- Tuổi, giới, nghề nghiệp.
- Đau đầu, chóng mặt, khó thở … - Thời gian mắc bệnh.
- Huyết áp.
- Tỷ lệ đạt HA mục tiêu. - Dày thất trái.
40 - Tiền sử bệnh thận và bệnh thận mạn. - Ure máu. - Creatinin máu. - SGOT. - SGPT.
2.4.2. Các chỉ tiêu để mô tả yếu tố nguy cơ tim mạch và dự báo nguy cơ bệnh mạch vành trong 10 năm theo thang điểm Framingham
- Chỉ số khối cơ thể BMI. - Chỉ số vòng eo/vòng hông. - Gia đình có tiền sử mắc bệnh ĐMV. - Hút thuốc lá. - Cho - TP. - TG. - HDL - C. - LDL - C. - Dự báo FRS. - Tỷ lệ FRS.
2.4.3. Các chỉ tiêu để phân tích mối liên quan giữa nguy cơ bệnh mạch vành trong 10 năm theo thang điểm Framingham với các đặc điểm ở bệnh nhân tăng huyết áp.
- Phân tầng FRS với giới tính.
- Phân tầng FRS với nhóm tuổi.
- Phân tầng FRS với tăng hay không tăng TG. - Phân tầng FRS với tăng hay không tăng Cho - TP. - Phân tầng FRS với tăng hay không tăng HDL - C. - Phân tầng FRS với tăng hay không tăng LDL - C.
41
- Phân tầng FRS với hút thuốc lá. - Phân tầng FRS với độ THA. - Phân tầng FRS với BMI.
- Phân tầng FRS với dày thất trái.
- Phân tầng FRS với gia đình có tiền sử mắc bệnh ĐMV. - Phân tầng FRS với mức độ đạt HA mục tiêu.
- Phân tầng FRS với bệnh thận. - Phân tầng FRS với ure máu. - Phân tầng FRS với creatinin máu.
2.5. Phương pháp thu thập số liệu
2.5.1. Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng
- Bệnh nhân thuộc nhóm nghiên cứu được hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng tỷ mỉ theo trình tự mẫu bệnh án nghiên cứu.
- Đo huyết áp bằng huyết áp kế đồng hồ chuẩn của Nhật Bản. Thời gian đo vào buổi sáng, bệnh nhân ở tư thế nằm, đã được nghỉ ngơi 15 phút trước khi đo, bệnh nhân không dùng chất kích thích. Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương xác định theo phương pháp Korotkoff.
- Đo chỉ số khối cơ thể:
Theo WHO - 1995 thì đối với người lớn từ 20 tuổi trở lên, sử dụng bảng phân loại chuẩn cho cả nam và nữ để đánh giá chỉ số BMI. Cách tính chỉ số BMI như sau:
2 P BMI h Trong đó: P: Cân nặng (kg), h: Chiều cao (m)
+ Cân: Sử dụng cân bàn Trung Quốc đã được chỉnh lý, có gắn thước đo chiều cao. Khi cân bệnh nhân chỉ mặc một bộ quần áo mỏng, không đi giầy, dép, cân chính xác đến 0,1 kg.
42
+ Đo chiều cao: Bệnh nhân đứng thẳng, 2 gót chạm nhau, mắt nhìn thẳng về phía trước. Kéo thước thẳng đứng hết tầm, sau đó từ từ kéo xuống đến khi chạm đỉnh đầu và đọc kết quả ghi trên thước. Kết quả chính xác đến 1cm.
Bảng 2.1. Phân loại thể trạng theo BMI
Đánh giá chỉ số BMI cho người châu Á trưởng thành (WHO - 2000)
BMI
Gầy Trung bình Quá cân Béo độ I Béo độ II Béo độ III < 18,5 18,5 - 24,9 25,0 - 29,9 30 - 34,9 35 - 39,9 40
- Đo chỉ số eo/hông WHR (Waist Hips Ratio) như sau: Bệnh nhân đứng thẳng hai bàn chân dạng 10 cm, thở đều dùng thước dây đo vòng quanh thân người ở hai mức:
Vòng eo: Đo ngang rốn và qua điểm cong nhất của cột sống thắt lưng Vòng hông: Đo ngang chỗ nhô ra của hai mấu chuyển lớn
+ Số đo vòng eo: Nam 90 cm; nữ 80 cm được gọi là béo bụng + Chỉ số eo/hông = Vòng eo (cm)
Vòng hông (cm)
Cách đánh giá: Nếu eo/hông 0,80 ở nữ và 0,90 ở nam được xem như là phân bố nhiều mỡ ở bụng, nội tạng (béo trung tâm hay béo phì dạng nam)
2.5.2. Một số tiêu chuẩn chẩn đoán
* Tuổi: Các bệnh nhân được chia thành các nhóm tuổi theo thang điểm Framingham.
