Thấp Trung bình Cao n TL% n TL% n TL% Không 61 40,1 56 36,8 35 23,0 Có 49 60,5 25 30,9 7 8,6 p (test χ2 ) <0,05 <0,05 <0,05
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân THA đạt huyết áp mục tiêu có nguy cơ mắc bệnh
mạch vành trong 10 năm ở mức cao (8,6%) thấp hơn so với bệnh nhân THA không đạt HA mục tiêu ở mức cao (23,0%); sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.26. Phân tầng nguy cơ mắc bệnh động mạch vành trong 10 năm theo thang điểm Framingham với có bệnh thận
Bệnh thận Mức nguy cơ Mức nguy cơ Thấp Trung bình Cao n TL% n TL% n TL% Có 1 16,7 4 66,7 1 16,7 Không 109 48,0 77 33,9 41 18,1 p (test χ2 ) >0,05 >0,05 >0,05
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân THA có bệnh thận có nguy cơ mắc bệnh mạch vành trong 10 năm ở mức cao (16,7%), thấp hơn so với bệnh nhân THA không có bệnh thận ở mức cao (18,1%); tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
65
Bảng 3.27. Phân tầng nguy cơ mắc bệnh động mạch vành trong 10 năm theo thang điểm Framingham với ure máu
Ure (mmol/l) Mức nguy cơ Thấp Trung bình Cao % n TL% n TL% n TL% Bình thường 107 48,0 76 34,1 40 17,9 11,4 ± 7,3 Tăng 3 30,0 5 50,0 2 20,0 14,2 ± 7,2 p > 0,05* > 0,05* > 0,05* > 0,05** *(test χ2 ); ** (test t)
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân THA có chỉ số ure máu tăng có nguy cơ mắc bệnh
mạch vành trong 10 năm ở mức cao (20,0%) cao hơn so với bệnh nhân THA có chỉ số ure máu bình thường (17,9%); tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.28. Phân tầng nguy cơ mắc bệnh ĐMV trong 10 năm theo thang điểm Framingham với creatinin máu
Creatinin (µmol/l) Mức nguy cơ Thấp Trung bình Cao % n TL% n TL% n TL% Bình thường 87 46,3 68 36,2 33 17,6 11,4 ± 7,1 Tăng 23 51,1 13 28,9 9 20 11,7 ± 8,1 p (test χ2 ) > 0,05* > 0,05* > 0,05* > 0,05** *(test χ2 ); ** (test t)
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân THA có chỉ số creatinin máu tăng có nguy cơ mắc
bệnh mạch vành trong 10 năm ở mức cao (20%) cao hơn so với bệnh nhân THA có chỉ số creatinin máu bình thường (17,6%); tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
66
Chương 4. BÀN LUẬN
Qua nghiên cứu 233 bệnh nhân THA nguyên phát tại Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên chúng tôi nghi nhận như sau:
4.1. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ tim mạch và ước tính nguy cơ bệnh mạch vành trong 10 năm theo thang điểm Framingham
Tuổi:
Trong đối tượng nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân tăng huyết áp có tuổi thấp nhất là 45 tuổi, cao nhất là 79 tuổi. Nhóm tuổi từ 45 - 49 tuổi có 4 trường hợp chiếm tỷ lệ 1,7%; nhóm tuổi từ 50 - 54 tuổi có 10 trường hợp chiếm tỷ lệ 4,3%; nhóm tuổi từ 55 - 59 tuổi có 27 trường hợp chiếm tỷ lệ 11,6%; nhóm tuổi ≥ 60 tuổi chiếm cao nhất là 182 trường hợp chiếm tỷ lệ 82,4%.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tuổi trung bình ở những bệnh nhân tăng huyết áp là 65,5; trong đó nhóm tuổi từ 60 - 69 là nhóm tuổi gặp nhiều nhất chiếm 55,8%.
Trong nghiên cứu của tác giả Tô Thị Mai Hoa năm 2014 về đặc điểm và nguy cơ mắc bệnh động mạch vành ở bệnh nhân tăng huyết áp tại Bệnh viện đa khoa Tỉnh Bắc Ninh cũng cho kết quả tương tự, với tuổi trung bình là 67,1 tuổi và nhóm tuổi gặp nhiều nhất là trên 60 tuổi (86,0%) [6].
Hay nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Phương Thư năm 2010 về phân tầng nguy cơ mắc bênh mạch vành 10 năm ở bệnh nhân tăng huyết áp theo thang điểm Framingham cũng cho thấy độ tuổi trung bình ở những bệnh nhân tăng huyết áp là 63,9 tuổi; nhóm tuổi từ 55 trở lên chiếm 70,0% [24]. Độ tuổi trung bình ở bệnh nhân tăng huyết áp trong nghiên cứu này cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Thủy năm 2012 là 55,9 tuổi [23].
