Vết thƣơng đảm bảo sạch Ngƣời bệnh ăn hết suất
Ngƣời bệnh không còn lo lắng hoang mang; phối hợp điều trị tốt Chân ống mở thông dạ dày hết nhiễm trùng
Các tạng không bị dính Ống thông không bị tắc.
hƣơng 3 BÀN LUẬN
3.1. àn luận cụ thể về trƣờng hợp chăm sóc đã lựa chọn để báo cáo
Bệnh nhân ung thƣ thực quản thì nuốt là vấn đề sống còn của ngƣời bệnh. Trƣờng hợp bệnh nhân ung thƣ thực quản cần đƣợc điều trị về dinh dƣỡng với 2 đƣờng đƣa thức ăn. Mục tiêu đƣa cân nặng ngƣời bệnh lên kg,
bmi>18,5kg/m2. Khi đó thể trạng tốt bệnh nhân đƣợc cắt khối u. đạt ƣ stend thực quản để nb có thể nuốt dẽ dàng
- Sau khi ngƣời bệnh ăn đủ đƣợc năng lƣợng nhu cầu qua đƣờng miệng ngƣời bệnh sẽ có chỉ định rút ống mở khí quản để ngƣời bệnh trở về đƣợc hoạt động sinh hoạt ăn uống bình thƣờng.
- Để đạt đƣợc mong đợi này ngƣời bệnh phải cố gắng, nghi lực tập ăn từng ít một, ăn tăng dần lên. Ngƣời bệnh có thể tự chế biến đƣợc nhngx món ăn dể nuốt, trơn, không tách nƣớc để thức ăn có thể đƣợc ép và tự trôi xuống dạ dày - Ngƣời nhà ngƣời bệnh có khả năng hỗ trợ chăm sóc ngƣời bệnh tại nhà trong việc chế biến món ăn phù hợp với tình trạng ngƣời bệnh
- Ứng dụng khoa học kĩ thuật vao chế biến món ăn cho ngƣời bệnh, làm mềm, làm trơn, làm quánh tăng độ nhớt của thức ăn để dễ nuốt tránh nuốt nghẹn do thức ăn qua to, quá khô, hoặc nuốt sặc do thức ăn quá lỏng.
Ngƣời bệnh luyện nuốt ngày 1, 2,3: Chế biến có chất làm đặc Nhật Bản. Luyện nuốt khởi đầu với nƣớc cháo đặc, rất ít đạm.
Ngƣời bệnh luyện nuốt ngày 4,5,6: Chế biến có chất làm đặc Nhật Bản. Thức ăn thay đổi kết cấu đa dạng hơn, mềm, ẩm.
Có đạm, súp nghiền hoặc cháo đặc, thịt và rau xay nhuyễn.
Tráng miệng sữa chua dạng sệt hoặc quả chín mềm không hạt (chuối, đu đủ, xoài )
Ngƣời bệnh luyện nuốt ngày từ ngày 7
Chế biến có chất làm đặc Nhật Bản. Cơm nát, thức ăn mềm có rƣới nƣớc sốt.
Những món dùng thìa có thể xắn ra đƣợc: thịt xay, rau củ hầm nhừ.
Tráng miệng sữa chua dạng sệt hoặc quả chín mềm không hạt (chuối, đu đủ, xoài )
Cần nhai nhiều hơn .
Luyện nuốt giai đoạn 1:
Luyện nuốt khởi đầu:
Chế độ dinh dƣỡng DN11, 12
Có chất làm đặc Nhật Bản khi chế biến.
Rất ít đạm, nƣớc cháo đặc dạng thạch mềm, đồng nhất
Luyện nuốt giai đoạn 2:
Giai đoạn tiếp theo: Chế độ dinh dƣỡng
Có đạm, thức ăn thay đổi đa dạng về cơ cấu, mềm, ẩm. Súp nghiền hoặc cháo hạt đặc, thịt cá xay nhuyễn. Thức ăn cần nhai một chút.
Luyện nuốt giai đoạn 3:
Giai đoạn 3: Chế độ dinh dƣỡng
Có chất làm đặc Nhật Bản khi chế biến. Cơm nát, thức ăn chín mềm rƣới nƣớc sốt. Cần nhai nhiều hơn.
