Bệnh viên phụ sản Hà Nội Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định
KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
Họ và tên bệnh nhân: PHẠM NHƯ TRANG. Giới: Nữ. Tuổi: 32 Địa chỉ: Số 2- Ngõ 176 – Đường Láng – Đống Đa - Hà Nội. Nghề nghiệp: Nhân viên
Thời gian vào viện: 14h ngày 15 tháng 7 năm 2020 Lý do vào viện: Thai 40 tuần đau bụng
Chẩn đoán: Chuyển dạ lần 2, thai 40 tuần
Nhận định Chẩn đoán
chăm sóc
Lập kế hoạch chăm sóc
Thực hiên kế hoạch chăm sóc Đánh giá
Tiền sử:
Nội-ngoại khoa:
Không dị ứng với các thuốc đã dùng. Khỏe mạnh. Chưa phát hiện gì đặc biệt. Không có vết sẹo ổ bụng
Hôn nhân, gia đình, kinh tế:
Chăm sóc sản phụ chuyển dạ giai đoạn 1A cơn co - Động viên sản phụ - Giải thích về diễn biến chuyển dạ
- Đông viên sản phụ về những trải nghiệm sắp trải qua
- Giải thích về diễn biến và dấu hiệu chuyển dạ: đau bụng, ra máu, ra nước, mỏi lưng, mót rặn… Khuyến khích sản phụ chia sẻ những dấu hiệu mà
Cơn co tử cung cường tính
Lấy chồng năm 25 tuổi. Kinh tế gia đình ổn định - Sản khoa: PARA:1011
Đẻ thường năm 2016: con gái 3200g Hút thai 1 lần năm 2018
- Phụ khoa:
Bắt đầu thấy kinh năm 12 tuổi.
Tính chất kinh nguyệt: đều. Chu kì: 29 ngày.
Những bệnh phụ khoa đã điều trị: chưa có gì.
- Quá trình mang thai:
Kinh cuối cùng ngày: không nhớ
DKS: 15.7.2020 (theo siêu âm 3 tháng đầu) Khám thai tại: Bệnh viện Phụ sản Hà Nội Tiêm phòng uốn ván 1 lần
Sản phụ không uống Fe và canxi
tử cường cường tính - Tư vấn cách thổi, thở khi có cơn đau - Thực hiện y lệnh thuốc - Theo dõi chuyển dạ giai đoạn Ia sản phụ đang có, giúp đỡ sản phụ làm giảm những khó chịu từ dấu hiệu của chuyển dạ
- Giải thích với sản phụ những cơn co của sản phụ hiện có là nhiều hơn bình thường, do vậy sản phụ thấy đau bụng hơn
Hướng dẫn sản phụ hít sâu trong cơn co, thổi ra từ từ cung cấp lượng oxy cho trẻ, tránh tình trạng suy thai Không nên vật vã khi có cơn co tử cung
Hướng dẫn sản phụ nằm nghiêng trái tăng cường tuần hoàn rau thai, tránh tình trạng suy thai
Theo dõi chuyển dạ giai đoạn 1A Theo dõi cơn co tử cung, tim thai bằng máy Monitoring
Sản phụ thường có biểu hiện mệt mỏi và buồn ngủ
Khám thời điểm 14h20 ngày 15.7.2020 - Cơ năng: Sản phụ tỉnh táo, tiếp xúc tốt Ăn, ngủ ít, mệt mỏi
Sản phụ thấy đau bụng nhiều, 10 phút có 5 cơn co
- Toàn thân: Da, niêm mạc kém hồng. Không phù, không xuất huyết dưới da Mạch 81 lần/ phút Huyết áp: 110/70mmHg Nhiệt độ: 37Oc Nhịp thở: 20 lần/phút Chiều cao 1m58, P: 67 kg, - Thực thể:
+ Nhìn: Vú mềm, hai bầu vú cân xứng, núm vú không tụt, đã có sữa non
Bụng có vết rạn nâu, không có sẹo mổ cũ
Cơn co tử cung tần số 5, cường độ 80%
Tim thai 150 lần/phút CTC 2 cm, đầu chúc
Tử cung hình trứng, tư thế trung gian + Sờ: Bụng chắc
Cực trên là khối tròn, mềm, di động kém Cực dưới tròn, cứng di động dễ hơn cực trên
Hai bên, bên trái là diện phẳng + Đo: CTC 32cm, VB 112 cm
Cơn co tử cung trên Monitoring tần số 5 cường độ 80%
+ Nghe: Tim thai 140 lần/phút + Thăm âm đạo: Cổ tử cung 2 cm Ngôi đầu chúc
Cận lâm sàng:
Nhóm máu “O”, HIV âm tính, HBsAg âm tính
HC: 3.4x106
BC: 9.000 HST: 95g%
Siêu âm con ước 3000g+_200g 15h20 ngày 15.7.2020
Da xanh tái, vã mồ hôi
Sản phụ vật vã, đau nhiều, không nghe theo hướng dẫn của nhân viên y tế
Cơn co tử cung tần số 5-6 cường độ 100% Tim thai 154 lần/ phút
Cổ tử cung mở hết Đầu lọt thấp
Ối vỡ hoàn toàn, ối trong
Sản phụ chuyển dạ giai đoạn II Giải thích với sản phụ về chuyển dạ giai đoạn II và sự hợp tác với nhân viên y tế Hướng dẫn sản phụ rặn đẻ Theo dõi các dấu hiệu chuyển dạ
Giải thích với sản phụ về cơn co sinh lý, về giai đoạn II cần có cơn co tử cung để rặn đẻ
Hướng dẫn sản phụ cách đạp chân, kéo tay phù hợp
Hướng dẫn sản phụ kết hợp giữa cơn co tử cung và cơn co thành bụng để rặn thai ra ngoài an toàn.
Hướng dẫn sản phụ hít thở ngoài cơn đau để tăng oxy cho thai
Hướng dẫn sản phụ rặn dẻ khi có cơn đau: làm 3 chu kỳ, mỗi chu kỳ là 1 lần hít vào thật sâu, rặn dài hơi trong cơn đau, dồn hơi xuống dưới âm môn Cơn co tử cung tần số 5-6 cường độ 100% Tim thai 154 lần/ phút Sản phụ vật vã, không phối hợp với nhân viên y tế
Cổ tử cung mở hết Đầu lọt thấp
Ối vỡ hoàn toàn, ối trong
15h30 15.7.2020
Sản phụ đẻ lúc thường 15h30 15.7.2020, ngôi thai đầu.
Cách thức: đẻ thường.
Con: đơn thai, sống, con gái, không dị tật, P: 3650g., cao: 53cm, vòng đầu: 30cm APGAR: 1 phút 8 điểm, 5 phút: 9 điểm Cơ năng: Sản phụ hết đau, vui vẻ đón nhận con Chăm sóc sản phụ ngay sau đẻ có khối máu tụ tầng sinh môn - Giải thích với sản phụ về tình trạng khối máu tụ và phương hướng xử trí
- Động viện, giải thích sản phụ với tình trạng máu tụ tầng sinh môn do chèn ép, vỡ mạch máu, tổ chức dập nát, phù nề do cuộc chuyển dạ quá nhanh, thai nhi ra ngoài trong khoảng thời gian ngắn
- Giải thích với sản phụ về hướng xử trí, phá khối máu tụ, khâu lại tầng sinh
Tử cung co hồi tốt, máu giảm chảy, toàn trạng ổn định, thể trạng tốt
Toàn thân: Da, niêm mạc nhợt.
