Ngƣời bệnh đƣợc chỉ định mở thông dạ dày vì nuôi dƣỡng qua đƣờng tiêu hóa lâu dài do: ung thƣ thực quản, miệng, hầu, họng gây chèn ép làm bệnh nhân không nuốt đƣợc nhƣng ống soi vẫn qua đƣợc xuống dạ dày. Các tắc nghẽn cơ học khác của đƣờng tiêu hóa trên.
Bắt đầu nuôi ăn sớm nhất là 4 giờ sau khi làm thủ thuật. Số lƣợng dịch nuôi ăn bắt đầu với 40ml/4 giờ, sau đó tăng dần 25ml/ mỗi 12 giờ để đạt 250ml/4 giờ. Làm sạch ống trƣớc và sau mỗi lần ăn để tránh tắc nghẽn
Theo dõi các biến chứng sau thủ thuật, theo dõi vị trí lỗ mở PEG (sƣng, đau, đổi màu, tiết dịch, mủ, rò rỉ xung quanh ). Ống nuôi ăn nên đƣợc xoay khoảng 180 độ và di chuyển lên xuống khoảng 1-2cm hàng ngày sau khi lỗ mở đã đƣợc lành hoàn toàn
Thay băng, rửa vết thƣơng hàng ngày
Ống nuôi ăn có thể sử dụng từ 6 – 12 tháng, nếu có chỉ định tiếp tục nuôi ăn thì thay ống nuôi ăn mới.
hƣơng 2
MÔ TẢ TRƢ NG HỢP
2.1.Thông tin chung
- Bệnh nhân nam 55 tuổi ở Bình Dƣơng- Vĩnh Tƣờng- Vĩnh Phúc vào viện 10h15 ngày 23/4/2020 với lý do vào viện: Nuốt nghẹn
- Ngƣời bệnh phẫu thuật mở thông dạ dày ngày thứ 7/ung thƣ thực quản giai đoạn IV, di căn gan, suy kiệt.
*Quá trình bệnh lý:
Ngƣời bệnh phát hiện bệnh ung thƣ thực quản 1 năm nay tại viện K. Đã điều trị nội khoa, điều trị triệu chứng.
Ba tháng trở lại đây, BN mệt mỏi; ăn uống kém, nuốt nghẹn, nôn sau ăn; đau họng; ngƣời gầy sút. Tình trạng nuốt nghẹn nuốt sặc ngày càng tăng lên. 3/5/2020 vào viện. 8/5/2020 đã đƣợc mở thông dạ dày.
*Tiền sử: Bệnh nhânmắc bệnh ung thƣ thực quản 1 năm nay. Đã điều trị nội khoa; chƣa phát hiện tiền sử dị ứng thuốc.
* iện tại:
BN tỉnh, mệt, tiếp xúc đƣợc. M: 80l/p; t0
: 3603; nhịp thở: 20l/p; HA: 115/80 mmHg
Da xanh, niêm mạc kém hồng.
Thể trạng: suy kiệt, chỉ số khối cơ thể BMI dƣới 17,5kg/m2. Đau nhiều vùng khối u.
Lỗ mở thông dạ dày dịch thấm băng. Hô hấp: Phổi thông khí giảm.
Dinh dƣỡng: Ăn uống kém, ăn mềm lỏng, sánh dƣới 50ml/lần, ăn 3 bữa/ngày. Tinh thần: lo lắng, ngƣời bệnh ngủ ít 4-5h/ngày, giác ngủ không sâu.
* ận lâm sàng:
XN huyết học: WBC: 12.8; % LYMPH: 14.7; NEU: 8.87; RBC: 3.34; HGB: 92; HCT: 0.29; PLT: 577
XN sinh hóa máu:
Điện giải đồ: Na+: 129; K+: 3.4 Định lƣợng Glucose: 2.3
Hoạt độ AST(GOT): 49
XN vi sinh: HbsAg test nhanh: (-) HIV test nhanh: (-)
XQ tim phổi: không phát hiện tổn thƣơng.
CT ngực: Tổn thƣơng thứ phát tại gan. Hạch trung thất.
* lệnh:
+ Aslem 0.3 mg/ml x 1 ống (TB)
+ Natriclorid 0.9% 500ml x 1 chai TTM XXXg/p. + Ceftriaxone 1g x 2 lọ (pha dịch truyền TM XXX g/p)
+ Natriclorid 0.9% 250ml x 2 chai, pha kháng sinh truyền TM XXXg/p.
