Bệnh viên phụ sản Hà Nội Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định
KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ THU HẰNG. Giới: Nữ. Tuổi: 26 Địa chỉ: 100 Lĩnh Nam – Hoàng Mai – Hà Nội.
Nghề nghiệp: Công nhân
Thời gian vào viện: 10h ngày 20 tháng 7 năm 2020 Lý do vào viện: Thai 39 tuần 4 ngày, đau bụng, ra nước Chẩn đoán: Chuyển dạ con so, thai 39 tuần, ối vỡ sớm
Nhận định Chẩn đoán
chăm sóc
Lập kế hoạch chăm sóc
Thực hiên kế hoạch chăm sóc Đánh giá
Tiền sử:
- Sản khoa: PARA:0010
Phá thai bằng thuốc 1 lần năm 24 tuổi - Phụ khoa:
Bắt đầu thấy kinh năm 14 tuổi.
Nguy cơ nhiễm khuẩn do ối vỡ sớm - Động viên sản phụ - Giải thích về diễn - Đông viên sản phụ Khuyến khích sản phụ tự làm một số công việc có thể tự chăm sóc bản thân: ăn, uống, thở, thay băng vệ sinh… Sản phụ biết cách tự vệ sinh dự phòng
Tính chất kinh nguyệt: đều. Chu kì: 30 ngày.
Những bệnh phụ khoa đã điều trị: chưa có gì.
- Nội-ngoại khoa:
Không dị ứng với các thuốc đã dùng. Khỏe mạnh. Chưa phát hiện gì đặc biệt. Hôn nhân, gia đình, kinh tế:
Lấy chồng năm 25 tuổi. - Quá trình mang thai:
Kinh cuối cùng ngày: 16.11.2019 DKS: 23.7.2010
Khám thai tại: Bệnh viện Phụ sản Hà Nội Tiêm phòng uốn ván 2 lần
Sản phụ uống Fe từ tháng thứ nhất của thời kỳ thai nghén
Uống canxi từ tháng thứ 3
Khám thời điểm 11h ngày 20.7.2020
biến chuyển dạ - Tư vấn chế độ vệ sinh dự phòng nhiễm khuẩn
- Giải thích về diễn biến chuyển dạ: Giải thích với sản phụ về cuộc chuyển dạ sẽ có nhiều dấu hiệu: đau bụng, ra máu, ra nước, mỏi lưng, mót rặn…Khuyến khích sản phụ chia sẻ những dấu hiệu mà sản phụ đang có, giúp đỡ sản phụ làm giảm những khó chịu từ dấu hiệu của chuyển dạ
- Tư vấn chế độ vệ sinh dự phòng nhiễm khuẩn
Giải thích về tình trạng ối vỡ của sản phụ
Hưỡng dẫn sản phụ cách vệ sinh âm hộ khi ối vỡ
Hướng dẫn sản phụ nên thay bỉm hoặc băng vệ sinh ít nhất 4h/ lần hoặc khi thấy cần thiết
nhiễm khuẩn
- Cơ năng: Sản phụ tỉnh táo, tiếp xúc tốt Ăn, ngủ ít, vận động đi lại tốt
Sản phụ thấy ra nhiều nước ở âm đạo Sản phụ khai ra nước từ 6h ngày 20.7.2020 - Toàn thân: Da, niêm mạc hồng.