Không phù ,không xuất huyết dưới da Mạch 78 lần/ phút
Huyết áp: 115/70mmHg Nhiệt độ: 37O Nhịp thở: 18 lần/phút
Thực thể: Ngay sau xổ rau, kiểm tra bánh rau đủ
Bàng quang rỗng
Tử cung co hồi chắc, cao trên vệ 15cm Số máu mất ngay sau xổ rau 250ml. Sản phụ chưa khâu tầng sinh môn, kiểm tra vùng tầng sinh môn có khối máu tụ tại thành bên trái kích thước 3x4cm
- Chuẩn bị dụng cụ khâu tầng sinh môn - Theo dõi sản phụ sau đẻ - Tư vấn cho sản phụ cách tự theo dõi vết khâu tầng sinh môn - Hỗ trợ sản phụ cho con bú môn cho sản phụ tránh tình trạng chảy máu
- Giải thích về những nguy cơ mất máu trong khi khâu, nguy cơ phải truyền máu sau sinh do sản phụ đã có những biếu hiện thiếu máu trước đó - Chuẩn bị dụng cụ khâu tầng sinh môn
Phá khối máu tụ, khâu lại bằng mũi dời, chữ X bằng chỉ 1.0 để cầm máu. Lấy hết đáy, hết lớp tránh tình trạng tạo đường hầm khi khâu
Khâu vết cắt tầng sinh môn bằng phương pháp liền mũi, khâu âm đạo bằng mũi có khóa, khâu cơ bằng phương pháp không khóa, khâu da bằng mũi luồn.
Số máu mất trong cuộc đẻ 500ml
Sản phụ cho con bú đúng,
- Theo dõi sản phụ sau đẻ
Kiểm tra hậu môn sau khi khâu tránh tình trạng khâu xuống dưới trực tràng. Xoa đáy tử cung cho sản phụ tạo khối cầu an toàn
Hướng dẫn sản phụ tự xoa đáy tử cung, hỗ trợ tử cung co hồi tốt tạo khối cầu an toàn sau đẻ.
Kiểm tra sự co hồi tử cung 15 phút một lần trong 2 giờ đầu sau đẻ
TC cao trên vệ 15cm
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn cho sản phụ, đặc biệt là mạch và huyết áp - Tư vấn cho sản phụ cách tự theo dõi vết khâu tầng sinh môn
Sản phụ khâu tầng sinh môn bằng chỉ tự tiêu không phải cắt chỉ, khâu bằng phương pháp liền mũi nên không tính số mũi khâu
Sản phụ có thời gian chuyển dạ nhanh nên gây hiện tượng bầm dập tầng sinh môn, vỡ mạch máu nên gây khối máu tụ, có thể vẫn còn có những mạch máu nhỏ khác vỡ nhưng chưa có biểu hiện nên cần phải tiếp tục tự theo dõi vết khâu. Nếu có các dấu hiệu sau cần báo lại:
+ Thấy biểu hiện mót rặn, buồn đi ngoài
+ Thấy sưng, nề tại âm hộ, tầng sinh môn
Tư vấn chế độ vận động, nghỉ ngơi, tư thế thích hợp sau đẻ: tư thế thoải mái, nằm nghiêng, co gối hoặc nằm ngửa kê gối dưới khoeo chân, đi lại sớm nhất có thể, đi lại nhẹ nhàng tránh vận động mạnh.
Chế độ vận động nhẹ nhàng. Nâng đỡ vết khâu khi thay đổi tư thế
- Tư vấn sản phụ cho con bú sữa mẹ, bú hiệu quả, bú đúng
16h30 15.7.2020 Sản phụ đẻ 1h Cơ năng:
Sản phụ mệt mỏi, chóng mặt, buồn ngủ Đã cho con bú
Sản phụ đã ăn 1 bát cháo và uống 1 cốc sữa Toàn thân: Da, niêm mạc nhợt.
