4. Liệt □
4.3. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân
4.3.1. Lý do vào viện
Lý do vào viện thường gặp theo nghiên cứu này là đau đầu chiếm 94,3% các trường hợp nhập viện ngoài ra còn các lý do khác như chóng mặt 1,9%; hôn mê 1,9%; động kinh chiếm 1,9%. Các nghiên cứu của Dương Chạm Uyên
(2003), Nguyễn Công Hoan (2004), Hoàng Minh Đỗ (2009), Trần Chiến (2010), Hoàng Văn Mạnh (2013) tỷ lệ đau đầu do u não cũng tương tự số liệu của chúng tôi. Tuy nhiên đau đầu là triệu chứng chính của hội chứng tăng áp lực nội sọ và cũng là triệu chứng xuất hiện sớm và phổ biến nhất của bệnh nhân đến khám, vì vậy đây không phải là triệu chứng lâm sàng đặc hiệu để chẩn đoán u não, mặt khác đau đầu cũng là triệu chứng của nhiều bệnh khác, do đó đau đầu là triệu chứng có giá trị định hướng với những đặc điểm đau đầu về đêm, gần sáng [6], [9], [27], [31].
Tỷ lệ bệnh nhân đến viện khi đã bị liệt hoặc hôn mê trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nhiều so với các nghiên cứu trước do chỉ chọn bác sĩ mổ, một số bệnh nhân hôn mê nặng, không mổ đã loại trừ ra khỏi nghiên cứu.
4.3.2. Thời gian khởi bệnh
Thời gian khởi bệnh là thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đầu tiên mà bệnh nhân cảm nhận được cho đến khi bệnh nhân vào viện. Đây là yếu tố tiên lượng, thời gian biểu hiện bệnh càng lâu chứng tỏ bệnh tiến triển chậm hay gặp u thần kinh đệm độ ác tính thấp. Ngược lại glioblastoma thời gian tiến triển bệnh nhanh, do u tiến triển nhanh, rầm rộ, đôi khi như một tai biến mạch máu não nếu chảy máu trong u. Theo kết quả của chúng tôi số bệnh nhân đến viện sớm: thời gian ≤ 3 tháng chiếm tỷ lệ cao 83%, từ 3 - 6 tháng chiếm tỷ lệ 7,5%, từ 6 - 12 tháng chiếm tỷ lệ 1,9%, > 12 tháng chiếm tỷ lệ 7,5%. Điều này khác biệt với các u tế bào thần kinh đệm bậc thấp (diễn biến bệnh âm thầm, kéo dài vài năm). Đây cũng là một đặc trưng của u tế bào thần kinh đệm ác tính, do tốc độ phát triển của khối u nhanh, nhu mô não lành xung quanh không có đủ thời gian để thích nghi với khối choán chỗ, do vậy triệu chứng biểu hiện chính là tăng áp lực nội sọ (đau đầu, nôn, phù gai thị). Trong nghiên cứu này 51 bệnh nhân được chẩn đoán và phẫu thuật lần đầu u nguyên bào thần kinh đệm ác tính glioblastoma, 2 bệnh nhân được phẫu thuật lần 2 với kết quả giải phẫu bệnh lần đầu là anaplasic astrocytoma. Về cơ chế bệnh
sinh: phần lớn glioblastoma là nguyên phát (được chẩn đoán ngay từ lần đầu tiên), một số ít phát triển từ các u tế bào thần kinh đệm bậc thấp độ II hoặc độ III (như anaplasic astrocytoma, anaplasic oligodendroglioma....). Nghiên cứu này phù hợp với Kiều Đình Hùng, bệnh nhân đến viện sớm dưới 3 tháng là 81,4%; Hoàng Minh Đỗ dưới 3 tháng là 51%; Trần Chiến dưới 3 tháng là 62%; Hoàng Văn Mạnh dưới 3 tháng là 76%. Theo Muller và cộng sự: u thần kinh đệm ác tính cao, có thời gian phát triển nhanh 70% - 80% là dưới 3 tháng. Tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân đến khám bệnh sau 12 tháng kể từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên chiếm 1,9%, điều này cho thấy do vị trí u không nằm ở vị trí cản trở dịch não tủy [6], [9], [33].
