1. Ethylene glycol:
- Dùng để chống đông, chất tẩy rửa, đánh bóng, sơn, quang dầu. Chất lỏng không màu, không mùi, hơi ngọt, gây cảm giác ấm cho lưỡi và thực quản khi uống. Ngộ độc thường do bệnh nhân tự tử, dùng thay thế khi không có ethanol để uống, vô tình.
- Ngoài tác dụng gây độc tương tự ethanol, ethylen glycol chỉ gây độc thật sự khi được chuyển hoá ở gan thành các chất chuyển hoá có độc tính. ở gan, chất mẹ được chuyển hoá thành glycoaldehyde (nhờ enzym alcohol dehydrogenase) ® axit glycolic (nhờ enzym aldehyde dehydrogenase) ® axit glyoxylic ® axit oxalic, đây là chất chuyển hoá độc nhất. Axit glyoxylic cung được chuyển hoá theo các con đường khác, một số con đường này có { nghĩa về điều trị vì làm giảm lượng axit oxalic tạo ra. Chính các chất chuyển hoá trung gian bày gây toan chuyển hoá có khoảng trống anion.
- Ethylene glycol được hấp thu nhanh chóng sau uống, phân bố nhanh vào cơ thể. Nửa đời sống của ethylene glycol ở khi không áp dụng liệu pháp ethanol là 2,5-4,5 giờ, suy thận làm kéo dài thêm.
- Các tác dụng gây độc trên TKTW, thận, phổi, tim, gan, cơ và võng mạc. Liều gây chết tối thiểu với người đã được thông báo là 1,6g/kg.
* Lâm sàng:
- Các triệu chứng giống ngộ độc ethanol xuất hiện sau uống 1 giờ. Các tác dụng thực sự của ethylene glycol (do các chất chuyển hoá) xuất hiện sau uống 4-12 giờ (muộn hơn nếu đồng thời uống ethanol). Bệnh nhân vẫn tỉnh, hơi thở có mùi thơm nhẹ, hoặc hôn mê, phụ thuốc vào khoảng thời gian sau uống và số lượng rượu uống vào. Các dấu hiệu sống có thể bình thường hoặc tăng nhẹ huyết áp, thân nhiệt, nhịp nhanh ở các mức độ khác nhau, thở Kussmaul’s.
+ Giai đoạn 1: (30 phút đến 12 giờ sau uống): các tác dụng trên TKTW như biểu hiện ngộ độc giống ngộ độc ethanol, sững sờ, hôn mê, xoắn vặn, buồn nôn, nôn là các biểu hiện nổi bật.
+ Gia đoạn 2: (12-24 giờ sau uống): các tác dụng trên tim mạch và hô hấp như thở nhanh, tím, phù phổi cấp do tim và không do tim, tử vong.
+ Giai đoạn 3: (48-72 giờ sau uống): suy thận cấp biểu hiện bởi đau và căng vùng lưng, protein niệu, có thể vô niệu. Chết ở giai đoạn này do toan chuyển hoá, suy hô hấp, suy tuần hoàn. ức chế TKTW tiến triển, có thể có co giật kéo dài, các triệu chứng này thường do phù não.
Thực tế khi ngộ độc tiến triển cũng khó phân định được rõ các giai đoạn. - Có thể có rung giật nhãn cầu, viêm cơ, các biến chứng.
* Xét nghiệm:
- Các xét nghiệm chung: khí máu động mạch, công thức máu, điện tim, điện giải máu, glucose, urê, creatinin, canxi, độ thẩm thấu máu, tổng phân tích nước tiểu, nồng độ các rượu trong máu.
- Khi bệnh nhân mới uống rượu, ethylen glycol chưa được chuyển hoá nhiều, khoảng trống thẩm thấu có thể thấy rõ và chưa thấy nhiễm toan, sau đó nó được chuyển hoá và có thể không còn thấy khoảng trống thẩm thấu, bệnh nhân có toan chuyển hoá có tăng khoảng trống anion. Bệnh nhân đến muộn có thể chỉ có suy thận mà không có khoảng trống thẩm thấu hay nhiễm toan. Do đó khoảng trống thẩm thấu bình thường cũng không loại trừ là bệnh nhân không uống rượu.
