2. Cơ sở thực tiễn
2.3. Thực trạng chăm sóc phục hồi chức năng vận động cho ngƣời bệnh đột quỳ
quỳ não
2.3.1. Thế giới
Chopra J.S và cộng sự khi tiến hành chƣơng trình truyền thông về phục hồi chức năng cho ngƣời bệnh đột quỳ với thời gian trung bình là 37 ngày. Sau khi kết thúc chƣơng trình, có 72% ngƣời chăm sóc ngƣời bệnh biết đƣợc việc tiến hành phục hồi chức năng sớm rất quan trọng, ảnh hƣởng đến mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của ngƣời bệnh sau này. 63% ngƣời chăm sóc thƣờng xuyên quan sát sắc mặt của ngƣời bệnh khi tiến hành tập phục hồi chức năng [21].
Trong 3 tháng truyền thông chƣơng trình phục hồi chức năng cho 220 ngƣời chăm sóc chính của ngƣời bệnh đột quỳ não, Nakayama H và cộng sự đã giúp 68% ngƣời chăm sóc biết cách lăn trở ngƣời bệnh sang bên lành, lăn trở sang bên liệt. 70% trong số đó biết cách tập cho ngƣời bệnh ngồi dậy, đứng lên [20].
Đối với ngƣời bệnh đột quỳ não lần đầu, ngƣời chăm sóc chính của họ rất cần thiết về mặt kiến thức cũng nhƣ kỹ năng giúp ngƣời bệnh phục hồi. Việc đƣa ngƣời bệnh độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày là cần thiết Trong nghiên cứu của Motegi A và cộng sự có 62% trƣờng hợp độc lập hoàn toàn trong sinh hoạt hàng ngày khi ngƣời chăm sóc chính có kiến thức đạt về phục hồi chức năng [14].
2.3.2. Tại Việt Nam
Nguyễn Xuân Nghiên và cộng sự với chƣơng trình PHCN dựa vào cộng đồng có 43,5% ngƣời tàn tật hội nhập xã hội [2]. Còn khi tìm hiểu nhận thức nhu cầu và nguyện vọng của ngƣời tàn tật qua chƣơng trình PHCN dựa vào cộng đồng tại 3 tỉnh: Thái Bình, Nam Hà, Hoà Bình thấy rằng sự tiến bộ về mặt tinh thần, xã hội và thể chất là đáng ghi nhận tỷ lệ sức khoẻ của ngƣời tàn tật đƣợc cải thiện là 75,5%, ngƣời tàn tật có thể chăm sóc bản thân nhiều hơn là 54,4% từ khi tham gia vào chƣơng trình PHCN dựa vào cộng đồng [2]. Hạn chế kiến thức xoay trở ngƣời bệnh trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Lệ tại Hà Đông năm 2015. Chỉ có 37,5% ngƣời chăm sóc chính có kiến thức giúp ngƣời bệnh xoay trở[7]. Thêm vào đó, trong nội dung về chăm sóc tƣ thế đúng cho ngƣời bệnh thì kiến thức của ngƣời thân về việc ngƣời bệnh cần có tƣ thế nằm đúng trên giƣờng tƣơng đối thấp [8].
Trong nghiên cứu của tác giả Hoàng Ngọc Thắm cho thấy, có 10% ngƣời bệnh đƣợc đáp ứng nhu cầu đƣợc chỉ dẫn vị thế nằm đúng trên giƣờng. Tỷ lệ ngƣời thân có kiến thức về việc cần cho ngƣời bệnh có tƣ thế nằm đúng chỉ đạt 18,2% [10].
Trong kết quả nghiên cứu kiến thức của điều dƣỡng viên về chăm sóc cho ngƣời bệnh đột quỳ giai đoạn cấp của tác giả Hoàng Ngọc Thắm cho thấy: 73,1% có kiến thức đạt và 26,9% có kiến thức không đạt. Đặc biệt, chỉ có 67,2% có kiến thức đạt về tổn thƣơng thứ cấp, là những biến chứng mà ngƣời bệnh đột quỳ thƣờng gặp phải nếu không đƣợc chăm sóc sớm và đúng [10]. Theo nghiên cứu của Mai Thọ Truyền và cộng sự năm 2010 về Đánh giá thực trạng điều trị và chăm sóc tại nhà của ngƣời bệnh đột quỳ sau ra viện ở quận Ô Môn thành phố Cần Thơ thì mức độ phục hồi của ngƣời bệnh sau đột quỳ gấp 6,56 lần khi ngƣời bệnh đƣợc sự chăm sóc của ngƣời thân [11].