4.3.3. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân khi nhập viện
Triệu chứng đau đầu: Theo kết quả của chúng tôi cho thấy đau đầu là một trong những triệu chứng phổ biến của glioblastoma, chiếm 94,3%. Đây cũng là triệu chứng của u não nói chung. Kết quả này phù hợp với kết quả của Nguyễn Công Hoan (2004). Tác giả cho biết có đến 92,5% bệnh nhân có triệu chứng đau đầu. Kiều Đình Hùng đau đầu gặp ở 100% bệnh nhân. Hoàng Văn Mạnh đau đầu gặp ở 92% bệnh nhân. Triệu chứng đau đầu gặp 96% trong nghiên cứu của Muller. Tính chất của đau đầu nhiều về ban đêm và gần sáng liên quan đến sự tăng tiết dịch não tủy. Khởi điểm đau từ vị trí khối u, dần dấn lan ra toàn bộ đầu, đau tăng lên khi thay đổi tư thế. Tuy nhiên với những khối u kích thước lớn ở gần vỏ não gây ra chèn ép kích thích màng não khi đó bệnh nhân có biểu hiện đau đầu khu trú và có động kinh. Mặc dù đau đầu không phải là triệu chứng lâm sàng đặc hiệu, nhưng là triệu chứng hay gặp nhất và xuất hiện sớm nhất, đau đầu tăng dần, điều trị không đỡ [15], [16], [27].
Hội chứng tăng áp lực nội sọ: Các triệu chứng của hội chứng tăng áp lực nội sọ bao gồm đau đầu, nôn, phù gai thị. Đây là dấu hiệu lâm sàng đặc hiệu của hiện tượng khối choán chỗ trong hộp sọ và tùy theo mức độ ác tính của khối u mà hội chứng này xuất hiện từ từ tăng dần hay rầm rộ khi u có độ ác
tính cao. Trong nghiên cứu của chúng tôi nôn gặp 13,2%, giảm thị lực gặp 1,9%. Kiều Đình Hùng 45% bệnh nhân u thần kinh đệm ác tính có hội chứng tăng áp lực nội sọ điển hình. Trần Chiến gặp 42% bệnh nhân. Theo Wiegrat hội chứng tăng áp lực nội sọ gặp nhiều ở nhóm u có độ ác tính cao như u tế bào hình sao độ III và IV chiếm 40% [6], [9], [16].
Triệu chứng liệt ½ người: Liệt nửa người có giá trị định khu vị trí tổn thương. Nguyễn Công Hoan (2004) mô tả 50,7% bệnh nhân u năo bán cầu liệt nửa người, Dương Chạm Uyên (2003) gặp 30% u thần kinh đệm liệt nửa người trước phẫu thuật. Đồng Văn Hệ mô tả dấu hiệu liệt nửa người, hoặc tê bì, giảm cảm giác nửa người gặp ở 14 - 42% khối u thần kinh đệm ác tính [15]. Triệu chứng này phụ thuộc vào vị trí của u như thùy đỉnh hay vùng bao trong sẽ gây ra triệu chứng sớm và để lại di chứng lâu dài kể cả sau khi đã được điều trị loại bỏ khối u. Ngoài ra với những u có kích thước lớn hoặc phù não lan rộng xung quanh u cũng gây triệu chứng liệt nửa người. Triệu chứng liệt do u cần phân biệt với triệu chứng trong tai biến mạch máu não là liệt từ từ tăng dần theo thời gian. Trong nghiên cứu của chúng tôi liệt nửa người gặp 11,3%.
Triệu chứng động kinh: Động kinh hay gặp ở khối u lành tính phát triển chậm. Các khối u ác tính rất hiếm gặp co giật. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 bệnh nhân vào viện với triệu chứng là động kinh. Cơn động kinh có thể là triệu chứng đầu tiên của u, do khối u kích thích màng não tạo ra những ổ động kinh ở nông vùng vỏ não, trên lâm sàng có thể gặp các cơn động kinh toàn thể hay cục bộ, nhiều bệnh nhân nhập viện vì lý do duy nhất là động kinh. Theo Trần Mạnh Chí các cơn động kinh liên quan chặt chẽ đến vị trí khối u: U vùng trán, u vùng đỉnh và thái dương cơn động kinh xuất hiện ở 81% các trường hợp, ở vùng thái dương động kinh gặp ở 41% các trường hợp, ở thùy trán 33,8% và thùy đỉnh là 29,5%, cơn động kinh cục bộ hay gặp trong các trường hợp u ở vùng trung tâm. Hoàng Minh Đỗ nhận thấy động kinh gặp
25,5%, Trần Chiến gặp 25,3%. Parker Meyo nhận thấy động kinh toàn thể gặp ở 21,6% bệnh nhân u não [6], [9].
Rối loạn ngôn ngữ: Là triệu chứng của u vùng thái dương gây chèn ép, vùng Wernicke hay vùng Broca ở bán cầu ưu thế. Trên lâm sàng cân chẩn đoán phân biệt với những bệnh nhân rối loạn ngôn ngữ do tai biến là triệu chứng xuất hiện đột ngột, còn rối loạn ngôn ngữ do u thường từ từ và nặng dần do chèn ép. Do triệu chứng xuất hiện từ từ tăng dần nên đa số bệnh nhân bỏ qua triệu chứng này, chỉ đến viện khám khi triệu chứng đã rõ hoặc kết hợp với các triệu chứng khác. Trong nghiên cứu của chúng tôi rối loạn ngôn ngữ gặp 24,5%. Phù hợp với nghiên cứu của Hoàng Minh Đỗ (8,3%); Nguyễn Công Hoan (7,5%); Trần Chiến (10%); Hoàng Văn Mạnh (16%) [6], [9], [27]. Các triệu chứng khác: Theo nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân đến viện ngoài những triệu chứng trên còn có kết hợp với những triệu chứng khác như: giảm trí nhớ, rối loạn đại tiểu tiện, rối loạn tâm thần.
4.3.4. Điểm Glasgow của bệnh nhân khi vào viện
Trong nghiên cứu này đa số bệnh nhân nhập viện còn tỉnh Glasgow 14 - 15 điểm (92,5%). Theo Trần Chiến nhóm này chiếm 90,7%. Hoàng Văn Mạnh nhóm này chiếm 80%. Tỷ lệ bệnh nhân nhóm 11 - 13 điểm chiếm 5,7%. Có 1 bệnh nhân hôn mê sâu Glasgow ≤ 8 điểm(1,9%). Với tỷ lệ cao bệnh nhân vào nhập viện khi chưa hôn mê, do đó phẫu thuật loại bỏ khối u và điều trị sau mổ có thuận lợi, không kéo dài thời gian điều trị [6], [27].
4.3.5 Điểm Karnofsky của bệnh nhân khi vào viện
Thể trạng bệnh nhân trước mổ được đánh giá bằng chỉ số chức năng sống Karnofsky. Theo nghiên cứu này bệnh nhân trong nhóm 1 chiếm tỷ lệ cao nhất (84,9%), nhóm 2 (11,3%). Như vậy phần đông bệnh nhân vẫn có thể tự lo sinh hoạt cá nhân được. Nhóm 3 và nhóm 4 chiếm tỷ lệ thấp (1,9%). Điểm Karnofsky và Glasgow trước mổ là hai yếu tố lâm sàng quan trọng giúp cho phẫu thuật viên tiên lượng và lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp.
4.4. Chẩn đoán hình ảnh
Theo nghiên cứu của chúng tôi số bệnh nhân được chụp phim cộng hưởng từ sọ não chiếm 100%, trong đó có 4 bệnh nhân được chụp cắt lớp sọ não. Điều này cho thấy ngày nay chụp cộng hưởng từ sọ não đã dần trở thành thường quy đối với các trường hợp nghi ngờ u não và cũng là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán u não.
Hình ảnh u trên phim chụp cắt lớp vi tính
Trên phim chụp không tiêm thuốc cản quang: U đồng hoặc giảm tỷ trọng, cùng với giảm tỷ trọng ở trung tâm do hoại tử trong u. U gây đè đẩy tổ chức xung quanh và phù rộng xung quanh. Trong u có thể có hình ảnh chảy máu, vôi hóa hiếm gặp, nếu có là u tiến triển từ sao bào giảm biệt hóa.
Trên phim chụp có tiêm thuốc cản quang: U bắt thuốc mạnh trong các trường hợp. Những u không đồng nhất, viền quanh u thường bắt thuốc mạnh hơn [13], [21].
Hình ảnh u trên phim chụp cộng hƣởng từ sọ não
U nguyên bào thần kinh đệm là loại u não có độ ác tính cao nhất, việc chẩn đoán dựa trên phim cộng hưởng từ thường có độ chính xác cao. Tổn thương thường lan rộng xâm lấn các tổ chức xung quanh, đồng hoặc giảm tín hiệu so với chất trắng trên phim T1W, tăng tín hiệu không đồng nhất, tín hiệu viền quanh u tăng mạnh trên phim T2W. Trong u có nhiều nang, có hình ảnh hoại tử trong u, có thể chảy máu trong u, phù não rộng quanh u, đè đẩy tổ chức xung quanh. Có thể thấy hình ảnh tăng sinh mạch khi tiêm thuốc đối quang từ. Đây là loại u có nhiều nang trong u tạo ra hình ảnh tăng tín hiệu không đều trên phim T2 Flair, phù não rộng quanh u [6], [15], [29], [32], [34].
4.4.1 Vị trí u
Chúng tôi gặp:Các khối u vùng thái dương chiếm tỷ lệ cao nhất (43,4%), u vùng trán chiếm 30,2%, u vùng đỉnh chiếm 20,8%, u não thất và trung tâm chiếm 3,8%, u vùng chẩm chiếm tỷ lệ thấp nhất 1,9%. Theo Hoàng Minh Đỗ
nghiên cứu ở những bệnh nhân u thần kinh đệm vùng bán cầu vị trí u hay gặp nhất là vùng thái dương (33,1%), tiếp đến là vùng trán (26,9%). Kiều Đình Hùng nghiên cứu nhóm u thần kinh đệm ác tính thấy vùng trán gặp (41,9%). Hoàng Văn Mạnh u vùng thái dương gặp 30,7% và vùng trán là 29,3%.
Với tỷ lệ lớn u nằm ở vùng trán và thái dương là điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật viên lựa chọn lấy toàn bộ thùy trán hay một phần thùy thái dương [6], [9], [17], [38].
4.4.2 Kích thước
Kích thước của khối u trong hộp sọ liên quan tới chèn ép tổ chức xung quanh, triệu chứng trên lâm sàng, đặc biệt liên quan đến lựa chọn phương pháp điều trị loại bỏ u, như các phương pháp loại bỏ u bằng dao Gamma hay Cyber - Knife chỉ có hiệu quả tốt đối với những u có kích thước nhỏ hơn 3cm, còn với những u có kích thước từ 3cm trở lên thì phẫu thuật loại bỏ u vẫn là lựa chọn hàng đầu. Trong nghiên cứu của chúng tôi khối u có kích thước lớn 40-60mm chiếm tỷ lệ cao nhất (56,6%), khối u có kích thước > 60mm chiếm tỷ lệ 22,6%, khối u có kích thước 20 - 40mm chiếm tỷ lệ thấp nhất 20,8%. Điều này chứng tỏ u có độ ác tính cao tiến triển rất nhanh, do đó khi người bệnh đến viện thường khối u đã có kích thước lớn, lúc này bệnh nhân hầu như không còn sự lựa chọn nào khác ngoài phẫu thuật để loại bỏ khối u. Điều này phù hợp với nghiên cứu của Kiều Đình Hùng khi tiến hành nghiên cứu ở các bệnh nhân u thần kinh đệm ác tính chủ yếu gặp ở bệnh nhân có u đường kính ≥ 6cm (93%), còn với u có đường kính dưới 5cm hiếm gặp (7%) [16], [27].
Tại các nước phát triển, tỷ lệ bệnh nhân có kích thước u khi nhập viện thường nhỏ hơn. Ali Mehdi Ayoub ở Pháp 72% các bệnh nhân bị u thần kinh đệm ác tính đều được chẩn đoán khi có đường kính u nhỏ hơn 5cm, Lin C.L 81% u nguyên bào thần kinh đệm ác tính và u sao bào giảm biệt hóa có đường kính u từ 2-5cm. Điều này cho thấy các nước phát triển người dân được cung
cấp đầy đủ các thông tin bệnh tật, ngoài ra hệ thống chăm sóc y tế cơ sở tốt hơn, do đó bệnh được phát hiện và chẩn đoán sớm hơn [6].
4.4.2.1. Tín hiệu của u trên T1W, T2W
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tín hiệu u trên T1W kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh nhân u não có tín hiệu hỗn hợp (vừa tăng vừa giảm tín hiệu) chiếm tỷ lệ cao nhất 39,6%. Trên phim T2W hình ảnh tín hiệu hỗn hợp chiếm 54,7%. Số liệu này hoàn toàn phù hợp do u não độ ác tính cao có hiện tượng hoại tử và chảy máu trong u. Kết quả này phù hợp với nhận xét của Berger và Osborn. Hình ảnh giảm tín hiệu chiếm 34%, hình ảnh giảm tín hiệu trung tâm (hoại tử trong u) chiếm 24,5% là do hiện tượng hoại tử, chảy máu cũ trong u. Hình ảnh những ổ hoại tử trong u là đặc điểm hình ảnh đánh giá mức độ ác tính của u, thấy tõ trên phim cộng hưởng từ, qua đây thể hiện giá trị của cộng hưởng từ để chẩn đoán hơn so với phim chụp cắt lớp vi tính [6], [21], [29], [32]. Tăng tín hiệu chiếm 43,4%. Hình ảnh giãn não thất chiếm tỷ lệ nhỏ 5,7%.
Mức độ bắt thuốc trên phim cộng hưởng từ liên quan chặt chẽ đến hiện tượng mạch máu đến nuôi dưỡng u, u càng ác tính thì càng tăng sinh mạch càng làm tổn thương hàng rào máu não nhiều gây thoát thuốc vào tổ chức u làm hiện tượng bắt thuốc quanh u mạnh, kết hợp với hiện tượng tập trung nhiều mạch máu của u cũng làm tăng mức độ ngấm thuốc của u. Đặc biệt trên phim cộng hưởng từ có hiện tượng tăng tín hiệu viền ở những u ác tính đang tiến triển [32], [29].
Hình 4.1: Hình ảnh u não trên phim chụp cộng hƣởng từ [9]
Hình ảnh giảm tín hiệu trên T1W, tăng tín hiệu trên T2W, phù não, đè đẩy đường giữa độ II.
4.4.2.2. Mức độ xâm lấn, đè đẩy tổ chức xung quanh
Hiện tượng u chèn ép tổ chức xung quanh là do chính kích thước khối u choán chỗ, do phù não quang u gây ra, kích thước u càng lớn, phù não càng nhiều chèn ép càng mạnh. Đặc điểm này hay gặp ở những u có độ ác tính cao. Hình ảnh chèn ép biểu hiện trên phim chụp cắt lớp vi tính và phim cộng hưởng từ: hình ảnh xẹp, giãn não thất, đè đẩy đường giữa, đè đẩy biến dạng cả thùy não. Trong nghiên cứu của chúng tôi hình ảnh u chèn ép não thất chiếm tỷ lệ cao 90,6%, phần lớn u chèn ép đường giữa: độ I chiếm 41,5%, độ II chiếm 37,7%, độ III chiếm 20,8%. U càng ác tính thì càng chèn ép và xâm lấn tổ chức xung quanh. Đây là đặc điểm hình ảnh thường thấy trên cả phim