- Sắc mặt: Đỏ Tái Bình thường
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Phương pháp nghiên cứu
Là phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp với mô tả phân tích.
2.2.2 Địa điểm nghiên cứu
Khoa thần kinh bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ.
2.2.3 Cỡ mẫu:
Áp dụng tính cỡ mẫu cho biết thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang như sau: (1 2 ) 96,04 2 2 1 = ∆ − = − P P Z n α
Tỉ lệ bệnh nhân có tiền sử THA trong y văn là P = 0,5 [59][3] Chọn sai số cho phép là ∆= 0,1
α là xác suất sai lầm loại 1, α = 1 – độ tin cậy = 1 – 0,95 = 0,05
96 , 1 2 1 = −α
Z (trị số lấy từ phân phối chuẩn). n: Cỡ mẫu
Để thuận tiện cho nghiên cứu mà vẫn thỏa ấn định cỡ mẫu, chúng tôi sẽ thu nhập vào mẫu nghiên cứu khoảng 100 BN CMN do THA.
2.2.4 Nội dung nghiên cứu: Mục tiêu Biến số-chỉ số
nghiên cứu
Định nghĩa Biến số-chỉ số
Phương pháp Thu thập Mụctiêu 1 Tuổi Giới Giờ xảy ra CMN Tiền sử THA Tiềnsử TBMMN Yếu tố nguy cơ
Tuổi tính theo năm Tính Nam - Nữ
Giờ tính theo mỗi 2 giờ / 24 giờ Tiền sử tính theo năm
Tiền sử tính theo số lần Yếu tố nguy cơ có - không
Hỏi
Triệu chứng LS Vị trí khối máu tụ KT khối máu tụ
Triệu chứng khám bệnh đánh giá Vị trí theo giải phẩu /CLVT Kích thước tính cetimet / CLVT
Hỏi khám bệnh Chụp CLVT Đo trên CLVT Ý thức
Tiến triển
Ý thức theo thang điểm Glasgow Tiến triển xấu-tốt/tuổi, giới, và theo triệu chứng LS, CLS
Hỏi khám LS
Khám LS, CLS theo dỏi
Huyết áp Tần số mạch Thân nhiệt Co giật
Điểm Glasgow T/tíchkhối máu tụ Máu vào não thất Dịch chuyển đường giữa Thông số huyết học
Babinski Đồng tử 2 bên
HA tính theo mmHg /tiến triển Tần số mạch / phút / tiến triển Thân nhiệt theo độ C / tiến triển Co giật có-không / tiến triển Điểm Glasgow / tiến triển Thể tích khối máu tụ tính cm3 Máu vào não thất có – không Dịch chuyển đường giữa tính theo cm
Số lượng hồng cầu và tính theo mmol/l, (%)
Babinski (+); (-)
Đồng tử 2 bên đều không
Máy đo HA
Đếm mạch,máy đo Nhiệt kế
Hỏi khám LS KhámLS cho điểm Đo tính trên CLVT Trên CLVT Trên CLVT Xét nghiệm Khám LS Khám LS 2.2.5 Các bước tiến hành
2.2.5.1 Hỏi và thăm khám bệnh nhân tỷ mỷ theo mẫu bệnh án nghiên cứu riêng dành cho đề tài (xem phụ lục).
Tất cả các bệnh nhân được hỏi bệnh, hay người thân nếu bệnh nhân hôn mê. - Khai thác lý do vào viện.
- Khai thác tiền sử bệnh tật, nhằm mục đích nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ của bệnh (tiền sử tăng huyết áp, thời gian mắc bệnh, số đo huyết áp thường xuyên, bệnh nhân có điều trị thường xuyên không, nghiện rượu,nghiện thuốc lá, bệnh đái tháo đường, bệnh tim mạch, vữa xơ động mạch…). Khai thác yếu tố chấn thương tinh thần, gắng sức, đặc điểm thời tiết khi xảy ra cơn chảy máu trong não.
- Khai thác thời gian xảy ra cơn chảy máu trong não của bệnh nhân. - Khai thác triệu chứng lâm sàng.
+ Tính chất và triệu chứng của thời kỳ khởi phát của bệnh. Đột ngột: xảy ra dưới 30 phút. Cấp tính: xảy ra từ 30-90 phút. Từ từ: xảy ra trên 90 phút. Lâm sàng biểu hiện nhức đầu, chóng mặt, nôn, co giật, rối loạn cơ tròn.
+ Tình trạng ý thức của thời kỳ khởi phát: Đánh giá mức độ rối loạn ý thức theo thang điểm Glasgow
2.2.5.2 Cận lâm sàng
Phần làm các xét nghiệm cơ bản được thực hiện tại Khoa sinh hoá huyết học Bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ.
Bệnh nhân được làm đầy đủ các cân lâm sàng như điện tim, Xquang tim phổi, xét nghiệm nước tiểu …chú ý đến các tổn thương cơ quan đích do hậu quả của tăng huyết áp từ trước và cũng là bằng chứng của tiền sử tăng huyết áp (tất cả các bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu đều phải có tiền sử tăng huyết áp)
* Chụp cắt lớp vi tính [30],[41],[53] được thực hiện tại Khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ do các thầy thuốc chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh đọc kết quả.
Chụp cắt lớp vi tính sọ não với các đường cắt song song với đường chuẩn lỗ tai - đuôi mắt, từ đáy sọ đến đỉnh sọ. Độ dày mỗi lớp cắt 10mm với bước chuyển bàn 10mm, thông thường có khoảng 10-12 lớp cắt liên tiếp. Trong trường hợp nghi ngờ
hoặc cần phân biệt với nhiễu, nhất là khi tổn thương ở hố sau, có thể cắt các lớp dày hơn (thường là 3-5mm với bước chuyển là 5mm).
- Đo tỷ trọng khối máu tụ bằng chương trình đo của máy. Tùy giai đoạn tiến triển của khối máu tụ mà có kết quả khác nhau. Tỷ trọng khối máu tụ mới hình thành trong giai cấp từ 65-90 đơn vị Hounsfield (Hu). Căn cứ vào số đo trung bình của mô não lành, chia làm ba tình trạng tổn thương: tăng tỷ trọng, giảm tỷ trọng, đồng tỷ trọng.
- Các tổn thương được đánh giá theo các chỉ số sau:
* Vị trí khối máu tụ trong nhu mô não.
- Định khu theo mốc lều tiểu não: trên lều, dưới lều. - Định khu theo vùng chảy máu trong não.
+ Chảy máu bán cầu đại não: thể vân-bao trong (nhân xám trung ương: nhân đuôi, nhân cùi, nhân bèo nhạt), đồi thị, thùy não.
+ Thân não: cuống não, cầu não, hành não. + Tiểu não: hai bán cầu tiểu não hoặc thùy giun.
+ Não thất: não thất bên, não thất III, kênh Syvius, não thất IV…
* Kích thước khối máu tụ
- Với chảy máu trên lều:
+ Đường kính nhỏ hơn 3cm: ổ tụ máu nhỏ + Đường kính từ 3-5cm: ổ tụ máu trung bình + Đường kính trên 5cm: ổ tụ máu lớn
- Với chảy máu trong não dưới lều:
+ Tiểu não: . Đường kính nhỏ hơn 1cm: ổ chảy máu nhỏ . Đường kính từ 1-3cm: ổ chảy máu trung bình . Đường kính trên 3cm: ổ chảy máu lớn
+ Thân não: . Đường kính nhỏ hơn 0,5cm: ổ chảy máu nhỏ . Đường kính từ 0,5-1,5: ổ chảy máu trung bình . Đường kính trên 1,5cm: ổ chảy máu lớn
* Thể tích khối máu tụ (được tính theo công thức Broderick) V (cm3) =
2 ABC
(Trong đó V: Thể tích khối máu tụ, A: Đường kính lớn nhất của khối máu tụ, B: Đường vuông góc lớn nhất với A,C: số lớp cắt có máu tụ).
- Thể tích máu tụ được phân ra theo ba mức độ theo Broderick. + Nhỏ hơn 30cm3: thể tích nhỏ
+ Từ 30-60cm3: thể tích trung bình + Trên 60cm3: thể tích lớn
* Mức độ choán chỗ: (biểu hiện bằng, di lệch cấu trúc đường giữa sang bên đối diện với khối máu tụ) Được đánh giá bằng hiệu ứng choán chỗ, từ bậc một đến ba (theo Hoàng Đức Kiệt) [11].
- Bậc 1: Đẩy cấu trúc đường giữa từ 0 đến 5mm. - Bậc 2: Đẩy cấu trúc đường giữa từ 5 đến 10mm. - Bậc 3: Đẩy cấu trúc đường giữa trên 10mm.
* Phù não. Tại vùng quanh khối máu tụ theo độ.
- Phù não độ 1: Phù dưới 2cm quanh khối máu tụ.
- Phù não độ 2: Phù trên 2cm và dưới 3cm quanh khối máu tụ - Phù não độ 3: Phù não lớn, đôi khi cả bán cầu.
* Máu vào não thất
- Bậc 1 (mức độ nhẹ): có máu trong sừng chẩm não thất bên.
- Bậc 2 (mức độ vừa): có máu trong sừng chẩm và sừng trán một hoặc hai não thất bên.
- Bậc 3 (mức độ nặng): tràn ngập máu trong các não thất.
*Một số trường hợp CMN do dị dạng mạch máu não các nguyên nhân khác, để chẩn đoán phân biệt với CMN chúng tôi tiến hành chụp mạch máu não bằng MSCT64 hoặc chụp mạch cộng hưởng từ tại Bệnh viện đa khoa TW Cần Thơ.
2.2.5.3 Đánh giá các dấu hiệu với sự tiến triển của bệnh
Chúng tôi theo dõi diễn biến của các dấu hiệu đã được các tác giả trong và ngoài nước ít nhiều nhận thấy có giá trị tiên lượng:
- Tuổi: Chúng tôi chia ra: + ≥ 60 tuổi. + < 60 tuổi. - Giới: Nam, Nữ - Tiền sử TBMMN: + Có tiền sử TBMMN. + Không có tiền sử TBMMN. - Yếu tố nguy cơ:
+ ≥ 2 yếu tố nguy cơ. + < 2 yếu tố nguy cơ. - Tiền sử tăng huyết áp.
+ Có tiền sử THA. +Không có tiền sử THA. - Số đo huyết áp khi vào viện: Bao gồm: HATT ≥ 180mmHg HATT < 180mmHg Và HATTr ≥ 110mmHg HATr < 110mmHg. - Tình trạng ý thức lúc vào viện:
Thang điểm Glasgow ≥ 8 điểm và < 8 điểm. - Liệt vận động.
+ Nhóm có liệt vận động hoàn toàn.
+ Nhóm có liệt vận động không hoàn toàn hoặc không liệt. - Dấu hiệu màng não:
+ Có dấu hiệu màng não.
+ Không có dấu hiệu màng não. - Dấu hiệu Babinski hai bên:
+ Có Dấu hiệu Babinski cả hai bên.
+ Có Dấu hiệu Babinski 1 bên hoặc không có. - Co giật: có hoặc không
- Mất cân xứng đồng tử hai bên: Có hoặc không. - Phản xạ đồng tử với ánh sáng: có hoặc không - Nhiệt độ cơ thể: ≥ 380C và < 380C.
- Tần số mạch / phút: ≥ 90 lần/ phút và <90 lần/ phút - Dấu hiệu tăng tiết đờm dãi: có hoặc không .
- Tình trạng thông khí: nhịp thở
- Các bệnh lý phối hợp: tiểu đường. Suy thận, bệnh phổi mãn tính - Rối loạn tiểu tiện: Có hoặc không.
- Đánh giá kết quả chụp cắt lớp vi tính sọ não: + Vị trí khối máu tụ: . Dưới lều.
. Trên lều. - Kích thước khối máu tụ:
Trên lều: < 3cm. ≥ 3cm.
+ Đối với những bệnh nhân có kích thước khối máu tụ ≥ 3cm thì chia ra hai nhóm
≥ 5cm < 5cm
Dưới lều: Thân não: < 1,5cm. ≥ 1,5cm. Tiểu não: ≥ 3cm < 3cm
- Thể tích khối máu tụ: Theo Broderick + Trung bình nhỏ < 60 cm3. + Trung bình lớn ≥ 60cm3. (Đối với chảy máu trên lều).
- Đặc điểm bờ khối máu tụ: đều hoặc không đều
- Mức độ choán chỗ: Biểu hiện bằng di lệch cấu trúc đường giữa sang bên đối diện.
+ < 1cm.
- Phù não: Vừa nhẹ < 3cm quanh khối máu tụ. Nặng ≥ 3cm quanh khối máu tụ. - Máu vào não thất:
+ Có máu vào não thất.
+ Không có máu vào não thất.
Đối với trường hợp có máu vào não thất chia ra: + Có máu trong não thất bên và /hoặc não thất III + Có máu trong não thất IV.
- Một số thông số huyết học: + Tiểu cầu. + Fibrinogen. + Đường máu. + AST, ALT. + Tỷ lệ Prothrombin. + Hematocrite.
2.2.5.4 Đánh giá tiến triển của bệnh: Chúng tôi chia ra làm 2 nhóm:
+ Nhóm tiến triển tốt: Là những bệnh nhân có tình trạng bệnh cải thiện hơn so với lúc vào viện và ra viện trong tình trạng tỉnh, ăn uống, đại tiểu tiện bình thường, còn hoặc không còn liệt vận động.
+ Nhóm bệnh nhân tiến triển xấu: Là những bệnh nhân tình trạng bệnh ngày càng nặng dần so với lúc vào viện. Tử vong hoặc ra viện trong tình trạng đời sống thực vật kéo dài, quá nặng xin về.
Để đánh giá sát tiến triển của bệnh chúng tôi trực tiếp khám đánh giá trên lâm sàng theo thời gian từ khi vào viện đến ít nhất ngày thứ 21 của bệnh. Bên cạnh đó chúng tôi cố gắng giữ liên lạc với bệnh nhân hoặc người nhà qua số điện thoại đáng tin cậy trường hợp bệnh nhân tử vong sẽ có thư xác nhận tử vong của gia đình.
2.3 KỸ THUẬT KHỐNG CHẾ SAI SỐ
Các lĩnh vực cần kiểm soát sai lầm
Sai lệch có thể Hướng giải quyết
ECG Biến đổi tức thời trong giai đoạn cấp của đột quị mà không do quá trình bệnh lý tại tim
Kiểm tra lại ECG sau 1 tuần ở các trường hợp có bất thường nghi ngờ. Tiêu chuẩn PĐTT theo Stephen S.1986.
Soi đáy mắt Do đánh giá chủ quan của người soi. Kèm hợp tác của BN, Co đồng tử quá mức
Thực hiện soi ít nhất hai lần bởi hai bác sĩ khác nhau. Giải thích kĩ để BN hợp tác. Hạn chế nguồn sáng xung quanh khi soi. BS thực hiện soi đáy mắt theo học soi đáy mắt một tháng tại phòng khám mắt của bệnh viện và được hướng dẫn bởi các BS chuyên khoa mắt giàu kinh nghiệm.
HA Do kĩ thuật đo. Do
THA phản ứng trong TALNS
Đo trong 24h sau khởi phát, ít nhất 2 lần mỗi lần cách nhau ít nhất 30 phút, thực hiện bởi một điều dưỡng và một BS trên cùng một máy đo, lấy trị số trung bình cộng cả hai lần đo. BN hoàn toàn không hoạt động thể lực, nghỉ ngơi tuyệt đối ít nhất 15 phút trước khi đo.
- Phân tích đơn biến tìm hiểu xem biến nào có liên quan đến tiến triển xấu của bệnh. Sau đó xác định biến nào có giá trị tiên lượng thực sự đến tiến triển của bệnh, biến nào ảnh hưởng mạnh nhất bằng phân tích hồi quy lôgic đa biến.
- Phân tích hồi quy lôgic đa biến cũng được dùng để xác định yếu tố độc lập tác động tới tỷ lệ tử vong cũng như các yếu tố phối hợp tác động đến tiên lượng xấu cho bệnh nhân.
- So sánh khi bình phương cho bảng 2 x 2 để tìm sự khác biệt. - Tính chỉ xuất chênh OR.
- Các giá trị được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn. - Các số liệu so sánh đều được quan tâm đến độ tin cậy P.
2.5 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU:
Xác định những yếu tố có giá trị chỉ báo tiên lượng nặng, tiên lượng tử vong trên bệnh nhân CMN có THA là một vấn đề đã được thực hiện ở nhiều nơi trong nhiều năm và vẫn đang được khuyến cáo đi sâu tìm hiểu ở nhiều yếu tố khác nhau. Trong nghiên cứu của chúng tôi không dùng đến những thủ thuật xâm lấn nào có thể mang đến nguy cơ cho bệnh nhân. Tất cả các bệnh nhân đưa vào nghiên cứu đều có sự đồng ý hợp tác của bản thân bệnh nhân hoặc thân nhân. Kết quả của nghiên cứu sẽ giúp chúng tôi nhận định tốt hơn về các bệnh nhân có yếu tố bệnh tương tự trong nhóm nghiên cứu trong suốt cuộc đời làm công tác chuyên môn về sau và đó cũng là nhằm giúp đỡ các bệnh nhân của chúng tôi. Vì vậy không có vấn đề vi phạm y đức trong nghiên cứu này.
Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG
3.1.1 Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi và giới
Bảng 3.1 Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi và giới
Nhận xét:
3.1.2 Giờ xảy ra tai biến trong ngày
Bảng 3.2 Giờ xảy ra tai biến trong ngày
Giờ trong ngày 0-2 giờ 2-4 giờ 4-6 giờ 6-8 giờ 8-10 giờ 10-12 giờ 12- 14 giờ 14 - 16 giờ 16- 18 giờ 18- 20 giờ 20- 22 giờ 22- 24 giờ Tổng số BN Tỷ lệ % Nhận xét: Tuổi Giới Nam Nữ <20 20-29 30-39 40-49 50-59 ≥ 60 Tổng số Tỷ lệ %
3.1.3 Tiền sử tăng huyết áp
Bảng 3.3 Tiền sử tăng huyết áp
Thời gian 1 năm 2 năm 3 năm > 3 năm theo dõi th-Điều trị ường xuyên Điều trị theo dõi không thường xuyên Số bệnh nhân Tỷ lệ % Nhận xét:
3.1.4 Tiền sử tai biến mạch máu não
Bảng 3.4 Tiền sử tai biến mạch máu não
Số lần Một lần Hai lần Ba lần Bốn lần
Số bệnh nhân Tỷ lệ % Nhận xét:
3.1.5 Các yếu tố nguy cơ phối hợp với tăng huyết áp.
Bảng 3.5 Các yếu tố nguy cơ phối hợp với tăng huyết áp
Yếu tố nguy cơ Số bệnh nhân Tỷ lệ phần %
Nghiện rượu bia Nghiện thuốc lá thuốc lào
Đái tháo đường Tăng mỡ máu
Ăn mặn Nhận xét:
3.2 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG.
3.2.1 Triệu chứng khởi phát
Bảng 3.6 Triệu chứng và tính chất khởi phát.
Triệu chứng lâm sàng khởi