Không phù ,không xuất huyết dưới da Mạch 80 lần/ phút Huyết áp: 110/70mmHg Nhiệt độ: 37O Nhịp thở: 20 lần/phút Chiều cao 1m60, P: 65 kg, Phù: (-) - Thực thể:
+ Nhìn: Vú mềm, hai bầu vú cân xứng, núm vú không tụt, đã có sữa non
Bụng có vết rạn nâu, không có sẹo mổ cũ Tử cung hình trứng, tư thế trung gian + Sờ: Cực trên là khối tròn, mềm, di động kém Chăm sóc sản phụ chuyển dạ giai đoạn 1A - Động viên sản phụ - Hướng dẫn những công việc cần làm trong chuyển dạ cho sản phụ - Hướng dẫn sản phụ chế độ ăn uống - Hướng dẫn sản phụ chế độ vận động - Đông viên sản phụ
-Hướng dẫn những công việc cần làm trong chuyển dạ cho sản phụ: thể dục, hít thở, ăn uống, vệ sinh… - Hướng dẫn sản phụ chế độ ăn uống: khuyến khích sản phụ ăn uống theo nhu cầu, ăn chất dễ tiêu, tránh các loại nước có ga và chất kích thích
- Tư vấn sản phụ ăn nhiều bữa, tránh ăn quá no dẫn tới trào ngược
- Hướng dẫn sản phụ chế độ vận động: Khuyến khích sản phụ nên vận động đi lại nhẹ nhàng, không nhất thiết cần tập thể dục, có thể nằm giường nghỉ ngơi nếu muốn - Tư vấn chăm sóc chuyển dạ giai đoạn Ia Sản phụ chuyển dạ giai đoạn 1A, ối vỡ sớm
Cực dưới tròn, cứng di động dễ hơn cực trên
Hai bên, bên trái là diện phẳng + Đo: CTC 29cm, VB 90 cm Cơn co tử cung thưa, nhẹ + Nghe: Tim thai 140 lần/phút
+ Thăm âm đạo: Cổ tử cung 1 cm, dầy, chắc
Ối vỡ hoàn toàn Ối trong Ngôi chỏm chúc Cận lâm sàng: HC: 4.9x106 BC: 9.000 HST: 126g%
Siêu âm con ước 3000g+_200g
- Hướng dẫn sản phụ cách thổi, thở khi có cơn co tử cung - Hướng dẫn sản phụ chế độ nghỉ ngơi Theo dõi chuyển dạ giai đoạn 1A
Thời điểm có cơn đau, trung bình 10 phút có 2-3 cơn
Hướng dẫn sản phụ hít sâu trong cơn co, thổi ra từ từ cung cấp lượng oxy cho trẻ, tránh tình trạng suy thai Không nên vật vã khi có cơn co tử cung
Theo dõi chuyển dạ giai đoạn 1A Cơn co tử cung tần số 1, cường độ 20mmhg
Tim thai 150 lần/phút
Khám thời điểm 13h ngày 20.7.2020 - Cơ năng: Sản phụ tỉnh táo, tiếp xúc tốt Sản phụ đã ăn 1 bát cơm thịt, vận động đi lại bình thường
Sản phụ thấy ra nhiều nước ở âm đạo Sản phụ khai ra nước từ 6h ngày 20.7.2020 Sản phụ hít thở tốt khi có cơn co tử cung - Toàn thân: Da, niêm mạc hồng.