2.3.3. Thực trạng chăm sóc phục hồi chức năng vận động cho người bệnh đột quỵ não tại Thái Nguyên
Thái Nguyên là trung tâm vùng trung du và miền núi phía Bắc của cả nƣớc, trong những năm gần đây đời sống của ngƣời dân ngày càng đƣợc nâng cao, đồng thời tỷ lệ mắc các bệnh về tim mạch ngày càng gia tăng, đặc biệt là đột quỳ não.
Theo nghiên cứu của Lê Thị Hƣơng và cộng sự năm 2013-2014 tỷ lệ hiện mắc đột quỳ não của cả nƣớc là 1,62%, Thái Nguyên 0,54% [6]. Thái Nguyên cũng là một trong các tỉnh có tỷ lệ ngƣời THA cao. Đây cũng là nguyên nhân dẫn đến đột quỳ não
Đột quỳ não gồm những biểu hiện bệnh lý đột ngột, cấp tính có tính chất khu trú của hệ thần kinh trung ƣơng do giảm cung cấp máu tới não. Chẳng hạn nhƣ: liệt nửa ngƣời và mặt cùng bên, tê bì hay rối loạn cảm giác nửa thân, nói khó hoặc nhìn khó; có thể kèm theo hôn mê hoặc rối loạn tri giác.
Bệnh thƣờng xảy ra đột ngột, có hoặc không có dấu hiệu báo trƣớc nhƣ đau đầu, buồn nôn... Trong vài phút hoặc vài giờ, ngƣời bệnh có thể bị liệt hoàn toàn nửa ngƣời (gồm cả mặt, tay và chân cùng bên). Liệt nửa ngƣời là dấu hiệu thƣờng gặp nhất. Việc phục hồi chức năng cần toàn diện, sớm và tuỳ thuộc vào giai đoạn tiến triển của bệnh ở giai đoạn cấp của bệnh, việc chăm sóc chiếm vị trí quan trọng, phục hồi chức năng cũng đồng thời phải tiến hành ngay [12].
Đối với mọi trƣờng hợp đột quỳ cần theo dõi sát trạng thái thần kinh và các chức năng sinh tồn (huyết áp, nhịp mạch, thân nhiệt, nhịp thở). Một số ngƣời bệnh nặng có thể đƣợc theo dõi tại các phòng điều trị đặc biệt nhƣ phòng hồi sức cấp cứu hoặc phòng điều trị tích cực. Song song với các biện pháp điều trị của bác sĩ ngƣời điều dƣỡng và ngƣời bệnh cũng nhƣ ngƣời nhà cần phải tích cực trong các vấn đề chăm sóc ngƣời bệnh nhƣ chế độ ăn, tập luyện và sinh hoạt.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thu Hằng, có 70,1% sinh viên điều dƣỡng trả lời đúng quy trình chăm sóc ngƣời bệnh đột quỳ. Có 72,5% sinh viên trả lời đúng chế độ ăn của ngƣời bệnh đột quỳ và 68,2% sinh viên có kiến thức về chế độ nghỉ ngơi, chế độ tập luyện [4].