- Ethylen glycol thường gây tăng khoảng trống anion hơn bất kz nguyên nhân gây nhiễm toan nào khác. Kali máu có thể tăng do nhiễm toan hoặc suy thận. Canxi máu lúc đầu bình thường nhưng về sau hạ do lắng đọng canxi oxalat tại tổ chức. - Khoảng trống thẩm thấu là băng chứng gián tiếp cho thấy có các rượu và glycol từ bên ngoài đưa vào cơ thể. Tuy nhiên cũng có các chất khác cũng gây tăng thẩm thấu khi vào cơ thể. Việc cộng sai các số liệu khi tính độ thẩm thấu máu theo công thức hoặc sai số của từng kết quả xét nghiệm cũng làm cho độ thẩm thấu theo
tính toán sai đi. Trong khi đó, độ thẩm thấu của máu chỉ được đo bằng phương pháp hạ điểm đóng băng, các rượu ở đây đều có điểm bay hơi cao nên có thể làm tăng thêm khoảng trống thẩm thấu.
- Xét nghiệm nước tiểu:
+ Tinh thể canxi oxalate: loại canxi oxalate monohydrate có hình giống như kim, có ở tất cả các nồng độ rượu trong máu, loại canxi oxalate dihydrate có hình chiếc phong bì và xu hướng có khi nồng độ rượu trong máu cao và chuyển thành dạng monohydrate trong vòng 24 giờ. Cần xét nghiệm nhiều lần để tìm các tinh thể này.
+ Các dấu hiệu khác: tỷ trọng nước tiểu thấp, protein niệu, đái máu 2. Methanol:
- Có nhiều trong các chất liệu tẩy rửa, sơn vecni, dung môi, các dung dịch formaldehyde, chống đông, thêm vào xăng dầu,...
- Trước khi gây độc, nhờ enzym alcohol dehydrogenase methanol được chuyển hoá thành formaldehyde, sau đó chuyển thành axit formic (formate), chất này với nồng độ cao ức chế cytochrome oxidase của ty lạp thể dẫn tới thiếu oxy tế bào và là nguyên nhân của nhiễm toan chuyển hoá và đốc tính với mắt ( dây thần kinh thị giác rất dễ bị tổn thương, võng mạc cũng có thể bị tổn thương). Formaldehyde cũng rất độc nhưng vì tồn tại trong thời gian rất ngắn, được nhanh chóng chuyển hoá nên không có { nghĩa quan trọng trong ngộ độc methanol.
- Methanol được hấp thu qua đường tiêu hoá, da và đường hô hấp. Thể tích phân bố 0,7L/kg. Phần lớn được chuyển hoá qua gan nhưng chậm hơn so với ethanol và ethylen glycol, giải thích cho hiện tượng nhiễm độc xuất hiện chậm. Phần nhỏ được đào thai qua thận và phổi ở dạng nguyên vẹn. Đào thải theo trình tự thứ nhất khi nồng độ thấp (nửa đời sống 3 giờ) và bệnh nhân được lọc máu (nửa đời sống 2,5 giờ), khi methanol ở nồng độ cao thì được đào thải theo trình tự 0. Liều methanol gây chết rất khác nhau giữa các nguồn thông tin.
- Các triệu chứng nhiễm độc thường xuất hiện trong vòng 30 phút sau uống nhưng có thể muộn hơn, tuz thuộc vào số lượng bệnh nhân uống, bệnh nhân có uống ethanol hay không(xuất hiện triệu chứng chậm hơn) và tình trạng folate của bệnh nhân. Thường có hai giai đoạn, giai đoạn kín đáo (vài giờ đến 30 giờ đầu) và giai đoạn biểu hiện ngộ độc rõ tiếp theo sau.
- Thần kinh: lúc đến viện thường tỉnh táo và kêu đau đầu, chóng mặt, sau đó quên, bồn chồn, hưng cảm, ngủ lịm, lẫn lộn, hôn mê, xoắn vặn.