Chăm sóc sản phụ chuyển dạ giai đoạn IA - ối vỡ sớm - Giải thích về tình trạng của sản phụ - Hướng dẫn những công việc cần làm - Giải thích với sản phụ về tình trạng ối vỡ lâu, có thể dẫn tới nhiễm khuẩn, không tốt cho bà mẹ và trẻ - Tư vấn sản phụ và người nhà về chế độ chăm sóc đặc biệt dành cho sản phụ nhằm mục tiêu rút ngắn cuộc chuyển dạ, tránh nhiễm trùng cho mẹ và trẻ
Không phù ,không xuất huyết dưới da Mạch 80 lần/ phút Huyết áp: 110/70mmHg Nhiệt độ: 37O Nhịp thở: 20 lần/phút Chiều cao 1m60, P: 65 kg, Phù: (-) - Thực thể:
+ Nhìn: Vú mềm, hai bầu vú cân xứng, núm vú không tụt, đã có sữa non
Bụng có vết rạn nâu, không có sẹo mổ cũ Tử cung hình trứng, tư thế trung gian + Sờ: Cực trên là khối tròn, mềm, di động kém
Cực dưới tròn, cứng di động dễ hơn cực trên
Hai bên, bên trái là diện phẳng + Đo: CTC 29cm, VB 90 cm trong giai đoạn tiếp theo của chuyển dạ - Thực hiện y lệnh - Theo dõi chuyển dạ cho sản phụ - Thực hiện y lệnh: Glucose 5% x 500ml Ocytocin 5 đv x 01 ống Truyền TM V giott/phút
Điều chỉnh số giọt tới khi cơn co tử cung đạt tần số 3
Auclanytyl 0,5g x 01 viên ,uống - Tiếp tục theo dõi chuyển dạ cho sản phụ bằng máy Monitoring Theo dõi độ mở CTC 1h/lần Tình trạng ối 1h/lần
Ngôi 1h/lần
Cơn co tử cung tần số 1 cường độ 20mmHg
+ Nghe: Tim thai 140 lần/phút
+ Thăm âm đạo: Cổ tử cung 1cm, dầy, chắc
Ối vỡ hoàn toàn Ối trong
Ngôi chỏm chúc
16h này 20.7.2020
Cơn co tử cung tần số 3 cường độ 50mmHg
Tim thai 154 lần/ phút Cổ tử cung mở 4cm Ngôi chỏm chúc
Ối vỡ hoàn toàn, ối trong
Chăm sóc sản phụ chuyển dạ giai đoạn Ib - Giải thích về tình trạng của sản phụ - Hướng dẫn sản phụ hít thở - Mời phòng mổ làm giảm - Giải thích về tình trạng của sản phụ: giai đoạn chuyển dạ Ib, thông thường kéo dài khoảng 7h, sản phụ đau nhiều hơn, cơn co dài hơn, khó chịu hơn
- Hướng dẫn sản phụ hít thở nhanh, thổi ra, tiếp tục hít thở nhanh khi có cơn đau - Khuyến khích sản phụ không vật vã Sản phụ yên tâm, tin tưởng, hít thở đúng cách, giảm đau an toàn
đau theo nhu cầu của sản phụ
- Tạo niềm tin cho sản phụ về cuộc chuyển dạ an toàn
- Mời phòng mổ làm giảm đau theo nhu cầu của sản phụ
- Tiếp tục theo dõi các dấu hiệu chuyển dạ cho sản phụ bằng máy Monitoring
Theo dõi độ mở CTC 1h/lần Tình trạng ối 1h/lần
Ngôi 1h/lần 19h30 ngày 20.7.2020
Cơn co tử cung tần số 4-5 cường độ 100mmHg
Tim thai 154 lần/ phút Cổ tử cung mở hết Đầu lọt cao
Ối vỡ hoàn toàn, ối trong
Sản phụ chuyển dạ giai đoạn II Hướng dẫn sản phụ hít thở Hướng dẫn sản phụ rặn đẻ Theo dõi các dấu Hướng dẫn sản phụ hít thở ngoài cơn đau để tăng oxy cho thai
Hướng dẫn sản phụ rặn dẻ khi có cơn đau: Hít vào thật sâu, rặn dài 3 hơi trong cơn đau
Cơn co tử cung tần số 4-5 cường độ 100mmHg Tim thai 154 lần/ phút Sản phụ phối hợp tốt khi rặn đẻ
hiệu chuyển dạ
Cổ tử cung mở hết Đầu lọt cao
Ối vỡ hoàn toàn, ối trong
20h 20.7.2020
Sản phụ đẻ thường lúc 19h55 ngày 20.7.2020, ngôi thai đầu.
Cách thức: đẻ thường.
Con: đơn thai, sống, con trai, không dị tật, P: 3050g., cao: 47cm, vòng đầu: 28cm APGAR: 1phút 8 điểm, 5 phút: 9 điểm
Chăm sóc sản phụ ngay sau đẻ chảy máu Chăm sóc sản phụ ngay sau đẻ cháy máu Hỗ trợ sản phụ cho con bú - Gọi người hỗ trợ
- Giải thích về cơ chế co hồi tử cung - Xoa đáy tử cung cho sản phụ tạo khối cầu an toàn
- Chặn động mạch chủ bụng - Ép tử cung bằng 2 tay ngoài - Thở Oxy hỗ trợ, nằm tư thế đầu thấp ưu tiên máu nuôi não
Tử cung co hồi tốt, giảm máu chảy, toàn trạng ổn định, thể
Cơ năng: Sản phụ hết đau, vui vẻ đón nhận con
Toàn thân: Da, niêm mạc hồng.
Không phù, không xuất huyết dưới da Mạch 78 lần/ phút
Huyết áp: 115/70mmHg Nhiệt độ: 37O Nhịp thở: 18 lần/phút
Thực thể: Ngay sau xổ rau, kiểm tra bánh rau đủ
Bàng quang rỗng
Tử cung: co hồi kém, mật độ mềm nhão, cao tử cung trên vệ 20cm
Sản dịch ra nhiều 500ml, máu màu đỏ tươi, chảy ra ấm nóng ở âm hộ, mùi tanh nồng. Sản phụ chưa khâu tầng sinh môn, vết cắt tầng sinh môn rỉ máu
- Hướng dẫn sản phụ tự xoa đáy tử cung, hỗ trợ tử cung co hồi tốt tạo khối cầu an toàn sau đẻ
- Kiểm tra sự co hồi tử cung 15 phút một lần trong 2 giờ đầu sau đẻ TC cao trên vệ 15cm
- Tư vấn, hỗ trợ bà mẹ cho con bú sớm ngay sau đẻ kích thích tăng tiết Oxytocin nội sinh
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn cho sản phụ, đặc biệt là mạch và huyết áp - Thực hiện y lệnh thực hiện thuốc tăng co tử cung Ocytocin, truyền dịch Ringer lactac
- Tiếp tục quan sát lượng máu chảy ra ở âm đạo
- Hướng dẫn cách cho con bú hiệu quả, bú đúng
trạng tốt Sản phụ cho con bú đúng,
- Giúp bà mẹ cho con bú, đặt trẻ vào vú mẹ, kích thích giúp trẻ cho con bú giúp tăng cường ocytoxin nội sinh
Xét nghiệm CTM ngay sau chảy máu HC 3.5x 106 HST 110g% Sản phụ có vết cắt tầng sinh môn Chuẩn bị dụng cụ
Chuẩn bị dụng cụ khâu tầng sinh môn. Khâu tầng sinh môn bằng phương pháp liền mũi, khâu âm đạo
khâu tầng sinh môn
bằng mũi có khóa, khâu cơ bằng phương pháp không khóa, khâu da bằng mũi luồn.
Tư vấn chế độ vân động, nghỉ ngơi, tư thế thích hợp sau đẻ: tư thế thoải mái, nằm nghiêng, co gối hoặc nằm ngửa kê gối dưới khoeo chân, đi lại sớm nhất có thể, đi lại nhẹ nhàng tránh vận động mạnh.
Chế độ vận động nhẹ nhàng. Nâng đỡ vết khâu khi thay đổi tư thế.
8h 21.7.2020 Cơ năng: - Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt - Trẻ bú mẹ tốt, sản phụ đã cho con bú 4 lần mỗi lần 15 phút - Sản phụ vận động tốt, đã tự đi vệ sinh - Sản phụ thấy đau tại vết khâu tầng sinh môn Đau do khâu tầng sinh môn - Động viên, giải thích về tình trạng vết khâu - Giảm đau
- Giải thích việc đau vết khâu tầng sinh môn do co kéo các lớp cơ - Hướng dẫn sản phụ kê gối dưới mông tránh co cơ
- Vệ sinh vết khâu cho sản phụ - Vết khâu khô, không nề.
