi gãy xương phim chụp không thấy can xương giữa hai đầu xương gãy.
- Khớp giả: ổ gãy không liền sau gấp đôi thời gian liền xương bình thường, khoảng 6 tháng sau gãy xương còn khe sáng giữa hai đầu gãy trên phim X quang.
- Gãy nẹp
2.4. Quy trình nghiên cứu
2.4.1. Phương pháp thu thập số liệu
2.4.1.1. Nhóm hồi cứu
Lập danh sách bệnh nhân được phẫu thuật theo mặt bệnh nghiên cứu phù hợp với các tiêu chuẩn chọn lựa và loại trừ.
Nghiên cứu hồ sơ bệnh án, film X.quang trước và sau mổ để xác định các yếu tố cần thống kê, đánh giá.
Mời bệnh nhân đến khám kiểm tra trực tiếp để đánh giá (phục hồi chức năng chi thể, sự liền xương) .
Tổng hợp số liệu nghiên cứu của từng bệnh nhân và lập phiếu theo dõi, đánh giá kết quả gần, kết quả xa theo các tiêu chuẩn đánh giá kết quả đã xác định.
2.4.1.2. Nhóm tiến cứu
Lập hồ sơ bệnh án để phân loại tổn thương, khai thác tiền sử, bệnh sử cần thiết phục vụ cho nghiên cứu.
Thăm khám bệnh nhân trên lâm sàng về toàn thân, tại chỗ, phát hiện các tổn thương phối hợp hoặc các bệnh nội khoa mạn tính kèm theo.Trên cận lâm sàng (X quang) để phân loại tổn thương.
Tham gia phẫu thuật và đánh giá kết quả gần như : Kết quả nắn chỉnh di lệch, kết quả kết xương sau mổ, liền sẹo kỳ đầu.
Theo dõi bệnh nhân sau mổ: Dựa trên các yếu tố diễn biến liền sẹo vết mổ, chức năng chi thể, hướng dẫn bệnh nhân tập PHCN.
Kiểm tra bệnh nhân sau 1, 3, 6, 9 tháng.
Tổng hợp dữ liệu nghiên cứu của từng bệnh nhân, lập phiếu theo dõi.
2.4.2. Các bước phẫu thuật MIPO
2.4.2.1. Chuẩn bị bệnh nhân
Bệnh nhân nằm ngửa
Vô cảm bằng tê tủy sống hoặc mê nội khí quản Garo đùi
Hình 2.1: Tƣ thế bệnh nhân
(Nguồn: Bệnh nhân Nguyễn Thị T. số hồ sơ 30717)
2.4.2.2. Các bước phẫu thuật
Gãy xương mác có chỉ định mổ sẽ tiến hành làm nẹp vít xương mác trước Rạch đường nhỏ khoảng 3 cm ngay mắt cá trong, tạo đường hầm dưới da
và trên màng xương
Luồn nẹp, cố định nẹp với xương chày bằng 1 vít ở đầu xa, kiểm tra dưới C-arm đảm bảo vít nằm trên mặt khớp trần chày
Hình 2.2. Luồn nẹp dƣới da
(Nguồn: Bệnh nhân Đặng Minh Đ. số hồ sơ 16048)
A. Khoan bắt vít đầu xa B. Hình ảnh tương ứng trên C.arm
Hình 2.3. Khoan bắt vít ở đầu xa
(Nguồn: Bệnh nhân Đặng Minh Đ. số hồ sơ 16048)
Nắn chỉnh trục xương và các mảnh gãy lớn bằng tay theo mặt phẳng trong ngoài
Kiểm tra dưới C- arm xương chày mặt phẳng trong- ngoài và mặt phẳng trước – sau đến khi thẳng trục và chấp nhận được
Vị trí luồn nẹp qua đường rạch da
Rạch da khoảng 2 cm ngay trên nẹp đầu trung tâm của xương chày bắt 1 vít
Hình 2.4. Khoan bắt vít ở đầu trung tâm (Nguồn: Bệnh nhân Đặng Minh Đ. số hồ sơ 16048)
Kiểm tra lại ổ gãy trên C- arm bắt 2 hoặc 3 vít đầu gần, sau đó bắt 2 vít đầu xa. Kiểm tra lại ổ gãy trên C- arm
A: Bình diện thẳng B: Bình diện nghiêng
Hình 2.5. Kiểm tra ổ gãy trên C-arm (Nguồn: Bệnh nhân Đỗ Thị T. số hồ sơ 37234)
Vị trí rạch da và khoan
Khâu da bằng chỉ Ethylon 4/0
Hình 2.6. Đóng vết mổ
(Nguồn: Bệnh nhân Đặng Minh Đ. số hồ sơ 16048)
2.4.3. Tập phục hồi chức năng sau mổ [31], [42]
Giai đoạn 1: Tập vận động chủ động tại giường thời gian từ 3 - 4 tuần đầu sau phẫu thuật. Tập gấp duỗi cổ chân, xoay trong xoay ngoài bàn chân.