2.2. Tổ chức và thực hiện chăm sóc 2.2.1. Nhận định chung 2.2.1. Nhận định chung 2.2.1. Nhận định chung
2.2.1.1. Nhận định toàn trạng
Ngƣời bệnh tỉnh, mệt, tiếp xúc đƣợc.
M: 80l/p; t0: 3603; nhịp thở: 20l/p; HA: 115/80 mmHg Da xanh, niêm mạc kém hồng, hạch ngoại vi (+). Phổi rì rào phế nang kém.
Thể trạng: suy kiệt. giảm 6kg/ 3 tháng. Hiện tại cân nặng 46,5kg, chiều cao 165cm, chỉ số BMI: 17,1 kg/m2 , suy dinh dƣỡng mức độ nặng Sga-C.
Tình trạng nuốt: ngƣời bệnh chỉ nuốt đƣợc nƣớc, đồ lỏng trơn, mịn, không nuốt đƣợc đồ rắn, cứng. Ăn uống kém, không muốn ăn, biến đổi vị giác do tác dụng phụ của hóa chất.
Đau vùng khối u.
Nội soi thực quản thấy tổ chức loét, u sùi kết quả: xuất huyết tiêu hóa do chảy máu khối sùi thực quản.
Hình 2.1: Khối u thực quản của ngƣời bệnh
Thực quản: 1/3 trên có 1 tổ chức loét sùi chiếm 2/3 lòng thực quản dễ chảy máu đèn soi không đi qua đƣợc.
Hình 2.2: Nội soi thực quản 1/3 trên có tổ chức loét sùi chiếm 2/3 lòng thực quản
Lỗ mở thông dạ dày: chân ống dẫn lƣu ƣớt, dịch thấm băng, không tắc ống.
2.2.1.3. ận lâm sàng
Công thức máu: EOS 8,4%, RBC: 4,03T/L, HCT: 124 g/L, MCV: 0,379L/L Định lƣợng CEA 9,7 ng/ml.
Sinh hóa máu: Protein toàn phần 86g/L, Albumin máu 52g/L, hoạt độ Amylase 128 U/L.
Chọc hút hạch sinh thiết thấy hình ảnh hạch di căn
Hình 2.3: Siêu âm hạch vùng cổ: vùng thƣợng đòn có vài hạch mất cấu trúc, hạch lớn kích thƣớc 19x14mm
2.2.1.4. Nhận định về tâm lý, tiền sử liên quan đến chăm sóc, hoàn cảnh kinh tế gia đình
Bệnh nhân stress không ngủ đƣợc do lo lắng về bệnh và do đau. Ngủ không sâu giấc <5h/ngày.
2.2.2. hẩn đoán điều dƣỡng
Nguy cơ nhiễm khuẩn do vết thƣơng. Ngƣời bệnh đau do tổn thƣơng thực thể.
Nguy cơ nhiễm trùng chân ống mở thông dạ dày
Nguy cơ dính các tạng xung quanh ống mở thông dạ dày. Thiếu hụt dinh dƣỡng do ăn uống kém.
Ngƣời bệnh mệt mỏi do thiếu năng lƣợng/do suy sụp tinh thần/do đau/do tác dụng phụ của thuốc...
Suy sụp tinh thần do lo sợ về những hậu quả, biến chứng của bệnh.
2.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc
-Đảm bảo công tác kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện. -Thay băng vết thƣơng.
-Thực hiện y lệnh điều trị.
-Theo d i, đánh giá mức độ đau của ngƣời bệnh. - Hết nhiễm trùng chân ống mở thông dạ dày. - Giảm nguy cơ tổn thƣơng các tạng xung quanh. -Thực hiện các biện pháp giảm đau không dùng thuốc. -Tƣ vấn/cung cấp, phục vụ thực đơn phù hợp.
-Tƣ vấn/ hỗ trợ/hƣớng dẫn chế độ nghỉ ngơi, vận động phù hợp cho ngƣời bệnh.
-Tạo môi trƣờng phù hợp cho ngƣời bệnh.
-Lắng nghe tích cực, giải thích, động viên, giúp ngƣời bệnh dần chấp nhận tình hình thực tại.
2.2.4. Các can thiệp điều dƣỡng
Chẩn đoán điều dưỡng 1: Nguy cơ nhiễm khuẩn do vết thƣơng.
Các can thiệp điều dƣỡng Kết quả mong đợi -Theo d i dấu hiệu sinh tồn 2 lần/ngày để phát hiện
sớm dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc nhƣ nhiệt độ có sốt hay không, nhịp thở, huyết áp bình thƣờng hay tụt hay tăng .