Sản phụ hiểu về tình trạng đau vết khâu
Toàn thân :
- Toàn trạng: tỉnh táo. - Da, niêm mạc hồng
- Dấu hiệu sinh tồn: M: 70 l/ph. HA: 110/80 mmHg, nhịp thở: 19l/ph, nhiệt độ: 37oc.
Thực thể :
- Tử cung: co hồi tốt, chắc, 13 cm
- Sản dịch ra khoảng 100ml màu đỏ sẫm - Vết khâu tầng sinh môn khô, căng, đau
- Thực hiện y lệnh thuốc
- Hướng dẫn sản phụ chế độ ăn uống tránh các loại thức ăn như rau muống, thịt gà, cơm nếp
- Hướng dẫn sản phụ chế độ vệ sinh ngày 5-6 lần bằng nước chín
- Rửa sạch thấm khô sau khi đi vệ sinh
- Thực hiện y lệnh thuốc
Diclovat 100mg x 1 viên đặt hậu môn 8h 22.7.2020 Cơ năng: - Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt - Trẻ bú mẹ tốt, sản phụ đã cho con bú 8- 12 lần mỗi lần 20 phút - Sản phụ vận động tốt, đã tự đi vệ sinh Toàn thân : - Toàn trạng: tỉnh táo. Sản phụ ra viện Cung cấp kiến thức chăm sóc sản phụ và trẻ sau đẻ cho sản phụ và người chăm sóc
- Giải thích động viên tinh thần bà mẹ và gia đình
- Sản phụ ăn đủ chất, uống nhiều nước ấm sẽ làm cho khả năng hồi phục sau sinh tốt sẽ giúp đủ sữa mẹ - Ăn những thức ăn bà mẹ mong muốn Bà mẹ hiểu và thực hiện tốt việc tự chăm sóc bản
- Da, niêm mạc hồng
- Dấu hiệu sinh tồn: M: 70 l/ph. HA: 110/80 mmHg, nhịp thở: 19l/ph, nhiệt độ: 37oc.
Thực thể :
- Tử cung: co hồi tốt, chắc, 13 cm - Sản dịch ra ít, màu đỏ sẫm
- Vết khâu tầng sinh môn không nề, bớt đau
- Ăn đồ ăn dễ tiêu hóa, đủ dinh dưỡng, uống nước đầy đủ.
- Ăn nhiều bữa hơn và mỗi bữa ăn nhiều hơn
- Thay đổi món ăn, thay đổi cách chế biến sao cho ngon miệng. - Ăn hầu hết các loại thức ăn hàng ngày vẫn thường ăn, không cần kiêng khem.
- Ăn thức ăn tốt nhất mà gia đình có như sữa, hoa quả, rau, thịt, trứng, cá, đậu phụ, lạc, đậu, đỗ…
- Ăn nhiều thực phẩm có chứa nhiều sắt, vitamin A và axit folic như thịt, cá, trứng, rau xanh và các thực phẩm có màu vàng, đỏ.
thân và trẻ
- Ăn chất bột đường như gạo, ngô, khoai, sắn, củ mài, bột mì, đường, mật, mía; các loại quả ngọt;
- Ăn thức ăn chứa nhiều muối khoáng và vitamin như rau tươi, hoa quả các loại.
- Ăn các thức ăn giàu can xi như cua, tôm, cá...
- Uống đủ lượng nước cần thiết 8 đến 12 cốc nước sạch, nước hoa quả mỗi ngày
- Lợi ích của việc nuôi con bằng sữa mẹ, tác hại của sữa ngoài
- Tư vấn các biện pháp duy trì nguồn sữa cho sản phụ
- Theo dõi sản phụ cho trẻ bú , hiệu quả bữa bú, nguồn sữa, sự phát triển của trẻ