67
Tỷ lệ tăng huyết áp tăng dần theo nhóm tuổi kể cả nam và nữ, nhóm tuổi ≥ 60 có tỷ lệ mắc bệnh tăng huyết áp cao hơn hẳn so với nhóm tuổi khác (bảng 3.1). Tuổi càng cao thì tỷ lệ tăng huyết áp càng nhiều, do thành động mạch bị não hóa và xơ vữa làm giảm tính đàn hồi và trở nên cứng hơn vì thế làm cho HATT tăng cao hơn còn gọi là tăng huyết áp tâm thu đơn thuần.
Theo WHO, ở lứa tuổi 35 cứ 20 người có 1 người tăng huyết áp, ở tuổi 45 cứ 7 người có một người tăng huyết áp và 1/3 số người ở độ tuổi 65 bị tăng huyết áp. Trong nghiên cứu của chúng tôi, những bệnh nhân từ 80 tuổi trở lên không được chọn vào nghiên cứu, vì vậy tuổi trung bình ở những bệnh nhân tăng huyết áp trên thực tế có thể còn cao hơn. Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Tuấn năm 2014 về tỷ lệ tăng huyết áp ở người trưởng thành tại Thái Nguyên năm 2014 thì tỷ lệ tăng huyết áp ở nhóm tuổi từ 65 trở lên là 35,1% [28].
Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy tuổi trung bình ở những bệnh nhân nam là 66,09 ± 6,52, cao hơn so với ở nữ là 65,1 ± 7,17. So với nghiên cứu của Tô Thị Mai Hoa có phần khác biệt, trong nghiên cứu của tác giả nam giới có độ tuổi trung bình là 65,1 tuổi, thấp hơn ở nữ là 69,5 tuổi [6]. Sự khác biệt này có thể do sự khác nhau về các yếu tố nhân khẩu, nghề nghiệp và địa điểm nghiên cứu.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 233 bệnh nhân, trong đó tỉ lệ nữ/nam là 1,5/1. Tỷ lệ này cũng tương tự các tác khác như: Nghiên cứu của Nguyễn Hồng Huệ năm 2011 thì tỉ lệ nữ/nam là 1,9/1 [7], còn theo tác giả Tô Thị Mai Hoa tỉ lệ nữ/nam là 1,2/1 [6]. Điều này có thể giải thích ở nữ ngoài vấn đề sinh đẻ, tiền mãn kinh, mạn kinh ở nữ giới cũng có liên quan với huyết áp, lúc này nội tiết tố thay đổi cho nên dễ bị tăng huyết áp.
Chính vì đặc điểm về tuổi ở trên nên trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn các đối tượng nghiên cứu đều là hưu trí: Chiếm 94,8%; chỉ có 3,4%
68
là nông dân; 1,8% là cán bộ và nghề nghiệp khác. Điều này có thể là do bệnh viện Trung ương Thái Nguyên nằm ở trung tâm của thành phố, phần lớn các bệnh nhân điều trị tăng huyết áp tại đây chủ yếu cư trú trên địa bàn thành phố, nên khi biểu hiện bệnh họ vào điều trị tại bệnh viện nơi mà họ được quản lý hoặc được chuyển đến bệnh viện lớn nằm trên địa bàn thành phố vì vậy phần đông họ là cán bộ về hưu, chỉ rất ít là nông dân và nghề khác.
Phát hiện tăng huyết áp:
Tăng huyết áp được gọi là kẻ giết người thầm lặng bởi bệnh tiến triển âm thầm nhưng lại gây ra những hậu quả nghiêm trọng. Trong nghiên cứu của chúng tôi có đến 79% bệnh nhân không có biểu hiện triệu chứng, triệu chứng đau đầu và chóng mặt gặp ở 16,7% bệnh nhân, khó thở là triệu chứng không gặp ở những bệnh nhân tăng huyết áp trong nghiên cứu này.
Những nghiên cứu tại Việt Nam cũng cho thấy kết quả tương tự. Nghiên cứu tại bệnh viện quân đội 108 thì triệu chứng đau đầu gặp ở 50,3% bệnh nhân vào viện. Chính vì vậy mà ở nước ta có tới 52% bệnh nhân không biết mình bị tăng huyết áp, điều này vô cùng nguy hiểm bởi tăng huyết áp để lại rất nhiều biến chứng nặng nề [21]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian phát hiện bệnh THA trung bình là 4,95 năm. Có tới 60,9% bệnh nhân đã được phát hiện bệnh từ 1 - 5 năm tính đến thời điểm vào viện; 17,6% đã phát hiện được từ 6 - 10 năm.
