2. Nghiờn cứu một trường hợp cụ thể:
2.1. Quỏ trỡnh bệnh lý
Theo em gỏi ruột và con trai kể lạị NBtừ nhỏ khỏe mạnh bỡnh thường về thể chất và tõm thần. Học hết lớp 3/10 thỡ ở nhà lớn lờn làm nghề lao động tự do, lấy vợ cú 9 người con đều khỏe mạnh.
Năm 1997 NBbị tai nạn xe ụ tụ, xụ ngó trấn thương vựng trỏn, sau khi ngó NBngất và rỏch da vựng trỏn, lụng mày và da mặt bờn (F), sau đú được điều trị tại viện đa khoa Hồng Lĩnh – Hà Tĩnh 20 ngày thỡ bệnh nhõn ổn định ra viện.
Từ đú NBtớnh tỡnh núng nảy, thương người, hay giỳp đỡ người khỏc, trực tớnh.
Đầu thỏng 4/2017 NBthấy hay đau đầu, mất ngủ, khú chịu, ăn uống buồn nụn nờn gia đỡnh đưa đến Bệnh viện Bạch Mai khỏm chụp MRI phỏt hiện cú Nang Rathke vị trớ hố yờn, tổn thương cũ cạnh nóo thất bờn trỏi và được giữ lại điều trị Bệnh viện Bạch Mai từ ngày 3/4 -> 10/4 với chuẩn đoỏn.
Chẩn đoỏn: Suy tuyến yờn – Nang Rathke sau đú chuyển viện Việt Đức khỏm và cũng điều trị từ ngày 20/4 -> 24/4 ở đõy với chẩn đoỏn: Nang hố yờn.
Sau ra viện được chuyển về tuyến tỉnh điều trị tiếp. Nhưng gia đỡnh xin cho NB nhập viện Tõm thần Trung ương I ngày 1/5 để được tiện theo dừi và điều trị.
Khi đến viện Tõm thần Trung ương trong tỡnh trạng: núi nhiều, lẩm bẩm một mỡnh, thớch can thiệt việc xung quanh, thớch cho người khỏc tiền, vui vẻ, bồn chồn, đi lại, gia đỡnh trỏi ý thỡ quỏt mắng, khụng chịu ăn nếu trỏi ý, đờm ớt ngủ.
* Thuốc dựng cho NB - Risperidon 2mg x 2 viờn uống 10h 1 viờn và 20h 1 viờn - Encorate choronov 0,5g x 2 viờn uống 10h 1 viờn và 20h 1 viờn - Diazepam 5mg x 4 viờn uống 10h 2 viờn và 20h 2 viờn VTM 3 B 2 viờn: uống 10h
2.2. Khỏm bệnh
* Toàn thõn:
- Thể trạng: Trung bỡnh - Dấu hiệu sinh tồn + Mạch: 78 lần/ phỳt + Huyết ỏp: 120/70 mmhg + Nhiệt độ: 3607 0C + Nhịp thở 18 lần/ phỳt
- Tuần hoàn: Nhịp tim đều, nghe tiếng T1, T2 rừ. - Hụ hấp: Lồng ngực hai bờn cõn đối, nhịp thở đềụ
- Tiờu húa: Bụng mềm, khụng chướng, gan, lỏch khụng sờ thấỵ - Thận, tiết niệu, sinh dục: bỡnh thường
- Cơ – xương – khớp: bỡnh thường - Tai – Mũi – Họng: bỡnh thường - Răng – Hàm – Mặt: bỡnh thường
- Cỏc bệnh lý khỏc: Chưa thấy cú biểu hiện bệnh lý
* Thần kinh
- Khụng cú tổn thương liệt khu trỳ - Đỏy mắt: chưa soi
- Vận động tứ chi: bỡnh thường - Trương lực cơ: bỡnh thường
- Cảm giỏc (nụng, sõu): Khụng rối loạn
* Tõm thần
- Biểu hiện chung: Ăn mặc lụi thụi
- í thức định hướng: khụng gian, thời gian, bản thõn. - Tỡnh cảm, cảm xỳc: Khớ sắc vui vẻ, ca hỏt, cười núị - Tri giỏc khụng cú ảo tưởng, ảo giỏc.
