năm 2019
2.2.1. Kế hoạch Chăm súc 01 bệnh nhõn sau phẫu thuật góy xương đựi bằng phương phỏp đúng đinh nội tủy
KẾ HOẠCH CHĂM SểC (Giờ thứ 12)
Họ và tờn bệnh nhõn: Phan Văn Hải Sinh năm: 1973
Giới tớnh: Nam
Địa chỉ: Cẩm Khờ- Phỳ Thọ Nghề nghiệp: Tự do
Ngày giờ vào viện: 11h ngày 11/10/2019
Lý do vào viện: Biến dạng đựi gập gúc do tai nạn giao thụng
Chăm súc bệnh nhõn sau mổ kết hợp 1/3 trờn xƣơng đựi P bằng đinh nội tủy
Quỏ trỡnh bệnh lý: Theo lời kể của vợ bệnh nhõn, bệnh nhõn đi xe mỏy tự đõm vào ụ tụ đứng yờn sau đú ngó bất tỉnh, đựi P biến dạng gập gúc, đƣợc ngƣời dõn đƣa vào viện, chụp XQ cú hỡnh ảnh.
Hỡnh 2.2. Hỡnh ảnh gẫy 1/3 trờn xương đựi
2.2.1.1 Nhận định
*Toàn trạng:
- Ngƣời bệnh ( NB) tỉnh, mệt, tiếp xỳc đƣợc. - Da: khụng xanh, niờm mạc: hồng nhạt - Thể trạng : Trung bỡnh
Chiều cao:1m65. Cõn nặng: 55kg. BMI = 20 - Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch: 90 lần/phỳt, Nhiệt độ: 37oc, Huyết ỏp: 100/60mmHg, nhịp thở: 20 lần/ phỳt
- Khụng phự, khụng xuất huyết dƣới da.
- Hạch ngoại biờn khụng to, tuyến giỏp khụng sờ thấy
* Cơ năng
- NB đau nhiều rỏt nhiều vết mổ đau nhức liờn tục đau tăng lờn khi cử động - NB mệt mỏi.
- NB ăn ớt, ngày ăn 3 bữa mỗi bữa lƣng bỏt con chỏo. - BN đó trung tiện, tiểu tiện 1500ml/24 giờ.
- NB ớt ngủ do đau 4 tiếng /24 giờ
- NB nằm tại giƣờng và chƣa tự về sinh cỏ nhõn đƣợc do đau.
* Thực thể
- NB cú vết mổ tại 1/3 trờn xƣơng đựi P, khõu 12 mũi. Vết mổ căng nề ớt dịch thấm băng, khụng bị sole, khụng chồng mộp, khụng bị chảy mỏu.Ngọn chi hồng, cảm giỏc cũn.
- NB đƣợc đặt một ống dẫn lƣu ngay sỏt vết mổ để dẫn lƣu nốt dịch mỏu ra ngoài. Chõn ống dẫn lƣu hơi nề khụng bị chảy mỏu , khụng bị gập hay tắc, dịch qua ống dẫn lƣu là dịch mỏu loóng hồng khụng đụng, số lƣợng khoảng 150ml/10h, khụng cú mựi hụi, khụng cú dõy mỏu hay cặn.
- Ổ bụng NB mềm, khụng cú dấu hiệu bất thƣờng.Cỏc cơ quan khỏc chƣa thấy vấn đề bất thƣờng. * Cận lõm sàng +Xột ngiệm huyết học - SLHC: 3.2 x109T/l - SLBC: 11,68 x109/l - HST : 100 g/l
- Hematocrit: 45% - Tiểu cầu: 255 x109T/l + Đụng mỏu cơ bản:
- Thời gian Thrombin: 76.0%
- Thời gian thromboplastin hoạt húa từng phần: 22.3 - Fibrinogen: 3.5g/l
+ Sinh húa mỏu:
- Glucose: 5.11 mmol/L - Urờ: 4.6 mmol/L
- Protein: 64.5 g/L - K+: 3.8 mmol/L
- GOT: 27.3U/L - Na+: 133 mmol/L
- GPT: 30.7 U/L - Cl- : 100 mmol/L
- Albumin: 30.1g/L + Miễn dịch:
- HBsAg: Âm tớnh - HCV: Âm tớnh - HIV : Âm tớnh
- Hỡnh ảnh XQ sau phẫu thuật kết hợp xƣơng bằng phƣơng phỏp đúng đinh nội tủy
Hỡnh 2.3. Hỡnh ảnh sau PT đúng đinh nội tủy
2.2.1.2 Chẩn đoỏn Điều dưỡng
*Ngƣời bệnh đau nhiều vết m do t n thƣơng cơ thần kinh.