Chƣơng 2
THỰC TRẠNG CHĂM SÓC PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG CHO NGƢỜI BỆNH ĐỘT QUỲ NÃO TẠI BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ
TRUYỀN THÁI NGUYÊN NĂM 2019
2.1. Thực trạng chăm sóc phục hồi chức năng vận động cho ngƣời bệnh đột quỳ não quỳ não
Bệnh viện Y học cổ truyền Thái Nguyên là bệnh viện hạng II, trực thuộc Sở Y tế. Với chức năng nhiệm vụ khám bệnh, chữa bệnh đa khoa và phục hồi chức năng, kết hợp Y học cổ truyền với Y học hiện đại. Với quy mô 220 giƣờng bệnh. Tổng số cán bộ, y, bác sỹ và nhân viên là 150 ngƣời; trong đó, 62 ngƣời có trình độ đại học, 12 bác sĩ (số bác sỹ có trình độ sau đại học là: Tiến sỹ: 1, BS.CKII :3, Thạc sỹ: 2, BS.CKI: 6), 26 bác sỹ, 6 dƣợc sỹ đại học, 17 cử nhân điều dƣỡng, 1 cử nhân phục hồi chức năng, 13 kỹ thuật viên phục hồi chức năng, 45 điều dƣỡng trung cấp, 20 cán bộ làm các công việc khác. Hàng năm, Ban Giám đốc Bệnh viện đều cử các bác sỹ, điều dƣỡng viên đi học Chuyên khoa II, Thạc sĩ, Chuyên khoa I và Chuyên khoa định hƣớng tại các trung tâm đào tạo và các bệnh viện đầu ngành ở Hà Nội và Thành phố Hồ Chí Minh, Nam Định. Với phƣơng châm “hƣớng đến ngƣời bệnh, lấy ngƣời bệnh làm trung tâm cho mọi hoạt động”, bệnh viện đã triển khai thực hiện tốt các chức năng nhiệm vụ. Chất lƣợng khám, chữa bệnh của bệnh viện ngày càng đƣợc nâng cao, đem lại sự tin tƣởng cho ngƣời bệnh khi đến khám và điều trị tại bệnh viện. Thực hiện tốt các kỹ thuật đã triển khai tại bệnh viện trong những năm qua, đặc biệt Bệnh viện áp dụng điều trị một số bệnh có hiệu quả nhƣ: Liệt nửa ngƣời do đột quỳ não, thiểu năng tuần hoàn não, các bệnh rối loạn chuyển hóa, bệnh về khớp và thần kinh..vv
Bên cạnh việc nâng cao chất lƣợng khám chữa bệnh, bệnh viện còn quan tâm đến nâng cao chất lƣợng chăm sóc ngƣời bệnh. Trong vài năm gần đây bệnh viện đã cử cán bộ đi học đại học điều dƣỡng và điều dƣỡng chuyên khoa 1 tại trƣờng Đại học Điều dƣỡng Nam Định.
Bệnh đột quỳ não đã và đang là một trong ba nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới. Số ngƣời bệnh sống sót sau đột quỳ thƣờng để lại nhiều di chứng.
bệnh sau đột quỳ não là hết sức cần thiết. Cùng với các phƣơng pháp phục hồi chức năng của y học hiện đại, y học cổ truyền bằng các phƣơng thức dùng thuốc hoặc không dùng thuốc cũng góp phần không nhỏ vào việc điều trị phục hồi cho bệnh nhân sau đột quỳ não. Từ tháng 20/5 - 10/6 năm 2019 tại bệnh viện Y học Cổ truyền Thái Nguyên đã tiếp nhận 36 trƣờng hợp ngƣời bệnh nhập viện sau đột quỳ não. Các cán bộ trong bệnh viện thực hiện khám, điều trị chăm sóc phục hồi chức năng giúp ngƣời bệnh sớm hồi phục đặc biệt phục hồi chức năng vận động. Khoảng 7 giờ vào ngày hành chính trong tuần, bác sỹ, điều dƣỡng, kỹ thuật viên tổ chức đi buồng với mục đích thăm khám cũng nhƣ trao đổi thông tin điều trị, liên kết quá trình điều trị và quá trình chăm sóc. Sau khi thăm khám bác sỹ đƣa ra y lệnh điều trị cho từng trƣờng hợp ngƣời bệnh điều dƣỡng, kỹ thuật viên ghi chép vào sổ nhỏ. Bên cạnh chức năng phụ thuộc điều dƣỡng, kỹ thuật viên thực hiện nhận định tình trạng về các vấn đề cần chăm sóc để đƣa ra y lệnh chăm sóc phù hợp thực hiện chức năng độc lập trong chăm sóc. Trao đổi với bác sỹ những vấn đề cần điều chỉnh trong chăm sóc ngƣời bệnh đặc biệt quá trình phục hồi chức năng vận động. Quá trình chăm sóc phục hồi chức năng đƣợc thực hiện đan xen trong quá trình đi buồng khám bệnh, hoặc sau khi thăm khám và