- Tư duy + Hỡnh thức: Nhịp chậm, rời rạc + Nội dung: Khụng cú hoang tưởng - Hành vi tỏc phong:
+ Hành động ý trớ: Hành động kỳ dị, giảm quan tõm thớch thỳ. + Hoạt động, bản năng: ăn ngủ ớt
- Trớ nhớ: giảm - Trớ năng: giảm
- Chỳ ý độ tập trung giảm
* Cỏc thuốc đang dựng cho người bệnh
Risperidon 2 mg x 2 viờn Uống 10h 1 viờn; 20h 1 viờn. Encorate dorono 0,5g x 2 viờn
Uống 10h 1 viờn; 20h 1 viờn. Diazepam 5mg x 4 viờn
Uống 10h 2 viờn; 20h 2 viờn. VTM 3B x 2 viờn
Uống 10h
2.3. Chăm súc
Trong thời gian NBnằm viện tụi đỏnh giỏ hoạt động hàng ngày của NB như sau: - NBtỉnh, tiếp xỳc chậm
- Khớ sắc NBvui vẻ, đang núi chuyện NBlại cườị - NBngủ ớt, ăn kộm.
- NBchăm súc vệ sinh cỏ nhõn kộm và hoạt động thể lực kộm. - Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch : 78 lần/ phỳt + Huyết ỏp : 90/60 mmHg + Nhiệt độ : 360 7C
+ Nhịp thở : 18 lần/ phỳt - Hoàn cảnh gia đỡnh : Khỏ
- Trỡnh độ văn húa : 3/10 - Tiền sử:
+ Bản thõn: Sự phỏt triển thể chất, tõm thần hoàn toàn bỡnh thường + Gia đỡnh: Khỏe mạnh khụng ai mắc bệnh tương tự
Ngày 15/5/2015
- Thực hiện y lệnh thuốc
* 10h:
Risperidon 2 mg x 2 viờn Uống 10h 1 viờn; 20h 1 viờn. Encorate chorono 0,5g x 2 viờn
Uống 10h 1 viờn; 20h 1 viờn. VTM 3B x 2 viờn
Uống 10h
- Theo dừi sỏt sao diễn biến bệnh
+ Hiện tại NBtỉnh, tiếp xỳc chậm, trả lời đỳng chủ đề, núi ngọng khú nghẹ Chưa tham gia cỏc hoạt động trong khoa như thể dục, vệ sinh buồng bệnh và cỏc hoạt động liệu phỏp khỏc.
+ Cỏc dấu hiệu bệnh lý khỏc chưa cú vấn đề gỡ đặc biệt. - Đảm bảo chế độ dinh dưỡng cho NB.
* 10h30’
+ Động viờn NBăn hết khẩu phần, điều dưỡng tạo khụng khớ vui vẻ thoải mỏi khi NBăn trong bếp ăn tập thể.
+ Cho NBăn thức ăn mềm, dễ tiờu, nhiều chất xơ, bữa ăn cần phải đủ chất dinh dưỡng, cõn đối về thành phần đủ năng lượng, uống đủ nước trong ngàỵ
+NBăn hết xuất cơm.
- Nhắc nhở NBvệ sinh cỏ nhõn hàng ngàỵ
* 14h
+ Đưa NBlờn phũng tắm, gội đầu và tắm, thay quần ỏo sạch cho NB.
+ Hướng dẫn NBvệ sinh cỏ nhõn, đỏnh răng ngày 2 lần buổi sỏng dậy và trước khi đi ngủ.
- Quản lý NB
+ Loại bỏ vật dụng nguy hại đến tớnh mạng NBnhư (dao, kộo, dõy, vật sắc nhọn).
+ Thường xuyờn theo dừi giỏm sỏt người bệnh. + Đi tua buồng bệnh 15 phỳt/lần.
+ Thụng bỏo kịp thời cho bỏc sĩ và nhõn viờn trong khoa về diễn biến của người bệnh để cựng phối hợp.
Ngày 16 thỏng 5 năm 2017
- Thực hiện y lệnh thuốc
* 10h:
Risperidon 2 mg x 2 viờn Uống 10h 1 viờn; 20h 1 viờn. Encorate chorono 0,5g x 2 viờn
Uống 10h 1 viờn; 20h 1 viờn. VTM 3B x 2 viờn
Uống 10h
- Theo dừi sỏt sao diễn biến bệnh
+ Hiện tạiNBtỉnh, tiếp xỳc được nhưng chậm. Chưa tham gia cỏc hoạt động trong khoa như thể dục, vệ sinh buồng bệnh và cỏc hoạt động liệu phỏp khỏc.
+ Cỏc dấu hiệu bệnh lý khỏc chưa cú vấn đề gỡ đặc biệt. - Đảm bảo chế độ dinh dưỡng cho người bệnh.
* 10h30’
+ Động viờn NBăn hết khẩu phần, điều dưỡng tạo khụng khớ vui vẻ thoải mỏi khi người bệnh ăn trong bếp ăn tập thể.
+ Cho người bệnh ăn thức ăn mềm, dễ tiờu, nhiều chất xơ, bữa ăn cần phải đủ chất dinh dưỡng, cõn đối về thành phần đủ năng lượng, uống đủ nước trong ngàỵ
+NBăn hết xuất cơm.
- Nhắc nhở NBvệ sinh cỏ nhõn hàng ngàỵ
* 14h
+ Hướng dẫn NBvệ sinh cỏ nhõn, đỏnh răng ngày 2 lần buổi sỏng dậy và trước khi đi ngủ.
- Quản lý NB
+ Loại bỏ vật dụng nguy hại đến tớnh mạng người bệnh như (dao, kộo, dõy, vật sắc nhọn).
+ Thường xuyờn theo dừi giỏm sỏt người bệnh. + Đi tua buồng bệnh 15 phỳt/lần.
+ Thụng bỏo kịp thời c ho bỏc sĩ và nhõn viờn trong khoa về diễn biến của người bệnh để cựng phối hợp.
Giỏo dục sức khỏe cho NB
Tư vấn và hướng dẫn NBtự chăm súc và giữ gỡn sức khỏẹ
* Lỳc nằm viện
+ Gia đỡnh:
- Gia đỡnh thường xuyờn gần gũi, động viờn an ủi người bệnh.
- Biết động viờn, khuyờn giải người bệnh yờn tõm, tin tưởng vào điều trị. - Tăng cường dẫn NBđi dạo, xem ti vi, xem đỏ búng… để phần nào giỳp NBlóng quờn đi những buồn phiền, những ý nghĩ xấu, những hiểu biết lệch lạc về bệnh tật.
- Loại bỏ cỏc vật dụng nguy hại đến tớnh mạng và kiểm tra chặt chẽ việc uống thuốc của NB, phũng ngừa dấu thuốc.
- Biết chăm súc vệ sinh cho NBnếu NBkhụng tự làm.
- Nắm được chế độ ăn uống của NBđể cung cấp đủ năng lượng, đủ chất và vitamin. Nếu NBkhụng ăn động viờn, khuyờn giải cho NBăn và bỏo cỏo bỏc sĩ hoặc điều dưỡng để cú biện phỏp xử trớ kịp thờị
+ Người bệnh:
- Hướng dẫn NBtham gia lao động liệu phỏp, vui chơi giải trớ.
- Động viờn, giải thớch, khuyờn giải NBloại bỏ ý nghĩ buồn phiền, chỏn nản cựng hũa đồng với mọi người xung quanh.
- Nờn đi lại vận động, khụng nờn ủ rũ buồn phiền ngồi một chỗ. * Khi NBra viện trở về cộng đồng
+ Gia đỡnh:
- Giỳp NBsớm tỏi hũa nhập với cuộc sống cộng đồng.
- Tạo mụi trường, gia đỡnh xó hội hài hũa trỏnh gõy sang chấn tõm lý cho người bệnh.
- Quản lý thuốc chặt chẽ, bảo quản cho NBuống, đề phũng người bệnh dấu thuốc.
- Khi dựng thuốc nếu thấy cú dấu hiệu bất thường đưa NBđến cơ sở y tế hoặc bệnh viện chuyờn khoa tõm thần khỏm ngaỵ
+ Người bệnh:
- Uống thuốc đều, đỳng giờ theo đơn của bỏc sĩ. - Người bệnh luụn tin tưởng vào sự điều trị của bỏc sĩ.
- Khụng nờn hoặc hạn chế sử dụng rượu bia và cỏc chất kớch thớch như trà, cà phờ, thuốc lỏ…