Theo tổ chức rối loạn nuốt quốc tế (International Dysphagia Diet
Standardisation Initiative) hiện nay đã có 22 quốc gia có chế độ ăn đặc biệt cho ngƣời mắc chứng khó nuốt: Úc, Bỉ, Pháp, Nhật Bản, hoa kỳ, Trung Quốc, canada ..
ESPEN Có 88 khuyến nghị về dinh dƣỡng lâm sàng cho các bệnh lý chuyên khoa thần kinh.
Trong đó khuyến nghị số 58: Thức ăn thay đổi kết cấu và nƣớc uống làm đặc lại có thể làm giảm tỉ lệ viêm phổi hít ở bệnh nhân đột quỵ có rối loạn nuốt.
3.2. Ƣu nhƣợc điểm của phƣơng pháp chăm sóc
Ƣu điểm: Với chất biến đổi cấu trúc thực phẩm ngƣời bệnh dễ sử dụng trong chế biến. Thức ăn lỏng đƣợc tăng độ nhớt giúp tạo độ trơn ngƣời bệnh dễ nuốt. Thức ăn đặc sau khi biến đổi cấu trúc dễ tan trong miệng hỗ trợ việc nhai và nuốt trắn nghẹn sặc.
Đặc biệt với chế độ ăn này ngƣời bệnh nhan hồi phục sức khỏe để có thể tự ăn và rút sonde sớm
Nhƣợc điểm: Giá thành chất làm biến đổi cấu trúc thức ăn vẫn ở mức cao, ngƣời bệnh còn ít có cơ hội tiếp cận với kĩ thuật này
Chƣa có nhiều chuyên gia trong lĩnh vực này để hƣớng dẫn ngƣời bệnh và triển khai đại trà tại địa phƣơng.
3.3. ác giải pháp để cải thiện hoạt động chăm sóc
- Ứng dụng chuẩn hóa các giai đoạn luyện nuốt cho ngƣời bệnh bằng thực phẩm dinh dƣỡng chế biến có thể thêm chất làm đặc, làm biến đổi cấu trúc thức ăn để ngƣời bệnh dễ nuốt hơn.
- Thành lậpcác nhóm điều trị đa chuyên ngành đƣợc thiết lập gồm:
Tên chuyên khoa - ( R - Rehabilitation: Phục hồi chức năng) - (D - Dietitian: DD) - (P - Pharmacy: Dƣợc) để hỗ trợ công tác chăm sóc và huấn luyện tập nuốt cho ngƣời bệnh mắc chứng khó nuốt.
- Sàng lọc và quản lý tất cả đối tƣợng nguy cơ Rối loạn nuốt, với bn RLN nặng và TB nên đánh giá sâu hơn bởi chuyên viên PHCN và Dinh dƣỡng. Nên điều trị theo nhóm, cá thể hóa từng đối tƣợng.
- Các can thiệp về dinh dƣỡng cần: Lƣợng giá giai đoạn nuốt Tƣ thế cho ăn an toàn
Quản lý chế độ ăn đảm bảo dinh dƣỡng Trợ giúp phù hợp khi ăn
Cần có thêm nghiên cứu đánh giá hiệu quả chế độ ăn này tại BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc để có thể nhân rộng trong công tác chăm sóc ngƣời bệnh rối loạn nuốt.
KẾT LUẬN
Chăm sóc ngƣời bệnh ung thƣ thực quản phẫu thuật mở thông dạ dày Chăm sóc ống thông dạ dày
Luyện nuốt cho ngƣời bệnh để ngƣời bệnh duy trì đƣợc sinh hoạt bình thƣờng.
Luyện nuốt dựa theo giai đoạn bệnh của ngƣời bệnh và dựa theo khả năng đáp ứng với thức ăn của ngƣời bệnh.
Ngƣời bệnh vào viện ngày 1, 2,3: Nƣớc cháo đặc, rất ít đạm. Ngày 4,5,6: Thức ăn thay đổi kết cấu đa dạng hơn, mềm, ẩm. Có đạm, súp nghiền hoặc cháo đặc, thịt và rau xay nhuyễn.