- Mắt: lúc đầu chưa biểu hiện, sau đó nhìn mờ, sợ ánh sáng, ám điểm, đau mắt, giảm hoặc mất thị lực, ảo thị (ánh sáng chói, các chấm nhảy múa,...). Đồng tử phản ứng kém với ánh sáng hoặc giãn và cố định, soi đáy mắt thấy gai thị xung huyết, sau đó phù võng mạc lan rộng dọc theo các mạch máu đến trung tâm đáy mắt, các mạch máu cương tụ, phù gai thị. Các dấu hiệu thấy khi soi đáy mắt không tương quan với dấu hiệu nhìn của bệnh nhân nhưng thực sự tương quan với mức độ nặng của ngộ độc.
- Tiêu hoá: biểu hiện sớm, viêm dạ dày xuất huyết, viêm tuỵ cấp biểu hiện đau thượng vị, nôn, ỉa chảy. Ngộ độc trung bình hoặc nặng có thể thay đổi chức năng gan.
- Có thể đau lưng, thân mình, cứng gáy (giống xuất huyết màng não), cứng cơ, da có thể lạnh, vã mồ hôi.
- Dấu hiệu sinh tồn: nhịp tim nhanh, thở nhanh (ví dụ kiểu kussmaul), huyết áp thường bình thường cho đến khi tử vong. Trước khi có các biện pháp điều trị đặc hiệu như hiện nay, bệnh nhân thường tử vong do ngừng thở.
* Cận lâm sàng:
- Các xét nghiệm chung, xét nghiệm đánh giá nhiễm toan chuyển hoá, khoảng trống thẩm thấu tương tự như với ethylen glycol.
- Tăng lactat máu, amylase máu (do viêm tuỵ cấp hoặc do tăng amylase nước bọt). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3. Điều trị:
Tương tự cho cả ethylen glycol và methanol. 3.1. Điều trị hỗ trợ:
- Kiểm soát đường thở tốt khi bệnh nhân hôn mê.
- Truyền dịch tĩnh mạch, theo dõi mạch, nhịp tim, huyết áp.
- Đặt một sonde dạ dày cỡ nhỏ để hút dịch dạ dày, đặc biệt khi bệnh nhân mới uống trong vòng vài giờ. Mặc dù rượu được hấp thu nhanh nhưng khi uống nhiều có thể được hấp thu chậm và còn lại nhiều trong dạ dày. Than hoạt không có tác dụng với các loại rượu nhưng có thể cho dùng khi nghi ngờ bệnh nhân đồng thời uống các chất độc khác.
- Dùng natribicarbonat truyền tĩnh mạch để điều chỉnh nhiễm toan chuyển hoá nặng:
+ Lý do dùng: với ethylen glycol, (1) không giống như nhiễm toan xê tôn hoặc lactic, các chất chuyển hoá của ethylen glycol không thể chuyển dạng để tái tạo thành bicarbonat và tình trạng toan chỉ có thể được điều chỉnh bằng kiềm từ ngoài đưa vào. (2) tăng pH làm tăng cường ion hoá các sản phẩm chuyển hoá axit, làm cho các chất này ít khuếch tán hơn, bị giữ lại trong máu và dịch ngoài tế bào, hạn chế xâm nhập vào tổ chức. (3) Khi bị giữ lại trong máu, kiềm hoá nước tiểu làm tăng đào thải các chất chuyển hoá axit, miễn là chức năng thận bình thường. Tuy nhiên, dùng bicarbonat có thể làm nặng thêm tình trạng hạ canxi máu đang có, song chỉ cần bù canxi khi bệnh nhân có triệu chứng hạ canxi vì nếu bù tích cực quá lại làm tăng hình thành các tinh thể oxalat.
+ Với ngộ độc methanol: dùng bicarbonat làm giảm lượng axit formic không ion hoá, giảm lượng format đi vào TKTW và có thể giảm độc tính với mắt.
- Chống co giật: dùng các thuốc diazepam và phenobarbital. Nếu bệnh nhân không đỡ hoặc co giật tái diễn nhiều thì cần đánh giá xem có phù não không. Điều trị phù não bằng tăng thông khí, manitol (khi chức năng thận bình thường).
3.2. Thuốc giải độc:
* Ethanol: là cơ chất chuyển hoá ưu tiên của enzym alcohol dehydrogenase, ehtanol sẽ cạnh tranh với ethylen glycol và methanol, làm giảm số lượng ethylen glycol và methanol được chuyển hoá nhờ enzym này do đó giảm các sản phẩm chuyển hoá độc. Lượng ethylen glycol và methanol không được chuyển hoá sẽ được đào thải từ từ qua thận và phổi.
- Chỉ định: khi đã biết hoặc nghi ngờ bệnh nhân ngộ độc methanol hoặc ethylen glycol thuộc các trường hợp sau:
+ Có bệnh sử nhưng không thể có kết quả xét nghiệm nồng độ rượu ngay được. + Nồng độ methanol hoặc ethylen glycol trên 20mg/dL, dù bệnh nhân có triệu chứng hoặc nhiễm toan hay không.
+ Toan chuyển hoá có tăng khoảng trống anion và khoảng trống thẩm thấu không rõ lý do, nồng độ lactat thấp.
+ Hôn mê không rõ l{ do có tăng khoảng trống thẩm thấu và nồng độ ethanol trong máu thấp.
+ Toan chuyển hoá có tăng khoảng trống anion cùng với thay đổi các dấu hiệu sinh tồn, bệnh nhân có triệu chứng hoặc có tinh thể oxalat niệu.
- Cách dùng:
Có thể dùng đường tĩnh mạch (ưu tiên hơn, dùng loại dung dịch nồng độ 5-10% để tránh kích ứng tĩnh mạch) hoặc đường tiêu hoá (dung dịch 20-30% để tránh kích ứng dạ dày).
Đích cần đạt là nồng độ ethanol 100mg/dL (hoặc trong khoảng 100-150mg/dL). Cần đo nồng độ ethanol sau khi tiêm liều đầu và làm lại nhiều lần trong khi dùng các liều duy trì.
+ Để đạt được nồng độ ethanol 100mg/dL, liều ban đầu là 750mg/kg tiêm tĩnh mạch trong ít nhất 20-30 phút, sau đó duy trì 100-150mg/kg/h (liều cao hơn nếu bệnh nhân nghiện rượu).
+ Bệnh nhân đang được lọc máu: Liều 175-250mg/kg/h (cao hơn nếu bệnh nhân nghiện rượu), vì để bù lại lượng ethanol bị lọc ra.
+ Nếu nồng độ ethanol trong máu của bệnh nhân trước khi dùng ethanol > 0, điều chỉnh liều ban đầu theo công thức:
100 – [nồng độ ethanol máu (mg/dL)]
Liều ethanol ban đầu (tính theo 750mg/kg) ´ 100
- Chú ý theo dõi và cung cấp glucose đầy đủ khi dùng ethanol, đặc biệt ở trẻ em, người suy dinh dưỡng, suy gan.
* 4-methylpyrazole (fomepizole):
Là một chất ức chế cạnh tranh alcohol dehydrogenase mạnh, mạnh hơn nhiều so với ethanol. Không chỉ có hiệu quả trong ngộ độc methanol và ethylen glycol mà trong ngộ độc diethylen glycol và triethylen glycol. Thuốc có sinh khả dụng cao, không ức chế TKTW, không gây hạ đường máu hay tăng thẩm thấu máu, không gây hạ Na máu do hoà loãng, ít cần phải theo dõi nồng độ thuốc hơn do đó được khuyến cáo dùng thay thế ethanol.
- Chỉ định: giống như chỉ định dùng ethanol.
- Cách dùng: dạng tiêm tĩnh mạch: liều ban đầu 15mg/kg pha trong 100ml nước muối sinh lý tiêm truyền, tiêm tĩnh mạch tỏng thời gian > 30 phút, 4 liều tiếp theo, mỗi liều10mg/kg, 12 h/ 1 liều, sau đó dùng 15mg/kg/liều, 12h/ 1 liều cho tới khi nồng độ methanol hoặc ethylen glycol xuống thấp hơn 20mg/dL. Dùng đường uống liều và cách dùng tương tự như dạng tiêm tĩh mạch. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3.3. Các thuốc khác:
* Ngộ độc ethylen glycol: vitamin B6 100mg và vitamin B1 100mg, tiêm tĩnh mạch hàng ngày cho đến khi không còn ethylen glycol trong máu và hết nhiễm toan. Các
vitamin này là các yếu tố cần thiết cho quá trình chuyển axit glyoxylic thành các hợp chất không phải là oxalat.