lƣợng giá chức năng vận động. Từ đó có kế hoạch thực hiện cụ thể cho từng ngƣời bệnh. 100% ngƣời bệnh đƣợc lƣợng giá xác định các khó khăn về chức năng và đo lƣờng các khó khăn đó. Xác định mục tiêu ngắn hạn, dài hạn đƣa ra các công việc cụ thể để đạt đƣợc các mục tiêu. Tuy nhiên tùy theo giai đoạn của bệnh mà việc tập luyện đƣợc áp dụng và thực hiện ở các mức độ khác nhau. Trong trƣờng hợp ngƣời bệnh chƣa tự vận động đƣợc, không nên để ngƣời bệnh nằm nguyên một tƣ thế, mà ngƣời nhà cần giúp họ thay đổi tƣ thế 3 giờ một lần để tránh loét da do tỳ đè. Mỗi lần lật ngƣời, cần xoa bóp vào lƣng, mông và các vị trí bị tì đè khác để tăng cƣờng lƣu thông máu đến các vị trí đó. Quá trình này thực hiện bởi 100% từ ngƣời nhà
Đối với trƣờng hợp nhẹ, tùy mức độ liệt mà đề ra một kế hoạch cụ thể cho ngƣời bệnh luyện tập hàng ngày. Ban đầu chỉ nên vận động ở mức độ rất nhẹ, sau đó tăng dần dần để ngƣời bệnh có thể thích nghi. Khi tập luyện cho ngƣời bệnh điều quan trọng là nên để ngƣời bệnh cố gắng tự thực hiện đến mức tối đa có thể, điều dƣỡng và ngƣời nhà chỉ hỗ trợ hoặc giúp đỡ khi ngƣời bệnh không thể tự làm đƣợc.
Trong quá trình phục hồi chức năng vận động, kỹ thuật viên cần phải tái lƣợng giá nhằm xem xét can thiệp có đạt đƣợc các mục tiêu đã đƣợc thống nhất hay không. Nếu không thì có thể xem xét lại các mục tiêu và điều chỉnh các can thiệp. Tuy nhiên 67,8% ngƣời bệnh đƣợc tái lƣợng giá và chủ yếu tập trung vào kỹ thuật viên phục hồi chức năng có trình độ đại học, cao đẳng và kỹ thuật viên có kinh nghiệm.
Do yếu hoặc bị liệt một bên nửa ngƣời, ngƣời bệnh sẽ bị khó khăn khi lăn trở ở giƣờng; khó thay đổi tƣ thế. Kể cả khi nửa ngƣời không liệt hẳn thì đi lại vẫn gặp khó khăn do rối loạn thăng bằng hoặc mất cảm giác nửa ngƣời bên liệt...
Khó lăn sang hai bên, nhất là lăn sang bên lành, khó ngồi dậy và ngồi cho vững. 96,2% ngƣời bệnh đƣợc ngƣời nhà hỗ trợ thực hiện lăn ngƣời sang hai bên, giúp đỡ ngƣời bệnh ngồi dậy và ngồi cho vững, chỉ có 3,8% điều dƣỡng thực hiện chăm sóc lăn trở ngƣời bệnh sang hai bên, giúp ngƣời bệnh ngồi dậy và ngồi vững. Khó đứng dậy và đi lại, hoạt động này thực hiện sau khi ngƣời bệnh ổn định hơn. Kỹ thuật viên hỗ trợ, nhắc nhở động tác đứng dậy có hỗ trợ, giám sát trƣờng hợp ngƣời bệnh tự đứng dậy. Nhắc nhở thƣờng xuyên giúp ngƣời bệnh tạo thói quen tập luyện. Hạn chế số trƣờng hợp ngƣời bệnh sợ đau mà lƣời luyện tập. Vẫn còn 11,2% kỹ thuật viên gửi trách nhiệm giúp ngƣời bệnh tập đứng và đi lại cho ngƣời nhà
Ngoài khó khăn khi di chuyển, ngƣời bệnh còn khó thực hiện các hoạt động trong sinh hoạt hàng ngày do cử động tay và thân mình khó. Các hoạt động bao gồm: ăn uống, rửa mặt đánh răng, thay quần áo, tắm giặt.... 100% ngƣời bệnh trong viện nhận đƣợc sự giúp đỡ của ngƣời nhà
Co cứng là các cơ bị cứng kể cả khi nghỉ ngơi, cản trở vận động bình thƣờng. Nắn bắp cơ thấy rắn chắc hơn bình thƣờng. Bệnh nhân bị liệt nửa ngƣời sau một thời gian vài tháng thƣờng bị co cứng cơ. Khi cử động chi bên liệt thấy cử động bị cứng, bị khó nhƣ bị cản lại. Tất cả các bệnh nhân đều bị co cứng theo một kiểu nhƣ nhau nên ngƣời ta gọi đây là mẫu co cứng của ngƣời liệt nửa ngƣời. Các cơ ở nửa ngƣời bên liệt co cứng và co ngắn hơn so với bên lành, nên cổ bị ngả sang bên liệt, thân mình cũng nghiêng
sang bên liệt. Hình 2.1. Mẫu co
Tay liệt: do bị co cứng các cơ gập, khép và xoay trong; nên khớp vai, khớp khuỷu và cổ tay, bàn tay bị gập và khép và xoay trong.