Mục tiờu : NB đỡ đau vết mổ .
Mục tiờu : NB khụng bị tắc mạch do bất độngsau mổ
*Ngƣời bệnh cú nguy cơ nhiễm trựng vết m sau phẫu thuật
Mục tiờu : NB khụng bị nhiễm trựng vết mổ
* Ngƣời bệnh cú nguy cơ nhiễm trựng dẫn lƣu vết m
Mục tiờu : NB khụng bị nhiễm trựng dẫn lƣu
*Ngƣời bệnh mệt mỏi, hạn chế vận động do đau và ăn uống kộm.
Mục tiờu : NB đƣợc cung cấp đủ chất dinh dƣỡng
*Ngƣời bệnh và gia đỡnh thiếu hiểu biết kiếnthức về bệnh Mục tiờu: NB và gia đỡnh cú kiến thức chăm súc bệnh
2.2.1.3 Lập kế hoạch chăm súc
*Giảm đau cho ngƣời bệnh:
-Thực hiện y lệnh thuốc - Đo dấu hiệu sinh tồn
*Giảm sƣng nề cỏc ngún chõn P cho ngƣời bệnh:
- Hƣớng dẫn kờ cao chõn hạn chế phự nề - Tập vận động cỏc ngún chõn
- Hƣớng dẫn chế độ ăn
- Giảm nguy cơ nhiễm trựng vết mổ cho NB
*Giảm sƣng nề dẫn lƣu vết m :
- Thay băng 1 lần/ ngày - Theo dừi toàn trạng, DHST
- Theo dừi ống dẫn lƣu về: màu sắc, tớnh chất, số lƣợng. - Thực hiện y lệnh thuốc
*Hƣớng dẫn gia đỡnh chế độ ăn đảm bảo đinh dƣỡng cho ngƣời bệnh
- Khụng sử dụng cỏc thức ăn cay, núng, cỏc chất kớch thớch, rƣợu bia. - Thực hiện cỏc đƣờng truyền tĩnh mạch
- Thực hiện y lệnh thuốc: đạm dinh dƣỡng
*Cung cấp cỏc kiến thức cần thiết về bệnh cho ngƣời bệnh:
+ Về chẩn đoỏn bệnh + Về hƣớng điều trị + Chế độ chăm súc
2.2.1.4 Thực hiện kế hoạch chăm súc
*Giảm đau cho ngƣời bệnh:
- 8h: Thực hiện y lệnh thuốc giảm đau:
+Paracetamol 1g x 1 chai (truyền tĩnh mạch 100g/p)
- 8h50: Động viờn ngƣời bệnh khụng lo lắng, yờn tõm điều trị
*Giảm sƣng nề cỏc ngún chõn P cho ngƣời bệnh:
- 9h10: Hƣớng dẫn NB chõn P luụn để tƣ thế cao hơn thõn mỡnh hạn chế phự nề - 9h20: Phải tập vận động cỏc ngún chõn thƣờng xuyờn, xoa búp chi theo đƣờng về của tĩnh mạch (thực hiện xoa búp chi chi dƣới từ ngọn chi đến gốc chi theo đƣờng về của tĩnh mạch) nhằm giỳp lƣu thụng mỏu, nuụi dƣỡng tốt, nhanh chúng phục hồi lại sức mạnh của cơ, biờn độ vận động của khớp, xƣơng nhanh liền hơn.
*Giảm nguy cơ nhiễm trựng vết m cho ngƣời bệnh
- 8h20: Thay băng, rửa vết thƣơng bằng dung dịch NaCl 0,9%, sỏt khuẩn vết thƣơng bằng dung dịch Povidin 10% và băng lại bằng băng vụ khuẩn
- 10h35: Theo dừi tỡnh trang vết mổ + Mạch: 86 lần/ phỳt
+ Nhiệt độ: 36,80C
+ Huyết ỏp: 100/60 mmHg + Nhịp thở: 20 lần/phỳt.