-Chăm sóc nhiệt độ: Ngƣời bệnh có thể bị sốt do
Giảm nguy cơ nhiễm khuẩn.
nhiễm trùng nhiễm độc, rối loạn nƣớc điện giải hoặc hạ nhiệt cơ thể do sốc truyền dịch theo d i nhiệt độ 2 lần/ngày.
-Đảm bảo công tác kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện: Hƣớng dẫn bệnh nhân và ngƣời nhà cách giữ gìn vệ sinh bàn tay, vệ sinh vết thƣơng.
Hƣớng dẫn, hỗ trợ ngƣời bệnh vệ sinh thân thể, thay quần áo, ga trải giƣờng.
-Thay băng vết thƣơng: Thay băng, rửa vết mở thông dạ dày.
-Thực hiện y lệnh điều trị: Thực hiện y lệnh thuốc: + Ceftriaxone 1g x 1 lọ (pha dịch truyền TM XXX g/p)
+ Natriclorid 0.9% 250ml x 1 chai, pha kháng sinh truyền TM XXXg/p.
16h. Thực hiện y lệnh thuốc:
+ Ceftriaxone 1g x 1 lọ (pha dịch truyền TM XXX g/p)
+ Natriclorid 0.9% 250ml x 1 chai, pha kháng sinh truyền TM XXXg/p.
Chẩn đoán điều dưỡng 2: Ngƣời bệnh đau do tổn thƣơng thực thể.
Các can thiệp điều dƣỡng Kết quả mong đợi -Theo d i, đánh giá mức độ đau của ngƣời bệnh.
-Thực hiện các biện pháp giảm đau không dùng thuốc - Động viên tinh thần cho ngƣời bệnh.
- Để ngƣời bệnh nghỉ ngơi, vận động hợp lý.
-Thực hiện y lệnh điều trị Aslem 0.3 mg/ml x 1 ống
Kiểm soát đƣợc mức độ đau của ngƣời bệnh
(TB)
Chẩn đoán điều dưỡng 3: Thiếu hụt dinh dƣỡng do ăn uống kém.
Các can thiệp điều dƣỡng Kết quả mong đợi - Tƣ vấn/cung cấp, phục vụ thực đơn phù hợp.Năng
lƣợng 1800kcal/ngày chia 6 bữa
Cho ngƣời bệnh ăn mềm, ít gia vị, Chia nhỏ bữa ăn mồi bữa <300ml
Cho ngƣời bệnh ăn mềm, ít gia vị, Chia nhỏ bữa ăn mỗi bữa <300ml
30 phút cho ngƣời bệnh nhấp 1 ít nƣớc tránh khô niêm mạc miệng do tác dụng phụ điều trị gây ra 9h. Sữa năng lƣợng cao 1,8kcal/ml x200ml 10h bánh quy ăn dặm tập nuốt ít một.
12h: Cho ngƣời bệnh ăn cháo thịt nạc 250ml, xay nhỏ +3 g men maltaz hóa lỏng
15h: súp thịt bò khoai tây nghiền 250ml xay nhuyễn + 3 g men maltaz hóa lỏng
18h: Cháo thịt băm 200ml+ rau 50g xay nhuyễn + 3 g men maltaz hóa lỏng
21h: Sữa năng lƣợng cao 1,8kcal/ml x200ml Bánh quy xốp tập nuốt
6h sáng 9/5: Bánh ƣớt 150g+thịt nạc 50g. cắt nhỏ nƣớc súp trơn để ngƣời bệnh tập nuốt ít một.
Ngƣời bệnh đƣợc đảm bảo dinh dƣỡng.
Chẩn đoán điều dưỡng 4: Suy sụp tinh thần do lo sợ về những hậu quả, biến chứng của bệnh.
- Tạo môi trƣờng phù hợp cho ngƣời bệnh.
17h30 Động viên, giải thích để ngƣời bệnh yên tâm, tin tƣởng và phối hợp điều trị.
Giới thiệu ngƣời bệnh tham gia một số hoạt động giải trí chung cùng những bệnh nhân trong khoa.
-Lắng nghe tích cực, giải thích, động viên, giúp ngƣời bệnh dần chấp nhận tình hình thực tại
Ngƣời bệnh giảm cảm giác bị cô lập, thêm niềm tin vào giá trị bản thân để đáp ứng với tình hình hiện tại
Chẩn đoán điều dưỡng 5: Nguy cơ chảy máu, nhiễm trùng chân ống mở thông dạ dày
Các can thiệp điều dƣỡng Kết quả mong đợi Thay băng vô khuẩn và rửa chân ống bằng dung dịch
sát khuẩn Povin 10% 1 lần/ngày, nặn ép mủ. Theo d i dịch thấm băng.