Hông bên liệt khi đi bị kéo cao hơn bên lành.
Khớp háng, khớp gối và cổ chân bị duỗi nên khi đi chân liệt có cảm giác dài hơn chân lành, hông bên liệt buộc phải nhấc cao hơn.
Tất cả những cơ bị co cứng một thời gian dài sau đó dễ chuyển
thành co rút. Cơ và mô mềm co ngắn lại gây hạn chế vận động của khớp, đau khi cử động. Các cơ gấp ở tay và cơ duỗi ở chân hay bị co rút.
Cơ bị co cứng rồi co rút, làm hạn chế vận động của khớp. Tình trạng này kéo dài sẽ dẫn đến cứng khớp. Các khớp bị cứng đầu tiên là khớp vai, khớp háng và khớp cổ chân ở bên liệt. Cứng các khớp khác xuất hiện muộn hơn.
Hạn chế biến chứng này ngƣời bệnh đƣợc tập luyện thƣờng xuyên ngày hai lần với sự giúp đỡ của kỹ thuật viên
Hình 2.2. Ông Nguyễn Văn A đang đƣợc phục hồi vận động khớp khuỷu tay
Đồng thời với quá trình phục hồi vận động cho ngƣời bệnh, kỹ thuật viên có trình độ đại học hƣớng dẫn giảng giải chia sẻ kinh nghiệm cho cán bộ trẻ ở trình độ thấp hơn giúp họ hoàn thiện các kỹ năng trong chăm sóc và phục hồi chức năng cho ngƣời bệnh
Hình 2.3. Bà Bùi Thị B đang đƣợc phục hồi vận động khớp gối, khớp háng
Nhắc nhở và giải thích đối với trƣờng hợp ngƣời bệnh lƣời vận động do sợ đau. Tuy nhiên chỉ có 37,2% kỹ thuật viên nhắc nhở đồng thời giúp ngƣời bệnh tập động tác vận động mà họ không muốn thực hiện. Phối hợp các bài xoa bóp làm mềm cơ giúp dễ chịu.
Tập đi lại bằng thanh song song giúp ngƣời bệnh tự mình di chuyển. Kỹ thuật viên hƣớng dẫn ở buổi tập đầu tiên sau đó thực hiện giám sát đi lại của ngƣời bệnh. Hƣớng dẫn ngƣời bệnh tự tập đứng có sự hỗ trợ của thanh song song, hai tay vịn nhẹ lên hai bên, trọng lƣợng cơ thể dồn đều trên hai chân. Yêu cầu ngƣời bệnh chuyển và dồn trọng lƣợng sang bên chân liệt, bƣớc chân lành lên một vật đã chuẩn bị sẵn cao 15-20 cm. Khi khả năng thăng bằng và vận động của ngƣời bệnh đã tốt hơn, tiếp tục hƣớng dẫn ngƣời bệnh bằng cách đứng thẳng sau đó là di chuyển. Kỹ thuật viện đứng ở phía bên liệt để hỗ trợ khi cần thiết và đề phòng ngƣời bệnh ngã
Hình 2.4. Chị Nguyễn Thu Tr đang đƣợc