Tráng miệng sữa chua dạng sệt hoặc quả chín mềm không hạt (chuối, đu đủ, xoài )
Cần nhai một chút.
Từ ngày t7: Cơm nát, thức ăn mềm có rƣới nƣớc sốt.
Những món dùng thìa có thể xắn ra đƣợc: thịt xay, rau củ hầm nhừ.
Tráng miệng sữa chua dạng sệt hoặc quả chín mềm không hạt (chuối, đu đủ, xoài )
Ngƣời bệnh cần đƣợc tƣ vấn giải thích tình trạng bệnh, cần đƣợc động viên kịp thời để yên tâm điều trị.
KHUYẾN NGH
Sàng lọc và quản lý tất cả đối tƣợng nguy cơ Rối loạn nuốt, với bn RLN nặng và trung bình nên đánh giá sâu hơn bởi chuyên viên PHCN và Dinh dƣỡng. Nên điều trị theo nhóm, cá thể hóa từng đối tƣợng.
- Các can thiệp về dinh dƣỡng cần: +Lƣợng giá giai đoạn nuốt
+Tƣ thế cho ăn an toàn
+Quản lý chế độ ăn đảm bảo dinh dƣỡng
+Trợ giúp phù hợp khi ăn (ngƣời nhà, môi trƣờng, dụng cụ trợ giúp thích nghi )
Cần có thêm nghiên cứu đánh giá hiệu quả chế độ ăn này tại BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc để có thể nhân rộng trong công tác chăm sóc ngƣời bệnh rối loạn nuốt.
Chăm sóc ống mở thông dạ dày theo đúng quy trình kĩ thuật.
Nâng cao thể trạng của ngƣời bệnh để có thể tiến hành can thiệp phẫu thuật cắt khối u, đặt stent, rút ống thông dạ dày để ngƣời bệnh nuôi dƣỡng hoàn toàn bằng đƣờng miệng.
TÀ L ỆU T M K ẢO Tiếng Việt
1.Học Viện Quân Y. (2019), "ATLAS giải phẫu hầu",
http://hocvienquany.edu.vn/atlasgiaiphau/gpdmc1/Data/NOIDUNGCHINH/8 _HAU/01_HAU.htm.
2.Nguyễn Thị Thu Hƣơng. Phan Nhựt Trí (2011), "Nghiên cứu rối loạn nuốt theo guss ở bệnh nhân đột quỵ não cấp tại bệnh viện cà mau năm 2010-2011",
file:///D:/%C4%90%E1%BB%81%20t%C3%A0i%20n%C4%83m%202019/ %C4%90%E1%BB%99t%20qu%E1%BB%B5%20n%C3%A3o%20c%E1%B A%A5p%20de-tai-nckh-16.pdf.
3.Lƣờng Văn Long (2012), Nghiên cứu rối loạn nuốt ở bệnh nhân nhồi máu não bằng thang điểm của Mann và đánh giá các yếu tố liên quan, Khoa Thần kinh bệnh viện Bạch Mai, Đại Học Y Hà Nội,
https://luanvanyhoc.com/nghien-cuu-roi-loan-nuot-o-benh-nhan-nhoi-mau- nao-bang-thang-diem-cua-mann-va-danh-gia-cac-yeu-to-lien-quan/.
4.Nguyễn Thị Dung (2014), Bước đầu tìm hiểu rối loạn nuốt và nhu cầu can thiệp phục hồi chức năng ở bệnh nhân tai biến mạch máu não, Đại học Y Hà Nội. 5.Lê Đình Tùng và cs (2017), "Nghiệm pháp đánh giá rối loạn nuốt tại giƣờng cho ngƣời bệnh đột quỵ não theo thang điểm GUSS",
https://gussgroupinternational.files.wordpress.com/2017/01/guss-vietnamese- 2.pdf.
6.Bộ y Tế (2011), " Thông tƣ 08/2011/TT-BYT hƣớng dẫn về công tác dinh dƣỡng, tiết chế trong bệnh viện".
7.Bộ Y Tế (2016), "Quyết định Số: 6858/QĐ-BYT: Về việc ban hành bộ tiêu chí chất lƣợng bệnh viện Việt Nam- Chƣơng C7. Dinh dƣỡng và tiết chế ". 8.Bộ Y tế (2011), "Thông tƣ 07: Hƣớng dẫn về công tác điều dƣỡng và chăm sóc ngƣời bệnh trong bệnh Viện".
1.Sessions D.G. et al Thabet H.M. (1996), "Comparison of clinical valuation and computed tomographic diagnostic accuracy for tumors of the larynx and hypopharynx", Laryngoscope, 106(5), pp. 589-594.
2.Juan Malagelada, Franco Bazzoli, Guy Boeckxstaens et al. (2014), "Dysphagia Global Guidelines & Cascades", World Gastroenterology Organisation Global Guidelines 2014.
3.Nicholson T Cichero J, Dodrill P, (2011), "Liquid barium is not
representative of infant formula: characterisation of rheological and material properties.", Dysphagia 2011, 71(264), pp. 26.
4.Gisel E. ;14:165–73. (2008), "Interventions and outcomes for children with dysphagia.", Dev Disabil Res Rev 2008, 14, pp. 73-165.
5.Thomas K Wilkinson TJ, MacGregor S, Tillard G, Wyles C, Sainsbury R, (2002), "Tolerance of early diet textures as indicators of recovery from dysphagia after stroke", Dysphagia 2002, 17, pp. 42-227.
6.Kelly PJ Ickenstein GW, Furie KL, Ambrosi D, Rallis N, Goldstein R, et al, (2003), "Predictors of feeding gastrostomy tube removal in stroke patients with dysphagia.", J Stroke Cerebrovasc Dis 2003, 17, pp. 74-169.
7.Dorion D Gervais M (2003), " Quality of life following surgical treatment of oculopharyngeal syndrome.", J Otolaryngol 2003, 32, pp. 1-5.
8.Rebecca Leonard Maurits Vandewoude (2011), "Quản lý thống nhất chứng khó nuốt nghẹn hầu họng và suy dinh dƣỡng", Biên bản họp hội thảo EUGMS lần thứ 7.
9.T.W. Rice (2000), "Clinical staging of esophageal carcinoma. CT, EUS, and PET. Chest Surg Clin N Am".
10.T. W. Barber, C. P. Duong, T. Leong et al. (2011), "influences
management and provides powerful prognostic stratification in the primary staging of oesophageal cancer; Peter MacCallum Cancer Centre, East
11.Cohen S Turley R (2009), "Impact of voice and swallowing problems in the elderly.", Otolaryngol Head Neck Surg 2009, 3(33), pp. 140.
12.Knuff TE Katz PO, Benjamin SB, Castell DO. (1986), "Abnormal esophageal pressures in reflux esophagitis: cause or effect?", Am J Gastroenterol 1986, 6(744), pp. 81.
13.Spechler SJ (1999), "AGA technical review on treatment of patients with dysphagia caused by benign disorders of the distal esophagus. ",
Gastroenterology 1999, 54(233), pp. 117.
14.Patrícia Amaro Andrade, Carolina Araújo dos Santos, Heloísa Helena Firmino et al. (2018), "The importance of dysphagia screening and nutritional assessment in hospitalized patients",
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5995555/, 16(2). 15.Soriano TT, Eslick GD and Vanniasinkam T. (2018), "Long-Term
Nutritional Outcome and Health Related Quality of Life of Patients Following Esophageal Cancer Surgery: A Meta-Analysis.",
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29281327, 70(2), pp. 192-203.
MỤC LỤC
Đ T VẤN Đ ... 1 Chƣơng 1 ... 3
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ CÁC QUI ĐỊNH ... 3
1.1. Đại cương về quá trình nuốt ... 3
1.1.1. Giải phẫu và sinh lý quá trình nuốt... 3
1.1.2. Thiết đồ đứng dọc hầu ... 4
1.2. Sinh lý nuốt ... 4
1.2.1. Cơ chế nuốt ... 4
1.2.2. Ảnh hưởng của một số cấu trúc giải phẫu tới cơ chế nuốt ... 7
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ gây ung thư ... 8
1.3. Khó nuốt (Dysphagia). ... 9
1.3.1. Định nghĩa: ... 9
1.3.2. Sinh lý bệnh-nguyên nhân của khó nuốt ... 9
1.3.4. Triệu chứng khó nuốt ... 10 1.3.5. Biến chứng ... 11 1.3.6. Chỉ định luyện nuốt ... 11 1.4. Dịch tễ học ... 14 1.5. Việt Nam ... 17 1.6. Nƣớc ngoài ... 18
1.7. Các quy định hiện hành về chăm sóc bệnh nhân ung thƣ thực quản có rối loạn nuốt, có mở thông dạ dày ... 21
1.7.1. Chăm sóc ăn uống cho ngƣời bệnh ... 21
1.7.2. Chăm sóc ngƣời bệnh... 23
1.7.3. Chăm sóc mở thông dạ dày ... 24
Chƣơng 2 ... 25
MÔ TẢ TRƢỜNG HỢP ... 25
2.1. Thông tin chung ... 25
2.2. Tổ chức và thực hiện chăm sóc ... 26
2.2.1. Nhận định chung ... 26
2.2.2. Chẩn đoán điều dƣỡng ... 28
2.2.4. Các can thiệp điều dƣỡng ... 29
Chƣơng 3 ... 35
BÀN LUẬN ... 35
3.1. Bàn luận cụ thể về trƣờng hợp chăm sóc đã lựa chọn để báo cáo ... 35
3.2. Các giải pháp để cải thiện hoạt động chăm sóc ... 38
K T LUẬN ... 39
KHUY N NGHỊ ... 40
MỤC LỤC ... 3
N MỤ ÌN Hình 1.1. Thiết đồ đứng dọc hầu... 4
Hình 1.2. Đánh giá và xử trí chứng khó nuốt thực quản ....20
Hình 2.1. Khối u thực quản của ngƣời bệnh ... 27
Hình 2.2. Nội soi thực quản 1/3 trên . ... 27
LỜI CẢM ƠN
Với tấm lòng thành kính tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới Ban Giám hiệu trường Đại Học Điều Dưỡng Nam Định, các Thầy Cô giáo bộ môn Điều Dưỡng và các Bộ môn – Khoa- Phòng liên quan của trường đã giảng dạy, tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập.
Trước tiên tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới Ts.Lê Hồng Trung, người thầy tâm huyết tận tình hướng dẫn, động viên khích lệ, dành nhiều thời gian trao đổi và định hướng cho tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tại nhà trường.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, khoa Ngoại, khoa Xét nghiệm bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc đã hết sức hợp tác, hỗ trợ tôi trong quá trình thực hiện đề tài.
Tôi xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc tới bạn bè, các bạn đồng nghiệp cùng tập thể anh chị em học viên lớp Điều dưỡng chuyên khoa 1 chuyên ngành ngoại đã động viên, ủng hộ tôi rất nhiều trong quá trình hoàn thành khóa luận này.
Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn người bệnh và người nhà đã đồng ý tham gia nghiên cứu này.
Cuối cùng, tôi xin gửi tấm lòng tới người thân trong gia đình, đặc biệt là chồng con tôi, đã động viên và truyền nhiệt huyết khi tôi gặp khó khăn trong suốt quá trình học tập, hoàn thành luận văn.
Xin gửi tới tất cả mọi người lòng biết ơn sâu sắc.
Nam Định, tháng 11 năm 2020
Khổng Thị Thúy Lan
L M O N
Tôi xin cam đoan khóa luận này là công trình nghiên cứu thực sự của cá nhân tôi, đƣợc thực hiện trên cơ sở nghiên cứu lý thuyết, kiến thức và khảo sát, phỏng vấn ngƣời bệnh tại bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc.
Các số liệu thu thập và kết quả trong khóa luận là trung thực, chƣa từng đƣợc công bố dƣới bất cứ hình thức nào.
Nam Định, tháng 11 năm 2020