*Giảm nguy cơ nhiễm trựng dẫn lƣu cho ngƣời bệnh
- 8h : Thay băng vết mổ, sỏt khuẩn chõn và thõn ống dẫn lƣu bằng nƣớc muối sinh lý và dung dịch sỏt khuẩn Betadin 10%, đảm bảo nguyờn tắc vụ khuẩn.
- 8h15: Chăm súc dẫn lƣu : Ống dẫn lƣu đƣợc nối với chai vụ khuẩn cú đựng dung dịch sỏt khuẩn. Dịch qua dẫn lƣu màu hồng nhạt, khụng đụng, số lƣợng khoảng 60ml/3h.
- 13h45: Đo DHST:Mạch: 83 lần/phỳt T0: 37 0C, HA: 130/80 mmHg N.thở: 19 lần/ phỳt
*Hƣớng dẫn gia đỡnh chế độ ăn đảm bảo đinh dƣỡng cho ngƣời bệnh
- 8h30’: Hƣớng dẫn gia đỡnh cho NB ăn từng ớt một, thức ăn phải đảm bảo đủ chất đinh dƣỡng cho ngƣời bệnh: 300ml sỳp thịt băm/lần: 8h30’- 12h - 18h
+ Khụng sử dụng cỏc thức ăn cay, núng, cỏc chất kớch thớch, rƣợu bia.
- 8h:Thực hiện cỏc đƣờng truyền tĩnh mạch: dd Natriclorid 0,9 % * 1000ml, +Thực hiện y lệnh thuốc: Trivitron * 1 ống tiờm bắp thịt 8h.
*Cung cấp cỏc kiến thức cần thiết về bệnh cho ngƣời bệnh:
-10h-16h: Thực hiện tƣ vấn giỏo dục sức khoẻ. Cung cấp cỏc kiến thức cần thiết cho ngƣời bệnh và gia đỡnh.
- Giải thớch tỡnh trạng bệnh và động viờn NB và gia đỡnh yờn tõm tin tƣởng điều trị, phối hợp tốt với nhõn viờn y tế trong quỏ điều trị bệnh.
- Hƣớng dẫn NB, ngƣời nhà chăm súc chế độ vận động nhẹ nhàng tại giƣờng. - Hƣớng dẫn gỏc cao chõn khi nằm. Thực hiện y lệnh thuốc giảm nề.
- Hƣớng dẫn NB và gia đỡnh giữ gỡn vệ sinh quanh vết thƣơng, vệ sinh cỏ nhõn và mụi trƣờng phũng bệnh sạch sẽ.
*Những nội dung thực hiện được ngày thứ nhất
- Dấu hiệu sinh tồn ổn định, ngƣời bệnh đỡ đau vết mổ. - NB khụng bị chảy mỏu, tỏc dụng của thuốc gõy mờ. - Ống dẫn lƣu, đƣợc chăm súc tốt.
- Đƣợc chăm súc về dinh dƣỡng, vận động, vệ sinh cỏ nhõn. - Thực hiện y lệnh thuốc an toàn, đầy đủ, đỳng giờ
■ Chăm súc ngƣời bệnh ngày thứ 2 (14/10/2019)
* Chẩn đoỏn điều dưỡng
- Đau vết mổ do can thiệp phẫu thuật. - Nguy cơ nhiễm trựng vết mổ.
- Nguy cơ tắc mạch do bất động sau mổ - Nguy cơ thiếu hụt dinh dƣỡng do ăn kộm - Hạn chế vận động do đau vết mổ.
- Lo lắng do thiếu hụt kiến thức về bệnh.
* Mục tiờu mong đợi
- NB đỡ đau vết mổ.
- Giảm nguy cơ nhiễm trựng vết mổ.
- Giảm nguy cơ tắc mạch do bất động sau mổ - Đảm bảo dinh dƣỡng.
- NB giảm lo lắng về bệnh.
* Những nội dung thực hiện được ngày thứ 2
- Vết mổ đƣợc chăm súc đỳng quy trỡnh, NB đau nhẹ vết mổ, vết mổ khụng cú biểu hiện nhiễm trựng. NB đƣợc rỳt dẫn lƣu vết mổ theo chỉ định.
- Thực hiện y lệnh thuốc an toàn, đầy đủ, đỳng giờ. - Đo dấu hiệu sinh tồn 6h/lần.
- NB đƣợc cung cấp dinh dƣỡng đầy đủ qua đƣờng tĩnh mạch. - NB đỡ lo lắng về bệnh.