* Ngộ độc methanol: axit folinic (Leucovorin) 50mg/lần (trẻ em 1mg/kg/ 1 lần), dùng 6 lần, 4h/lần, tiêm tĩnh mạch. Nếu không có axit folinic thì dùng axit folic 50mg/lần (trẻ em 1mg/kg/lần), tiêm tĩnh mạch 6 lần, 4h/lần.
3.4. Tăng đào thải:
* Lọc máu (hemodialysis):
- Loại bỏ có hiệu quả methanol, ethylenglycol và các chất chuyển hoá có độc tính và nên áp dụng cho hầu hết các ca ngộ độc các rượu này. Lọc máu nếu áp dụng sớm có thể tránh được các di chứng do ngộ độc (khi bệnh nhân chưa có biểu hiện lâm sàng). Chỉ định khi:
+ Nồng độ methanol hoặc ethylen glycol ³ 50mg/dL ở một bệnh nhân chưa có triệu chứng, chưa có nhiễm toan.
+ Bệnh nhân đã uống ³ 350mg/kg ethylen glycol hoặc methanol nhưng trong hoàn cảnh không đo được nồng độ hai chất này trong máu.
+ Bệnh nhân đang có nhiễm toan chuyển hoá và có bằng chứng tổn thương cơ quan, bất kể nồng độ ethylen glycol hoặc methanol là bao nhiêu.
+ Toan chuyển hoá không giải thích được có tăng khoảng trống anion và/hoặc có tăng khoảng trống thẩm thấu, trong hoàn cảnh không có xét nghiệm nồng độ methanol hoặc ethylen glycol.
- Tiếp tục lọc máu cho đến khi không xét nghiệm thấy ethylen glycol hoặc
methanol trong máu và hết nhiễm toan. Hoặc lọc trong ít nhất 4 ngày nếu không có điều kiện xét nghiệm nồng độ các rượu này.
- Bệnh nhân suy thận cấp do ethylen glycol có thể cần phải lọc máu trong vài tháng, tuy nhiên chức năng thận thường hồi phục.
- Sau một quá trình hôn mê kéo dài, chức năng thần kinh có thể hồi phục hoàn toàn.
- Bệnh nhân ngộ độc methanol khi có co giật, nhiễm toan nặng, hôn mê thì báo hiệu tiên lượng xấu. Bệnh nhân thường có phù não. Đồng tử giãn, không đáp ứng với ánh sáng cho thấy tiên lượng tồi, có thể do tổn thương thần kinh thị giác và phù não. Các di chứng thần kinh khác bao gồm hội chứng parkinson, co cứng cơ, liệt hai chân, rối loạn ý thức.
Chụp CT
hoặc MRI não cho thấy xuất huyết hoặc nhồi máu vùng thuz trán và các hạch đáy. Nguyên nhân của các biến chứng này là do bệnh nhân bị nhiễm toan nặng đến viện muộn hoặc chẩn đoán chậm trễ.
109. NGỘ ĐỘC THUỐC GÂY NGHIỆN
(Loại heroin, morphin và thuốc phiện)
I. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định: a). Lâm sàng:
- Hô hấp: thở chậm, yếu, ngừng thở, tím, phù phổi cấp - Thần kinh: hôn mê, co đồng tử, .
- Các dấu hiệu khác: nhịp tim chậm, hạ huyết áp, lạnh; đồng tử dãn nếu thiếu ôxy nặng ; có vết tiêm chích
b). Cận lâm sàng:
- Test thử opioids trong nước tiểu dương tính - Tiêm 0,4 mg naloxon tĩnh mạch
2. Chẩn đoán phân biệt với:
- Ngộ độc các thuốc an thần, gây ngủ, gây mê, rượu, chống trầm cảm (valium, phenobarbital, rotundin, amitriptiline...) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Các chất gây co đồng tử: PPHC, cacbamate, nicotine II. TIÊN LƯỢNG
. Hồi phục hoàn toàn . Di chứng thiếu o xy
. Biến chứng của tiêm chích bẩn . Phù phổi cấp