BMI:
Mức BMI trung bình ở những bệnh nhân tăng huyết áp là 22,1. Trong số những bệnh nhân tăng huyết áp hầu hết có mức BMI bình thường (18,5 - < 25); chỉ có 11,2% bệnh nhân tăng huyết áp có thừa cân (25 - < 30) và không có bệnh nhân nào có BMI từ 30 trở lên. Điều này khác biệt so với những nghiên cứu trước đây.
69
Trong nghiên cứu của Tô Thị Mai Hoa năm 2014 cho thấy có đến 38,6% bệnh nhân THA có BMI ở mức từ 25 trở lên, tỷ lệ này cao hơn nghiên cứu của chúng tôi [6].
Hay nghiên cứu dự báo nguy cơ bệnh động mạch vành trong 10 năm tới theo thang điểm Framingham ở người đến khám bệnh tại Bệnh viện Quận 5 Thành phố Hồ Chí Minh của tác giả Nguyễn Văn Hùng năm 2011 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân THA có BMI trên 25 lên đến 31% [10].
Kết quả của tác giả Nguyễn Hồng Huệ năm 2011 về nghiên cứu ước tính nguy cơ bệnh động mạch vành trong 10 năm tới theo thang điểm Framingham qua 500 trường hợp cho thấy 26% bệnh nhân tăng huyết áp có thừa cân béo phì [9].
Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Thủy năm 2012 về dự báo nguy cơ mắc bệnh động mạch vành trong 10 năm theo thang điểm Framingham ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát cho thấy BMI trung bình ở những bệnh nhân tăng huyết áp là 28,3 [23].
Thừa cân, béo phì là yếu tố nguy cơ liên quan đến các bệnh lý về chuyển hóa khác cũng như tăng huyết áp. Hiện nay thừa cân, béo phì cũng đang gia tăng đáng kể ở nước ta và là vấn đề y tế quan trọng. Thừa cân, béo phì còn được cho là liên quan đến một loạt các yếu tố nguy cơ khác của bệnh động mạch vành như rối loạn lipid máu, tăng cholesterol và triglycerid, giảm HDL - C. Nghiên cứu Framingham cũng cho thấy sự tương quan thuận chiều giữa BMI và bệnh động mạch vành.
Giải thích cho sự khác biệt về BMI trong nghiên cứu của chúng tôi với những nghiên cứu trước còn chưa rõ ràng, tuy nhiên một giả thuyết có thể là do trong các nghiên cứu trên đối tượng nghiên cứu được chẩn đoán tăng huyết áp lần đầu, vì vậy nguy cơ tăng huyết áp cao gặp ở những người thừa cân, béo
70
phì. Còn trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian phát hiện tăng huyết áp là khoảng 5 năm, tức là trước đây hầu hết bệnh nhân đã biết và được điều trị cũng như tư vấn về tăng huyết áp, do vậy họ có thể kiểm soát cân nặng tốt hơn so với những đối tượng chưa biết mình bị bệnh.
Bệnh nhân béo trung tâm:
Béo phì hiện đang là một vấn đề được quan tâm trong y học hiện đại do tỷ lệ ngày càng tăng. Nó liên quan đến một số YTNC bệnh ĐMV và bệnh tim mạch như ĐTĐ, THA, rối loạn lipid máu. Ở bảng Phân loại đối tượng nghiên cứu theo chỉ số eo/hông thì chỉ số eo/hông ở nam (0,86 ± 0,07) và nữ (0,86 ± 0,02) là như nhau; tỷ lệ nữ giới có béo phì trung tâm là 85,1%; trong khi đó ở nam giới chỉ là 1,1%.
Trong nghiên cứu của Đặng Văn Phước năm 2008 về khuyến cáo 2008 của Hội tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán và điều trị rối loạn lipid máu và Dennis L. Sprecher năm 2003 cũng cho thấy có tương quan thuận chiều giữa trọng lượng cơ thể và bệnh động mạch vành. Trong đó béo trung tâm là một yếu tố quan trọng nhất [18], [44].
Nghiên cứu tại Thái Nguyên năm 2014 của tác giả Nguyễn Mạnh Tuấn, và cộng sự về thực trạng tăng huyết áp ở người trưởng thành Tỉnh Thái Nguyên và một số yếu tố liên quan cũng cho thấy thừa cân, béo phì có nguy cơ tăng huyết áp cao gấp 2,7 lần [28].
Các nghiên cứu dịch tễ của tác giả Phạm Gia Khải và cộng sự năm 2008 về khuyến cáo 2008 của Hội tim mạch học Việt Nam về đánh giá dự phòng và quản lý các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch, tác giả Đặng Văn Phước và cộng sự năm 2008 về khuyến cáo 2008 của Hội tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán và điều trị rối loạn lipid máu, hay Bùi Thu Thảo năm 2009 về ước tính FRS ở bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa tại Bệnh viện An Bình và Lê
71
Quốc Tuấn, Nguyễn Thị Thu Hiền, Nguyễn Mỹ Hạnh năm 2013 về ước tính nguy cơ bệnh động mạch vành theo thang điểm Framingham ở bệnh nhân THA có hội chứng chuyển hóa đều cho thấy thừa cân và béo phì ngày càng gia tăng ở Việt Nam song song với điều kiện tế kinh ngày càng nâng cao [14], [18], [22], [27]. Đây là vấn đề đáng báo động cần có thái độ phòng bệnh và can thiệp tích cực nhằm làm giảm các biến cố tim mạch trong tương lai gần.
Hút thuốc lá:
Ở nghiên cứu của chúng tôi trong 233 bệnh nhân tăng huyết áp có đến 32,2 % bệnh nhân hút thuốc lá; trong đó tỷ lệ hút thuốc lá gặp nhiều hơn ở nam giới chiếm 65,2% còn ở nữ giới là 10,6%.
Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Tô Thị Mai Hoa năm 2014 cho thấy tỷ lệ hút thuốc lá ở bệnh nhân tăng huyết áp là 8,3% và chỉ có ở nam giới còn nữ giới không gặp [6].
Hay nghiên cứu của Nguyễn Hồng Huệ thì tỷ lệ hút thuốc lá ở bệnh nhân tăng huyết áp là 20% [9].
Cũng như kết quả của Trần Thị Hải Yến về nghiên cứu vai trò của thang điểm Framingham trong đánh giá nguy cơ bệnh ĐMV ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 thì tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp có hút thuốc lá là 21%.
Từ các kết quả nghiên cứu trên chúng tôi nhận thấy về tỷ lệ hút thuốc lá ở những bệnh nhân THA cao trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn nhiều so với các nghiên cứu trước đây. Nguyên nhân của sự khác biệt này là do tiêu chuẩn xác định tình trạng hút thuốc lá. Trong nghiên cứu này chúng tôi quan tâm đến cả tiền sử hút thuốc lá ở những bệnh nhân tăng huyết áp, tức là xem họ đã từng hút thuốc hay chưa mà không quan tâm đến việc họ hiện tại còn hút hay không. Còn các nghiên cứu trước đây chỉ quan tâm đến tình trạng hiện tại khi nghiên cứu, vì vậy có thể bỏ qua phơi nhiễm với hút thuốc trong quá khứ.
72
Rối loạn lipid máu:
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy ở những bệnh nhân THA, có tới 79,8% là có rối loạn 1 trong 4 chỉ số lipid máu. Trong đó tăng LDL - C gặp nhiều nhất ở 65,2% bệnh nhân; tăng Cho - TP gặp ở 62,7% bệnh nhân. Có đến 42,1% bệnh nhân tăng huyết áp rối loạn 2 thành phần của lipd máu; 21,5% bệnh nhân có rối loạn 3 thành phần. Nhìn chung rối loạn lipid máu ở nữ có xu hướng thường gặp hơn nam.Các nghiên cứu trước đây cũng cho thấy rối loạn lipid máu là phổ biến ở những bệnh nhân tăng huyết áp.
Trong nghiên cứu của Tô Thị Mai Hoa tỷ lệ bệnh nhân THA có rối loạn 1 trong 4 chỉ số là 83,8% [6]. Ở tác giả Nguyễn Minh Phương và cộng sự năm 2015 tại Bệnh viện quân y 103 thì tỷ lệ rối loạn 1 trong 4 chỉ số là 83% [19].
Nghiên cứu của Võ Như An năm 2011về Các thang điểm thiết yếu sử dụng trong thực hành lâm sàng cho thấy tỷ lê ̣ rố i loa ̣n lipid máu trên bệnh nhân THA rất cao (95,9%); đa số bị rối loa ̣n 2 thành phần (61,0%) [4].
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Thủy cho thấy tỷ lệ rối loạn LDL - C là 35,9%; rối loạn HDL - C là 5,2%; cholesterol toàn phần là 48,5%; tỷ lệ có rối loạn ít nhất 1 trong 4 thành phần là 70,5% [23].
Tăng huyết áp và rối loạn lipid máu là hai trong số các yếu tố nguy cơ tim mạch thường kết hợp nhau trên lâm sàng. Tăng triglycerid là rối loạn thường gặp ở hội chứng chuyển hóa và có liên quan đến các yếu tố gây xơ vữa động mạch như tăng lipoprotein, tăng LDL - C và giảm HDL - C. HDL -