■ Chăm súc ngƣời bệnh ngày thứ 3 (15/10/2019)
- Chẩn đoỏn điều dưỡng
- Đau vết mổ do can thiệp phẫu thuật. - Nguy cơ nhiễm trựng vết mổ.
- Nguy cơ tắc mạch do bất động sau mổ - Nguy cơ thiếu hụt dinh dƣỡng do ăn kộm. - Hạn chế vận động do đau vết mổ.
- Ngủ kộm do lo lắng về tỡnh trạng bệnh.
- Mục tiờu mong đợi
- NB đỡ đau vết mổ.
- Giảm nguy cơ nhiễm trựng vết mổ.
- Giảm nguy cơ tắc mạch do bất động sau mổ - Đảm bảo dinh dƣỡng.
- NB đƣợc hƣớng dẫn luyện tập, phục hồi chức năng. - Đảm bảo giấc ngủ cho ngƣời bệnh.
- Những nội dung thực hiện được ngày thứ 3
- Vết mổ đƣợc chăm súc đỳng quy trỡnh, NB đau nhẹ vết mổ, vết mổ khụng cú biểu hiện nhiễm trựng.
- Thực hiện y lệnh thuốc an toàn, đầy đủ, đỳng giờ. - Đo dấu hiệu sinh tồn 2 lần/ ngày.
- NB đƣợc cung cấp dinh dƣỡng đầy đủ. - NB đó rỳt dẫn lƣu vết mổ.
- Động viờn ngƣời bệnh yờn tõm điều trị.
- Chẩn đoỏn điều dưỡng
- Nguy cơ nhiễm trựng vết mổ. - Nguy cơ tắc mạch
- Nguy cơ thiếu hụt dinh dƣỡng do ăn kộm. - Lo lắng do thiếu hụt kiến thức về bệnh.
- Mục tiờu mong đợi
- Giảm nguy cơ nhiễm trựng vết mổ. - Giảm nguy cơ tắc mạch
- Đảm bảo dinh dƣỡng cho ngƣời bệnh.
- NB đƣợc hƣớng dẫn luyện tập, phục hồi chức năng. - NB yờn tõm điều trị.
- Những nội dung thực hiện được ngày thứ 4
- Vết mổ đƣợc chăm súc đỳng quy trỡnh, vết mổ khụng cú biểu hiện nhiễm trựng. - Thực hiện y lệnh thuốc an toàn, đầy đủ, đỳng giờ.
- Đo dấu hiệu sinh tồn 2 lần/ ngày. - NB đƣợc cung cấp dinh dƣỡng đầy đủ.
- NB đƣợc tập vận động tốt, NB đỡ lo lắng về bệnh.
■ Chăm súc ngƣời bệnh ngày thứ 5 (16/10/2019)
- Chẩn đoỏn điều dưỡng
- Nguy cơ nhiễm trựng vết mổ. - Nguy cơ tắc mạch
- Nguy cơ thiếu hụt dinh dƣỡng do ăn kộm. - Lo lắng do thiếu hụt kiến thức về bệnh.
- Mục tiờu mong đợi
- Giảm nguy cơ nhiễm trựng vết mổ. - Giảm nguy cơ tắc mạch
- Đảm bảo dinh dƣỡng cho NB.
- NB đƣợc hƣớng dẫn luyện tập, phục hồi chức năng. - NB yờn tõm điều trị.
- Những nội dung thực hiện được ngày thứ 5
- Vết mổ đƣợc chăm súc đỳng quy trỡnh, vết mổ khụng cú biểu hiện nhiễm trựng. - Thực hiện y lệnh thuốc an toàn, đầy đủ, đỳng giờ.
-.Đo dấu hiệu sinh tồn 2 lần/ ngày. - NB đƣợc cung cấp dinh dƣỡng đầy đủ.
- NB đƣợc tập vận động tốt, NB đỡ lo lắng về bệnh.
■ Chăm súc ngƣời bệnh ngày thứ 6 (17/10/2019)
- Chẩn đoỏn điều dưỡng
- Nguy cơ nhiễm trựng vết mổ. - Nguy cơ tắc mạch
- Nguy cơ thiếu hụt dinh dƣỡng do ăn kộm - Lo lắng do thiếu hụt kiến thức về bệnh.
- Mục tiờu mong đợi
- Giảm nguy cơ nhiễm trựng vết mổ. - Đảm bảo dinh dƣỡng cho NB.
- NB đƣợc hƣớng dẫn luyện tập, phục hồi chức năng - NB yờn tõm điều trị.
* Những nội dung thực hiện được ngày thứ 6
- Vết mổ đƣợc chăm súc đỳng quy trỡnh, vết mổ khụng cú biểu hiện nhiễm trựng. - Thực hiện y lệnh thuốc an toàn, đầy đủ, đỳng giờ.
- Đo dấu hiệu sinh tồn 2 lần/ ngày. - NB đƣợc cung cấp dinh dƣỡng đầy đủ.
- NB đƣợc tập vận động tốt, NB đỡ lo lắng về bệnh.
■ Chăm súc ngƣời bệnh ngày thứ 7 (17/10/2019)
- Chẩn đoỏn điều dưỡng
- NB cú chỉ định: ra viện 8h 18/10/2019.
- Lo lắng về khả năng tự chăm súc NB sau khi ra viện.
- Mục tiờu mong đợi
- Vết mổ khụ, liền tốt.
- Hƣớng dẫn ngƣời bệnh cỏc thủ tục ra viện.
- NB đƣợc tƣ vấn giỏo dục sức khỏe trƣớc khi ra viện. - NB tỏi khỏm định kỳ theo hẹn.
- Những nội dung thực hiện được ngày thứ 7
- Vết mổ đƣợc cắt chỉ đỳng quy trỡnh. - Thực hiện y lệnh thuốc đầy đủ, đỳng giờ.
- NB đƣợc phỏt tờ rơi tƣ vấn giỏo dục sức khỏe trƣớc khi ra viện. - NB và gia đỡnh yờn tõm trƣớc khi ra viện.
* Nhận xột cụng tỏc chăm súc ngƣời bệnh sau phẫu thuật góy 1/3 trờn xƣơng đựi P
1. Chăm súc dấu hiệu sinh tồn
Dấu hiệu sinh tồn đƣợc theo dừi tựy theo tỡnh trạng NB, giai đoạn bệnh, tựy vào loại phẫu thuật. Ngƣời ĐD theo dừi dấu hiệu sinh tồn trong ngày đầu 30- 60phỳt/ lần và thời gian theo dừi cú thể 12 giờ hoặc 24 giờ sau phẫu thuật. Những ngày tiếp theo nếu dấu hiệu sinh tồn bỡnh thƣờng theo dừi ngày 2 lần. Ở chuyờn đề này tụi nhận thấy dấu hiệu sinh tồn của NB thực sự chƣa đƣợc theo dừi đỳng quy định. Trong 12 giờ đầu dấu hiệu sinh tồn đƣợc theo dừi đầy đủ cỏc chỉ số về huyết ỏp, mạch, nhịp thở, nhiệt độ. Tuy nhiờn những ngày sau dấu hiệu sinh tồn đƣợc theo dừi ngày 01 lần và chỉ đƣợc chỳ trọng đến cỏc chỉ số về huyết ỏp và nhiệt độ, cũn chỉ số mạch, nhịp thở khụng đƣợc chỳ trọng. Cỏc chỉ số sinh tồn ngƣời ĐD chƣa thực hiện đỳng quy trỡnh nhƣ thụng bỏo và để ngƣời bệnh nghỉ 15 phỳt trƣớc khi thực hiện quy trỡnh ảnh hƣởng đến độ chớnh xỏc của cỏc chỉ số.
2. Chăm súc vết mổ
- Điều dƣỡng thực hiện đỳng quy trỡnh kỹ thuật thay băng đó đƣợc ban hành theo Bộ Y tế quy định.
- Điều dƣỡng đó theo dừi sỏt tỡnh trạng vết mổ: Kớch thƣớc vết mổ, vết mổ khụng sole chồng mộp, băng cú thấm mỏu, thấm dịch, cú chảy mỏu, tụ mỏu, nhiễm trựng, ứ dịch, đau… theo dừi nhiễm trựng vết mổ (sƣng, núng, đỏ, đau).
Hỡnh 2.4. Hỡnh ảnh chăm súc vết mổ và ống dẫn lưu
- Tuy nhiờn ngƣời ĐD chƣa tuõn thủ đỳng 5 thời điểm vệ sinh bàn tay, đõy cũng là nguyờn nhõn gõy nhiễm khuẩn chộo từ ngƣời bệnh này sang NB khỏc. Đồng