Không phù, không xuất huyết dưới da Mạch 92 lần/ phút Huyết áp: 95/60mmHg Nhiệt độ: 37Oc Chăm sóc sản phụ sau đẻ thiếu máu/ chảy máu do khối máu tụ tầng sinh môn - Động viên, giải thích cho sản phụ và gia đình về tình trạng thiếu máu - Tư vấn cách giảm chảy máu - Giải thích với sản phụ về tình trạng thiếu máu sẵn có của sản phụ. Tìm hiểu lý do sản phụ không sử dụng viên sắt trong quá trình mang thai
- Tư vấn cho sản phụ uống Fe+++ để tránh tình trạng táo bón, dễ hấp thu - Tư vấn cho sản phụ chế độ dinh dưỡng giảm thiếu máu, bù sắt trong thời kỳ sau đẻ: ăn nhiều thực phẩm có màu đỏ đậm như thịt bò, gan, cáu…
Tử cung co hồi tốt, máu âm đạo ra ít, đỏ sẫm truyền máu an toàn
Nhịp thở: 22 lần/phút Thực thể:
Bàng quang rỗng
Tử cung co hồi chắc, cao trên vệ 15cm Sản dịch ra màu đỏ sẫm, khối lượng 100ml Tầng sinh môn không nề, tím do bầm dập Sản phụ đã làm lại xét nghiệm máu
HC: 3.0x106 BC: 15.000 HST: 79g% trong thời kỳ sau đẻ - Tư vấn cách giảm tình trạng thiếu máu trong thời kỳ sau đẻ - Thực hiện y lệnh truyền máu
Ăn nhiều rau xanh có màu đậm như rau muống, hoa lơ, cải xoong… -Tư vấn cho sản phụ làm giảm tình trạng chảy máu trong thời kỳ sau đẻ Hướng dẫn sản phụ tự xoa đáy tử cung, hỗ trợ tử cung co hồi tốt tạo khối cầu an toàn sau đẻ
- Kiểm tra sự co hồi tử cung 15 phút một lần trong 2 giờ đầu sau đẻ
TC cao trên vệ 15cm
- Tư vấn, hỗ trợ bà mẹ cho con bú sớm ngay sau đẻ kích thích tăng tiết Oxytocin nội sinh
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn cho sản phụ, đặc biệt là mạch và huyết áp - Thực hiện y lệnh truyền máu 1 đơn vị hồng cầu khối nhóm “O”
Theo dõi sát sản phụ tại phòng đẻ trong và sau truyền máu: tình trạng shock, mạch, huyết áp, máu ra âm đạo
20h30 15.7.2020 Sản phụ đẻ 5h Cơ năng:
Sản phụ tỉnh, đã ăn cơm Đã cho con bú
Sản phụ đau tại vết khâu tầng sinh môn
Chăm sóc vết khâu tầng sinh môn/ SP tụ máu vết khâu Giải thích về tình trạng nề, tím của vết khâu tầng sinh môn - Giải thích với sản phụ về tình trạng đau, nề, tím do bầm dập, vỡ các mạch máu, sau khoảng 5-7 ngày sẽ hết - Tư vấn chế độ vệ sinh vết khâu tránh nhiễm trùng: thay băng vệ sinh
Tầng sinh môn nề, tím nhưng giảm đau sau khi
Toàn thân: Da, niêm mạc kém hồng. Không phù, không xuất huyết dưới da Mạch 85 lần/ phút
Huyết áp: 100/60mmHg Nhiệt độ: 37O Nhịp thở: 22 lần/phút Thực thể:
Bàng quang rỗng, sản phụ đã đi tiểu được 1 lần
Tử cung co hồi chắc, cao trên vệ 14cm Sản dịch ra màu đỏ sẫm, khối lượng 150ml sau khi đẻ
Sản dịch có mùi tanh nồng
Tầng sinh môn không nề, tím do bầm dập Sản phụ đã làm lại xét nghiệm máu sau truyền máu HC: 3.3x106 BC: 17.000 HST: 90g% - Tư vấn sản phụ chiếu tia plasma sau sinh - Tư vấn sản phụ cách vệ sinh vết khâu tầng sinh môn - Thực hiện y lệnh
4h/ngày hoặc thay khi bẩn, rửa bằng nước sạch, thấm khô.