Giai đoạn 2: Thời gian tập ngắn, đứng tì chống trên hai nạng, tập dậm chân tại chỗ bắt đầu sau một tháng kể từ khi mổ kết hợp xương vì bốn tuần lễ đầu tiên sau phẫu thuật vùng kết hợp xương cần được bất động vững vàng ổ gãy xương để tạo điều kiện phục hồi lại lưu thông máu vùng ổ gãy bị chấn thương phá huỷ. Ban đầu chỉ tì nén nhẹ bằng một phần của trọng lượng cơ thể, không cần gây đau đớn vùng gãy xương. Sau đó mới tăng sức tì nén dần lên.
Quy tắc: Mức độ tì nén không gây đau đớn ở ổ gãy xương. Khi tì nén bằng toàn bộ trọng lượng cơ thể không gây đau đớn mới chuyển sang giai đoạn 3, rồi giai đoạn 4.
Giai đoạn 3: Tập đi có tì chống trên hai nạng rồi tì chống một nạng, thông thường từ 2 tháng sau mổ.
Giai đoạn 4: Tập đi tự do
2.5. Xử lý số liệu
Phân tích số liệu bằng phần mềm thống kê y học SPSS 16.0.
Tính tỷ lệ % cho các biến định tính. Tính giá trị trung bình (TB), độ lệch chuẩn (SD), giá trị tối đa (Max), tối thiểu (Min), khoảng tin cậy 95% cho các biến định lượng.
Sử dụng kiểm định χ2
để so sánh các tỷ lệ. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p ≤ 0,05.
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Bệnh nhân tự nguyện tham gia vào nghiên cứu và có quyền rút khỏi nghiên cứu bất cứ lúc nào.
Giữ bí mật thông tin, tôn trọng, thông cảm, chia sẻ với bệnh nhân và gia đình người bệnh.
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung
3.1.1. Tuổi
Bảng 3.1. Phân bố bệnh theo nhóm tuổi Nhóm tuổi Tỷ lệ Số BN Tỷ lệ (%) 16-30 8 25 31-49 19 59,4 50-59 2 6,2 ≥ 60 3 9,4 Tổng số 32 100 Nhận xét:
Nhóm tuổi 31-49 chiếm tỷ lệ cao nhất là 59,4%, đây là độ tuổi lao động chính. Tuổi trung bình là 40,53 ± 1,32. Tuổi lớn nhất là 66. Tuổi nhỏ nhất là 16
3.1.2. Giới
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới
3.1.3. Nơi cư trú Bảng 3.2. Đặc điểm nơi cƣ trú Nơi cƣ trú Số BN Tỷ lệ (%) Thành phố 11 34,4 Thị xã 1 3,1 Nông thôn 20 62,5 Tổng số 32 100
Nhận xét: Số bệnh nhân nông thôn chiếm tỷ lệ 62,5%, số bệnh nhân ở thành
phố chiếm 34,4%
3.1.4. Nguyên nhân tai nạn
Biểu đồ 3.2. Các nguyên nhân gây ra tai nạn Nhận xét:
Tai nạn giao thông là nguyên nhân chủ yếu gây ra các thương tổn chiếm tỷ lệ 78,1%. Tai nạn lao động chiếm 9,4%, còn tai nạn khác chiếm 12,5%
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
3.2.1. Đặc điểm gãy xương
Biểu đồ 3.3. Phân loại bệnh nhân theo tính chất ổ gãy Nhận xét: Gãy kín chiếm tỷ lệ 75%, gãy hở độ I là 25%
Bảng 3.3. Đặc điểm chân gãy
Đặc điểm gãy Chân phải % Chân trái % p
Gãy xương chày 1 25 3 75
0,581
Gãy hai xương 11 39,3 17 60,7
Tổng 12 37,5 20 62,5
Nhận xét: Gãy chân trái chiếm đa số 20/32 ca (62,5%), gãy xương chày đơn
thuần có 4/32 trường hợp chiếm 12,5%. Chân bị gãy là chân phải và chân trái khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05
3.2.2. Phân độ gãy xương
Bảng 3.4. Phân độ gãy xƣơng theo AO
Mức độ Số BN Tỷ lệ (%)
Độ A1 11 34,4
Độ A2 15 46,9
Độ A3 6 18,7
Tổng 32 100
độ A1 chiếm 34,4%, độ A3 là 18,7%
3.2.3. Tình trạng phần mềm cẳng chân trước phẫu thuật
Bảng 3.5. Tình trạng phần mềm trƣớc phẫu thuật Tình trạng phần mềm Số BN Tỷ lệ (%) Bình thường 12 37,5 Nề nhẹ 17 53,1 Có nốt loạn dưỡng 3 9,4 Tổng 32 100 Nhận xét:
Trong 32 bệnh nhân thì có 3 trường hợp loạn dưỡng cẳng chân trước mổ (phỏng nước) chiếm tỷ lệ 9,4%, còn lại các trường hợp khác bình thường và nề nhẹ lần lượt là 37,5% và 53,1%
3.2.4. Những thương tổn phối hợp
Nhận xét: Trong nhóm 32 BN chúng tôi nghiên cứu, có 8 trường hợp có chấn
thương kèm theo chiếm 25%. Trong đó:
- Có 3 trường hợp chấn thương sọ não (chảy máu màng mềm) chiếm 9,4%, tất cả các trường hợp này đều được điều trị nội khoa phối hợp.