Thực hiện y lệnh kháng sinh.
Chân ống mở thông dạ dày hết nhiễm trùng
Chẩn đoán điều dưỡng 6:Nguy cơ dính các tạng xung quanh ống mở thông dạ dày.
Các can thiệp điều dƣỡng Kết quả mong đợi Cho ngƣời bệnh vận động hợp lý. Dặn ngƣời bệnh không
đƣợc tự ý xoay hay đẩy thêm ống và thêm. Khi thay băng hết sức nhẹ nhàng.
Các tạng không bị dính
Chẩn đoán điều dưỡng 7: Chăm sóc ống thông dạ dày
Các can thiệp điều dƣỡng Kết quả mong đợi Theo d i dịch chảy ra qua ống thông, quan sát phát
hiện nếu có chảy máu. Phát hiện nguyên nhân gây tắc ống.
Ống thông không bị tắc
Chẩn đoán điều dưỡng 8: Chăm sóc bữa ăn cho người cho người luyện nuốt
Các can thiệp điều dƣỡng Kết quả mong đợi
hăm sóc bữa ăn cho ngƣời cho ngƣời luyện nuốt
1.Tƣ thế khi ăn: Ngồi, đầu cao, hơi cúi (tốt nhất : 90 độ).
Sau khi ăn: ngồi ít nhất trong 30 phút
2. Làm đặc thức ăn, nƣớc uống, chia nhiều bữa nhỏ, dùng thìa nhỏ (5ml) khi ăn, uống. Nên ăn nhạt muối dƣới 6g/ngày.
3. Thức ăn mềm, nên trộn nƣớc sốt với cơm nát, cháo đặc cho dễ nuốt.
4. Đƣa thức ăn vào phía bên miệng không liệt, quay mặt
về phía bên liệt (nếu có).
5. Theo d i thích ứng của ngƣời bệnh với các món ăn, tránh thúc giục ngƣời bệnh khi ăn.
6. Hạn chế các thuốc hƣớng thần và thuốc ngủ, gây ảnh
hƣởng đến phản xạ ho và nuốt.
7. Vệ sinh khoang miệng sạch sẽ hàng ngày
Ngƣời bệnh có thể nuốt đƣợc một số thức ăn mềm
2.3. Nhận định chung về kết quả chăm sóc trƣờng hợp báo cáo
Vết thƣơng đảm bảo sạch Ngƣời bệnh ăn hết suất
Ngƣời bệnh không còn lo lắng hoang mang; phối hợp điều trị tốt Chân ống mở thông dạ dày hết nhiễm trùng
Các tạng không bị dính Ống thông không bị tắc.
hƣơng 3 BÀN LUẬN
3.1. àn luận cụ thể về trƣờng hợp chăm sóc đã lựa chọn để báo cáo
Bệnh nhân ung thƣ thực quản thì nuốt là vấn đề sống còn của ngƣời bệnh. Trƣờng hợp bệnh nhân ung thƣ thực quản cần đƣợc điều trị về dinh dƣỡng với 2 đƣờng đƣa thức ăn. Mục tiêu đƣa cân nặng ngƣời bệnh lên kg,
bmi>18,5kg/m2. Khi đó thể trạng tốt bệnh nhân đƣợc cắt khối u. đạt ƣ stend thực quản để nb có thể nuốt dẽ dàng
- Sau khi ngƣời bệnh ăn đủ đƣợc năng lƣợng nhu cầu qua đƣờng miệng ngƣời bệnh sẽ có chỉ định rút ống mở khí quản để ngƣời bệnh trở về đƣợc hoạt động sinh hoạt ăn uống bình thƣờng.
- Để đạt đƣợc mong đợi này ngƣời bệnh phải cố gắng, nghi lực tập ăn từng ít một, ăn tăng dần lên. Ngƣời bệnh có thể tự chế biến đƣợc nhngx món ăn dể nuốt, trơn, không tách nƣớc để thức ăn có thể đƣợc ép và tự trôi xuống dạ dày - Ngƣời nhà ngƣời bệnh có khả năng hỗ trợ chăm sóc ngƣời bệnh tại nhà trong việc chế biến món ăn phù hợp với tình trạng ngƣời bệnh
- Ứng dụng khoa học kĩ thuật vao chế biến món ăn cho ngƣời bệnh, làm mềm, làm trơn, làm quánh tăng độ nhớt của thức ăn để dễ nuốt tránh nuốt nghẹn do thức ăn qua to, quá khô, hoặc nuốt sặc do thức ăn quá lỏng.