* Thời gian phát hiện THA: Được chia thành các mốc thời gian: < 1 năm, 1 - 5 năm, 6 - 10 năm và > 10 năm.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độ tăng huyết áp
Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2008, tiêu chuẩn chẩn đoán THA gồm [17]:
43
- Tại nhà: Khi đo nhiều lần đúng phương pháp. THA khi có trị số HA > 135/85 mmHg.
- Đo huyết áp tại phòng khám hoặc tại bệnh viện khi bệnh nhân có trị số HA > 140/90 mmHg. Sau khám lọc lâm sàng ít nhất 2 lần khác nhau. Mỗi lần khám HA được đo ít nhất 2 lần.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi phân độ THA dựa vào bảng phân loại JNC VI .
Bảng 2.2. Phân loại tăng huyết áp theo JNC VI
Mức độ Tâm thu (mmHg) Tâm trương (mmHg) HA tối ưu < 120 Và < 80 HA bình thường < 130 Và < 85 HA bình thường cao 130 - 139 Và 85 - 89 THA giai đoạn I 140 - 159 Và/hoặc 90 - 99 THA giai đoạn II 160 - 179 Và/hoặc 100 - 109
THA giai đoạn III ≥180 Và/hoặc ≥ 110
Với hai lần đo, khi HATT, HATTr cho các giá trị khác nhau thì mức độ THA được xác định ở kết quả cao nhất
Xác định THA nguyên phát: Đối với hầu hết người lớn, không có nguyên nhân nhận dạng của THA. Đây là loại huyết áp cao, gọi là THA tiên phát có xu hướng phát triển dần dần qua nhiều năm. Loại trừ các trường hợp THA thứ phát (có nguyên nhân) như: Bệnh thận cấp hoặc mạn tính (viêm cầu thận cấp/mạn, viên thận kẽ, sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận), hẹp động mạch thận, u tủy thượng thận, cường Aldosterone tiên phát (Hội chứng Conn), hội chứng Cushing’s, bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên, do thuốc, liên quan đến thuốc, hẹp eo động mạch chủ, nhiễm độc thai nghén, ngừng thở khi ngủ, yếu tố tâm thần … Dựa vào triệu chứng lâm sàng các xét nghiệm tìm nguyên nhân THA:
44
+ Sinh hóa máu: đường, lipid, điện giải đồ; axít uric, creatinine. + Huyết học: Hemoglobin and hematocrit.
+ Phân tích nước tiểu (albumine niệu và soi vi thể). + Điện tâm đồ.
+ Siêu âm Doppler tim.
+ Siêu âm Doppler mạch cảnh.
+ Định lượng protein niệu (nếu que thử protein dương tính). + Soi đáy mắt.
+ Nghiệm pháp dung nạp glucose. + Đo vận tốc lan truyền sóng mạch …
+ Định lượng renin, aldosterone, corticosteroids, catecholamines máu/niệu. + Chụp động mạch thận.
+ Siêu âm thận và thượng thận.
+ Chụp cắt lớp, cộng hưởng từ trong u tuyến thượng thận để loại trừ.
- Mục tiêu điều trị THA: Dựa trên phân tầng các yếu tố nguy cơ THA
và cần chú ý can thiệp sớm với các bệnh nhân có nguy cơ cao. Mục tiêu điều trị là đạt “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tim mạch”.
“Huyết áp mục tiêu” cần đạt là < 140/90 mmHg và thấp hơn nữa nếu người bệnh vẫn dung nạp được. Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì huyết áp mục tiêu cần đạt là < 130/80 mmHg. Khi điều trị đã đạt huyết áp mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời [17], [41].
* Biến chứng tim mạch: Dựa vào triệu chứng lâm sàng và kết quả điện tim: - Thiếu máu cơ tim.
+ Đau ngực thường xuyên hoặc không thường xuyên.
+ Điện tim: Đoạn ST chênh, sóng T cao, nhọn, đối xứng hoặc sóng T dẹt hay âm.
45
- Suy tim:
+ Bệnh nhân mệt, khó thở khi gắng sức hoặc khó thở thường xuyên. + Phù, gan to.
+ Điện tâm đồ có dày thất.
+ Tim to trên lâm sàng và cận lâm sàng. - Nhồi máu cơ tim:
+ Đau ngực, khó thở hoặc không.
+ Điện tâm đồ: ST chênh, sóng vòm Pardee, có thể dạng QS. + Xét nghiệm enzym CK - MB, SGOT tăng cao.
* Tiền sử mắc bệnh thận và tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn:
- Tiền sử bệnh thận: Hỏi trực tiếp bệnh nhân có hay không mắc bệnh như viêm cầu thận cấp - mạn, hội chứng thận hư, sỏi thận, viêm thận - bể thận, thận đa nang, dựa vào giấy tờ khám chữa bệnh trước đó.
- Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn: Dựa vào phân loại giai đoạn bệnh thận theo Hội thận học quốc tế chia thành 5 giai đoạn. Trong đó giai đoạn 1 là có đặc điểm thận bị phá hủy và có mức lọc cầu thận bình thường và/hoặc > 90 mL/min/1.73 m2. Nghiên cứu của chúng tôi loại trừ các bệnh nhân có bệnh thận nặng nên chỉ lấy các bệnh nhân có mức lọc cầu thận giai đoạn 1 - 2 (không có triệu chứng trên lâm sàng với mức lọc cầu thận > 60 mL/min/1.73 m2). Các khuyến cáo mới và nghiên cứu mới hiện nay nhấn mạnh chỉ số albumin niệu/24 giờ > 30 mg là chỉ số tốt để lượng giá nguy cơ tim mạch. Với creatinin > 126 µmol/l và/hoặc có albumin niệu > 30 mg/l là có nguy cơ mắc bệnh thận mạn [62].
* Gia đình có tiền sử mắc bệnh ĐMV nếu khi hỏi trong gia đình có bố hoặc mẹ bị bệnh ĐMV sớm (nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi).
* Định nghĩa về hút thuốc lá: Đối tượng hút thuốc bao gồm cả hút thuốc lá và hút thuốc lào được xác định theo tiêu chuẩn quy định của WHO:
46
- Người hút thuốc lá là người hút từ 100 điếu thuốc lá trở lên trong cả quãng đời đã qua và hiện tại ngày nào cũng hút và hút từ 7 điếu thuốc lá trở lên trong một tuần.
- Người đã cai thuốc (là người có hút thuốc nhưng đã bỏ), thời gian bỏ phải được ≥ 6 tháng tính đến ngày điều tra.
- Người không hút thuốc là người chưa bao giờ hút bất kỳ loại thuốc nào (thuốc lá, thuốc lào) hoặc nếu đã thử hút thuốc thì chưa bao giờ hút hàng ngày và tổng số điếu thuốc đã hút < 100 điếu thuốc lá trong toàn bộ quãng đời đã qua hoặc hút dưới 7 điếu trong 1 tuần.
- Người hút thuốc lào được xác định theo tiêu chuẩn qui đổi từ thuốc lào ra thuốc lá là: Hút 4 điếu thuốc lào (2gam) thuốc lào tương đương với 1 điếu thuốc lá.
- Như vậy, hút thuốc lá được chia thành các nhóm như sau:
Không hút thuốc: Không hút
Hút ít: Không hút hàng ngày và dưới 7 điếu/tuần
Nghiện thuốc lá: Hút hàng ngày và trên 7 điếu/tuần * Đánh giá các thành phần Lipid máu
Bảng 2.3. Tiêu chuẩn giới hạn bệnh lý thành phần lipid máu theo WHO năm 1998 [72]
Thông số Đơn vị Giới hạn bệnh lý
Cholesterol toàn phần mmol/l > 5,2
Triglycerid mmol/l > 2,3
HDL - C
Nam mmol/l < 0,9
Nữ mmol/l < 1,0
47
* Ước tính FRS
Bảng 2.4. Bước 1 - Tính điểm theo tuổi
Nhóm tuổi Điểm số Nam Nữ 20 - 34 -9 -7 35 - 39 -4 -3 40 - 44 0 0 45 - 49 3 3 50 - 54 6 6 55 - 59 8 8 60 - 64 10 10 65 - 69 11 12 70 - 74 12 14 75 - 79 13 16
Bảng 2.5. Bước 2 - Tính điểm theo tình trạng hút thuốc lá ứng với tuổi Tình trạng
hút thuốc lá
Điểm số tương ứng với nhóm tuổi
20 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam
Không 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
có 9 8 7 5 4 3 2 1 1 1
Bảng 2.6. Bước 3 - Tính điểm theo nồng độ Cholesterol ứng với tuổi Nồng độ
Cho - TP (mmol/l)
Điểm số tương ứng với nhóm tuổi
20 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam
< 4,1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4,1 - 5,1 4 4 3 3 2 2 1 1 1 0
5,2 - 6,2 8 7 6 5 4 3 2 1 1 0
6,2 - 7,2 11 9 8 6 5 4 3 2 2 1
48
Bảng 2.7. Bước 4 - Tính điểm theo nồng độ HDL - C
HDL – C (mmol/l) Điểm số Nữ Nam ≥ 1,6 -1 -1 1,3 - 1,6 0 0 1,1 - 1,3 1 1 ≤ 1,0 2 2
Bảng 2.8. Bước 5 - Tính điểm theo trị số HATT tương ứng với việc có điều trị THA hay không
HATT (mmHg) Không điều trị (điểm) Đang điều trị (điểm)
Nữ Nam Nữ Nam < 120 0 0 0 0 120 - 129 1 0 3 1 130 - 139 2 1 4 1 140 - 159 3 1 5 2 ≥ 160 4 2 6 3
Bảng 2.9. Bước 6 - Tổng cộng các điểm từ bước 1 đến bước 5
Các yếu tố Điểm Tuổi, giới ... Cho - TP ... HDL - C ... HATT ... Tình trạng hút thuốc ... Điểm tổng ...