- 5 trường hợp chấn thương hàm mặt (15,6%), các BN này sau mổ chấn thương ổn định đều chuyển sang khoa Tạo hình hàm mặt điều trị tiếp.
3.2.5. Thời gian điều trị trước mổ
Bảng 3.6. Thời gian từ khi tiếp nhận đến khi đƣợc phẫu thuật
Thời gian Số BN Tỷ lệ (%) Dưới 7 ngày 26 81,3 7 – 14 ngày 5 15,6 Trên 14 ngày 1 3,1 Tổng 32 100 Nhận xét:
Có 26 bệnh nhân được phẫu thuật sớm trước 7 ngày kể từ khi bị tai nạn chiếm 81,3%. Một trường hợp phẫu thuật sau 14 ngày do phần mềm loạn dưỡng nhiều phải xuyên kim xương gót kéo liên tục, chườm lạnh.
3.3. Đánh giá kết quả điều trị
3.3.1. Thời gian nằm viện
Thời gian nằm viện trung bình là 6 ± 4,7 ngày. Thời gian nằm viện ngắn nhất là 4 ngày.
Thời gian nằm viện dài nhất là 23 ngày. Trường hợp này bệnh nhân gãy hở độ I loại A3 phần mềm nề nhiều, điều trị trước mổ kháng sinh, kéo liên tục.
3.3.2. Kết quả gần Bảng 3.7. Tình trạng vết mổ Tình trạng vết mổ Số BN Tỷ lệ (%) Không nhiễm trùng vết mổ 26 81,2 Nhiễm trùng 6 18,8 Tổng 32 100
Nhận xét: Trong 32 BN, số BN không nhiễm trùng vết mổ chiếm tỷ lệ cao
81,2%, có 6 BN nhiễm trùng sau mổ chiếm 18,8%.
Bảng 3.8. Kết quả nắn chỉnh ổ gãy theo tiêu chuẩn Larson và Bostman
Kết quả Số BN Tỷ lệ (%) Rất tốt 2 6,3 Tốt 25 78,1 Trung bình 5 15,6 Kém 0 0 Tổng 32 100
Nhận xét: Đa số các trường hợp được nắn chỉnh tốt và rất tốt với tỷ lệ 78,1%
và 6,3%. Nắn chỉnh ở mức trung bình chiếm 15,6%,
3.3.3. Kết quả xa
3.3.3.1. Kết quả liền xương
Các bệnh nhân sau mổ được khám lại theo lịch hẹn, ngắn nhất là 1 tháng, dài nhất là 12 tháng. Thời gian khám lại trung bình là 6 tháng.
Bảng 3.9. Kết quả liền xƣơng theo độ gãy xƣơng Mức độ
gãy xƣơng
Kết quả liền xƣơng
p Rất tốt Tốt Trung bình Kém BN % BN % BN % BN % A1 0 0 11 100 0 0 0 0 A2 4 26,7 11 73,3 0 0 0 0 A3 0 0 1 16,7 5 83,3 0 0 < 0,05 Tổng 4 12,5 23 71,9 5 15,6 0 0
Nhận xét: Liền xương kết quả rất tốt và tốt có 27 bệnh nhân chiếm 84,4%,
liền xương kết quả trung bình có 5 bệnh nhân chiếm 15,6%
Kết quả liền xương có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa gãy loại A3 và hai loại còn lại với p< 0,05
Bảng 3.10. Kết quả liền xƣơng theo lứa tuổi Nhóm tuổi Kết quả 16-30 31-49 50- 59 ≥60 Số BN % Rất tốt 1 3 0 0 4 12,5 Tốt 5 14 1 3 23 71,9 Trung bình 2 2 1 0 5 15,6 Kém 0 0 0 0 0 0 Tổng 8 19 2 3 32 100
Nhận xét: Nhóm tuổi 16- 49 có tỷ lệ liền xương rất tốt và tốt là 85,2%, tỷ lệ
liền xương trung bình là 14,8%. Nhóm tuổi ≥ 60 tỷ lệ liền xương tốt thấp hơn là 9,4%
3.3.3.2. Đánh giá kết quả phục hồi chức năng theo Terschiphorst
Chúng tôi căn cứ vào mức độ phục hồi vận động của các khớp lân cận ổ gãy xương là khớp cổ chân, khớp gối.
Bảng 3.11. Vận động khớp cổ chân Mức độ vận động Số BN Tỷ lệ (%) Bình thường 30 93,8 Gấp mu 0 độ 2 6,2 Chân thuổng 0 0 Cứng khớp 0 0 Tổng cộng 32 100
Nhận xét: Có 2 trường hợp khớp cổ chân hạn chế vận động chiếm 6,2%, cả 2