Nếu thấy sản dịch có mùi hôi cần báo lại
Nếu thấy vết khâu rỉ máu, sung nề, mót rặn cần báo lại ngay
Tư vấn cho sản phụ về tia plasma chiếu làm giảm tình trạng đau phù nên sau sinh, hỗ trợ làm nhanh liền vết khâu
- Thực hiện y lệnh tiêm kháng sinh chống nhiễm trùng vết khâu tầng sinh môn
- Thực hiện y lệnh đặt thuốc giảm đau cho sản phụ
chiếu tia plasma và đặt thuốc
8h30 16.7.2020
Chăm sóc sản phụ ngày đầu sau đẻ Cơ năng:
Sản phụ tỉnh, sản phụ ăn uống tốt Trẻ ngậm bắt vú tốt
Sản phụ bớt đau tại vết khâu tầng sinh môn Sản phụ đã vận động đi lại bình thường Toàn thân: Da, niêm mạc kém hồng. Không phù, không xuất huyết dưới da Mạch 82 lần/ phút
Huyết áp: 100/60mmHg
Nhiệt độ: 37O Nhịp thở: 22 lần/phút Thực thể:
Tử cung co hồi chắc, cao trên vệ 14cm Sản dịch ra màu đỏ sẫm, sản phụ đã tự thay băng vệ sinh
Sản dịch có mùi tanh nồng
Tầng sinh môn không nề, tím do bầm dập
Chăm sóc sản phụ ngày đầu sau đẻ Chăm sóc sản phụ về ngày đầu sau sinh Giải thích về tình trạng nề, tím của vết khâu tầng sinh môn - Tư vấn sản phụ chiếu tia plasma sau sinh - Thực hiện y lệnh - Giải thích với sản phụ về tình trạng ngày đầu sau sinh: còn đau tại tử cung, vết khâu tầng sinh môn và có sản dịch
- Tư vấn chế độ vệ sinh vết khâu tránh nhiễm trùng
- Chiếu tia lạnh plasma giảm tình trạng đau phù nề, hỗ trợ làm nhanh liền vết khâu
- Thực hiện y lệnh tiêm kháng sinh chống nhiễm trùng vết khâu tầng sinh môn
- Hỗ trợ động viên bà mẹ cho con bú
Tầng sinh môn tím nhưng giảm đau sau khi chiếu tia plasma
8h30 17.7.2020
Chăm sóc sản phụ ngày thứ 2 sau đẻ Cơ năng:
Sản phụ tỉnh, sản phụ ăn uống tốt Trẻ ngậm bắt vú tốt
Sản phụ bớt đau tại vết khâu tầng sinh môn Sản phụ đã vận động đi lại bình thường Toàn thân: Da, niêm mạc kém hồng. Không phù, không xuất huyết dưới da Mạch 82 lần/ phút
Huyết áp: 100/60mmHg Nhiệt độ: 37O Nhịp thở: 22 lần/phút Thực thể:
Tử cung co hồi chắc, cao trên vệ 13cm Sản dịch ra màu đỏ sẫm, sản phụ đã tự thay băng vệ sinh Sản dịch có mùi tanh nồng Ra viện Cung cấp kiến thức chăm sóc sản phụ và trẻ sau đẻ cho sản phụ và người chăm sóc
- Giải thích động viên tinh thần bà mẹ và gia đình
- Sản phụ ăn đủ chất, uống nhiều nước ấm sẽ làm cho khả năng hồi phục sau sinh tốt sẽ giúp đủ sữa mẹ - Ăn những thức ăn bà mẹ mong muốn
- Ăn đồ ăn dễ tiêu hóa, đủ dinh dưỡng, uống nước đầy đủ.
- Ăn nhiều bữa hơn và mỗi bữa ăn nhiều hơn
- Thay đổi món ăn, thay đổi cách chế biến sao cho ngon miệng.
- Ăn hầu hết các loại thức ăn hàng ngày vẫn thường ăn, không cần kiêng khem. Bà mẹ hiểu và thực hiện tốt việc tự chăm sóc bản thân và trẻ
Tầng sinh môn không nề, hơi tím Làm lại xét nghiệm công thức máu HC: 3.5x106
BC: 13.000 HST: 95g%
- Ăn thức ăn tốt nhất mà gia đình có như sữa, hoa quả, rau, thịt, trứng, cá, đậu phụ, lạc, đậu, đỗ…
- Ăn nhiều thực phẩm có chứa nhiều sắt, vitamin A và axit folic như thịt, cá, trứng, rau xanh và các thực phẩm có màu vàng, đỏ.
- Ăn chất bột đường như gạo, ngô, khoai, sắn, củ mài, bột mì, đường, mật, mía; các loại quả ngọt;
- Ăn thức ăn chứa nhiều muối khoáng