49
Bảng 2.10. Bước 7 - Tính phần trăm nguy cơ theo tổng điểm trên Điểm tổng (nữ) Nguy cơ 10 năm
(%) (nữ)
Điểm tổng (nam) Nguy cơ 10 năm (%) (nam) < 9 < 1 < 0 < 1 9 - 12 1 0 - 4 1 13 - 14 2 5 - 6 2 15 3 7 3 16 4 8 4 17 5 9 5 18 6 10 6 19 8 11 8 20 11 12 10 21 14 13 12 22 17 14 16 23 22 15 20 24 27 16 25 ≥ 25 ≥ 30 ≥ 17 ≥ 30
Phân tầng FRS: Dựa vào % nguy cơ mắc bệnh ĐMV trong 10 năm để
chia 3 mức:
Nguy cơ cao: > 20%
Nguy cơ trung bình: 10 - 20% Nguy cơ thấp: < 10%
Mỗi bệnh nhân sẽ có số điểm và tương ứng với % FRS. % nguy cơ mắc bệnh ĐMV trung bình của nhóm nghiên cứu sẽ là tổng số phần trăm của nhóm chia cho số bệnh nhân.
Cách ước tính nguy cơ bệnh ĐMV trong 10 năm theo thang điểm Framingham bằng phần mềm.
Trên thực tế tôi tính điểm theo phần mềm này:
50
2.6. Vật liệu nghiên cứu
- Bơm tiêm lấy máu, typ đựng máu.
- Cân bàn Trung Quốc có gắn thước đo chiều cao. - Huyết áp kế, đồng hồ Nhật Bản.
- Ống nghe Trung Quốc.
- Thước dây Trung Quốc dài 1,5m, mềm - Máy điện tim 3 cần của Nhật Bản
- Máy xét nghiệm sinh hoá AU 680 của Nhật Bản.
2.7. Xử lý số liệu
Số liệu thu thập được xử lý theo thuật toán thống kê trên máy vi tính bằng chương trình SPSS v.16, EPI Info 6.04.
2.8. Đạo đức của nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục đích tìm hiểm về nguy cơ bệnh ĐMV, từ đó dự báo nguy cơ mắc bệnh ĐMV của đối tượng nghiên cứu để có thể phòng bệnh, nâng cao chất lượng cuộc sống của người dân. Nghiên cứu này hoàn toàn không ảnh hưởng đến người bệnh nghiên cứu.
51
Sơ đồ nghiên cứu
Bệnh nhân chẩn đoán THA nguyên phát ↓ Mô tả đặc điểm các YTNC tim mạch ↓ Tính điểm Framingham cho từng giới ↓
Tính % nguy cơ bệnh ĐMV trong 10 năm theo thang điểm Framingham cho từng giới
↓
Phân tầng nguy cơ bệnh ĐMV trong 10 năm theo thang điểm Framingham cho từng giới
↓
Phân tích mối liên quan giữa nguy cơ bệnh ĐMV trong 10 năm theo thang điểm Framingham với các đặc điểm ở bệnh nhân THA
52
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Mô tả đặc điểm chung của các bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi
Nhóm tuổi Nam Nữ Chung
n % n % n % 45 - 49 0 0,0 4 2,8 4 1,7 50 - 54 4 4,3 6 4,3 10 4,3 55 - 59 9 9,8 18 12,8 27 11,6 60 - 64 24 26,1 32 22,7 56 24,0 65 - 69 28 30,4 46 32,6 74 31,8 70 - 74 15 16,3 17 12,1 32 13,7 75 - 79 12 13,0 18 12,8 30 12,9 Tổng 92 100,0 141 100,0 233 100,0 Tuổi trung bình 66,09 ± 6,52 65,1 ± 7,17 65,49 ± 6,93
Nhận xét: Tuổi trung bình ở nam giới là 66,09 ± 6,52 tuổi, cao hơn ở nữ là 65,1 ± 7,17 tuổi. Đối tượng tăng huyết áp có độ tuổi trung bình cao: 65,49 ± 6,93 và bệnh nhân ở độ tuổi ≥ 60 chiếm 82,4%.