Ngƣời bệnh luyện nuốt ngày 1, 2,3: Chế biến có chất làm đặc Nhật Bản. Luyện nuốt khởi đầu với nƣớc cháo đặc, rất ít đạm.
Ngƣời bệnh luyện nuốt ngày 4,5,6: Chế biến có chất làm đặc Nhật Bản. Thức ăn thay đổi kết cấu đa dạng hơn, mềm, ẩm.
Có đạm, súp nghiền hoặc cháo đặc, thịt và rau xay nhuyễn.
Tráng miệng sữa chua dạng sệt hoặc quả chín mềm không hạt (chuối, đu đủ, xoài )
Ngƣời bệnh luyện nuốt ngày từ ngày 7
Chế biến có chất làm đặc Nhật Bản. Cơm nát, thức ăn mềm có rƣới nƣớc sốt.
Những món dùng thìa có thể xắn ra đƣợc: thịt xay, rau củ hầm nhừ.
Tráng miệng sữa chua dạng sệt hoặc quả chín mềm không hạt (chuối, đu đủ, xoài )
Cần nhai nhiều hơn .
Luyện nuốt giai đoạn 1:
Luyện nuốt khởi đầu:
Chế độ dinh dƣỡng DN11, 12
Có chất làm đặc Nhật Bản khi chế biến.
Rất ít đạm, nƣớc cháo đặc dạng thạch mềm, đồng nhất
Luyện nuốt giai đoạn 2:
Giai đoạn tiếp theo: Chế độ dinh dƣỡng
Có đạm, thức ăn thay đổi đa dạng về cơ cấu, mềm, ẩm. Súp nghiền hoặc cháo hạt đặc, thịt cá xay nhuyễn. Thức ăn cần nhai một chút.
Luyện nuốt giai đoạn 3:
Giai đoạn 3: Chế độ dinh dƣỡng
Có chất làm đặc Nhật Bản khi chế biến. Cơm nát, thức ăn chín mềm rƣới nƣớc sốt. Cần nhai nhiều hơn.
Theo tổ chức rối loạn nuốt quốc tế (International Dysphagia Diet
Standardisation Initiative) hiện nay đã có 22 quốc gia có chế độ ăn đặc biệt cho ngƣời mắc chứng khó nuốt: Úc, Bỉ, Pháp, Nhật Bản, hoa kỳ, Trung Quốc, canada ..
ESPEN Có 88 khuyến nghị về dinh dƣỡng lâm sàng cho các bệnh lý chuyên khoa thần kinh.
Trong đó khuyến nghị số 58: Thức ăn thay đổi kết cấu và nƣớc uống làm đặc lại có thể làm giảm tỉ lệ viêm phổi hít ở bệnh nhân đột quỵ có rối loạn nuốt.
3.2. Ƣu nhƣợc điểm của phƣơng pháp chăm sóc
Ƣu điểm: Với chất biến đổi cấu trúc thực phẩm ngƣời bệnh dễ sử dụng trong chế biến. Thức ăn lỏng đƣợc tăng độ nhớt giúp tạo độ trơn ngƣời bệnh dễ nuốt. Thức ăn đặc sau khi biến đổi cấu trúc dễ tan trong miệng hỗ trợ việc nhai và nuốt trắn nghẹn sặc.
Đặc biệt với chế độ ăn này ngƣời bệnh nhan hồi phục sức khỏe để có thể tự ăn và rút sonde sớm
Nhƣợc điểm: Giá thành chất làm biến đổi cấu trúc thức ăn vẫn ở mức cao, ngƣời bệnh còn ít có cơ hội tiếp cận với kĩ thuật này
Chƣa có nhiều chuyên gia trong lĩnh vực này để hƣớng dẫn ngƣời bệnh và triển khai đại trà tại địa phƣơng.
3.3. ác giải pháp để cải thiện hoạt động chăm sóc
- Ứng dụng chuẩn hóa các giai đoạn luyện nuốt cho ngƣời bệnh bằng thực phẩm dinh dƣỡng chế biến có thể thêm chất làm đặc, làm biến đổi cấu trúc thức ăn để ngƣời bệnh dễ nuốt hơn.
- Thành lậpcác nhóm điều trị đa chuyên ngành đƣợc thiết lập gồm:
Tên chuyên khoa - ( R - Rehabilitation: Phục hồi chức năng) - (D - Dietitian: