của điều dưỡng chiếm khoảng 94% chỉ có 6% chưa hài lòng.
2.3. Chăm sóc phục hồi chức năng 32 người bệnh TTTS tại khoa Ngoại – Chỉnh hình bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Sơn La. hình bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Sơn La.
- Có thể chia thành nhiều giai đoạn, nhưng sự chia giai đoạn cũng chỉ là tương đối. Có nhiều cách chia giai đoạn khác nhau, nhưng nguyên tắc phục hồi như sau: - Giai đoạn đầu: Từ lúc bị bệnh, bị nạn bao gồm cả quá trình lành cho đến lúc có TTTS. Trong giai đoạn này chăm sóc cho NB là quan trọng nhất.
- Giai đoạn tiếp theo (giai đoạn muộn hơn): NB phải học được cách tự chăm sóc, độc lập sinh hoạt tại giường, tại nệm, tại xe lăn. Học để tự di chuyển và thích nghi với cơ thể tàn tật của mình.
- Giai đoạn cuối cùng: NB đã tiến triển tốt, thích nghi với môi trường, tìm công ăn, việc làm, tái hòa nhập vào gia đình và xã hội.
* Thời gian chuyển từ giai đoạn này sang giai đoạn khác phụ thuộc vào mức độ tổn thương các biến chứng, ý chí và khả năng phục hồi của NB.
* Chăm sóc phục hồi chức năng người bệnh TTTS giai đoạn đầu: - Tìm nguyên nhân và giải quyết nguyên nhân.
- Đề phòng loét do đè ép. - Đặt tư thế đúng.
- Đề phòng nhiễm trùng phổi.
- Đề phòng nhiễm trùng TN và PHCN bàng quang
- Chăm sóc đường TH, PHCN đường ruột, nuôi dưỡng và ăn uống. - Phòng ngừa teo cơ, cứng khớp, co rút.
- Đề phòng nghẽn mạch, huyết khối.
- Tập thăng bằng cuối GĐ để tiếp theo các GĐ sau
* Chăm sóc phục hồi chức năng người bệnh TTTS giai đoạn II:
Trong GĐ này NB học cách thích ứng với sự tàn tật của mình. Chịu trách nhiệm sử dụng các biện pháp cần thiết để ngăn ngừa các biến chứng. Học để sử dụng những khả năng còn lại của mình.
+ Huấn luyện cho NB để NB độc lập sinh hoạt tại giường, tự chăm sóc thân thể, Phòng tránh các biến chứng thứ cấp.
+ Độc lập sinh hoạt với xe lăn, di chuyển bằng xe lăn.
+ Huấn luyện cho NB để NB tự di chuyển với các dụng cụ trợ giúp: máng, nạng nẹp...
- Cụ thể:
+ Hướng dẫn cho NB tự chăm sóc da + Hướng dẫn cho NB chăm sóc đường TN + Hướng dẫn cho NB chăm sóc đường ruột
+ Tập sức mạnh của các cơ và bắt đầu tập di chuyển + Tập chủ động với nhóm cơ không liệt
+ Tập lăn từ vị thế nằm ngửa sang bên hoặc nằm sấp. + Tập di chuyển ngang
+ Tập ngồi + Tập thăng bằng + Tập với xe lăn
+ Tập di chuyển với dụng cụ trợ giúp + Hoạt động trị liệu
+ Hoạt động thể thao
* Chăm sóc phục hồi chức năng người bệnh TTTS giai đoạn III:
Tạo cho NB môi trường thích nghi: Nhà ở, đường sá, cầu cống, nơi vui chơi, dụng cụ trợ giúp trong sinh hoạt hàng ngày. Có công việc thích hợp mang lại thu nhập.
2.3.1. Các biến chứng thứ cấp NB thường mắc phải khi bị tổn thương tuỷ sống và cách chăm sóc.
* Một số biến chứng thường gặp
- Loét do đè ép (loét điểm tì): Người bệnh tổn thương tủy sống, vận động đi lại rất khó khăn, người bệnh thường nằm một chỗ do đó, sự đè ép của sức nặng cơ thể tác động lên da và tổ chức dưới da làm cho các mạch máu co thắt lại, hạn chế sự lưu thông máu và gây thiếu máu tổ chức. Tình trạng này kéo dài dẫn đến hoại tử tổ chức, nhiễm trùng. Đồng thời, loét có thể gây nên bởi lực trượt ở mặt da do di chuyển. Các vùng da dễ bị loét là những nơi mà da sát xương, những điểm tì khi nằm, ngồi, đứng, đi như (vùng chẩm, vai, cùng cụt, mông, gót chân, 2 mẫu chuyển lớn xương đùi…). Bên cạnh
đó các yếu tố thuận lợi dễ gây loét: Da ẩm ướt làm tăng lực trượt dễ gây loét, đái dầm dề là điều kiện thường xuyên tạo nên loét xuất hiện. Người bệnh đang điều trị các thuốc kháng viêm non - steroid, thuốc giảm đau làm tăng khả năng bị loét.
- Nhiễm trùng đường tiết niệu: Do rối loạn bài tiết nước tiểu, tiểu không tự chủ (bí đái, đái dầm dề…) và ít vận động cơ thể.
- Nhiễm trùng đường hô hấp: Do giảm hoạt động của các cơ hô hấp, người bệnh nằm một chỗ dẫn đến ứ đọng dịch tiết trong phổi, phế quản.
- Rối loạn cảm giác như: Bỏng buốt, đau rát, mất cảm giác. Cần chú ý: Người bệnh có thể bị bỏng nhiệt do mất hoặc giảm cảm giác. Người bệnh mất khả năng tự điều chỉnh nhiệt độ, giảm chịu nóng lạnh.
- Rối loạn thần kinh giao cảm: Tăng huyết áp, vã mồ hôi, đau đầu dữ dội.
- Tăng bồi đắp xương: Tạo thành củ xương ở vai, khuỷu, háng, gối hoặc loãng xương do bất động lâu…
. Chăm sóc người bệnh bị tổn thương tủy sống
Hình 1: Người bệnh loét vùng cùng cụt, mấu chuyển lớn xương đùi do tì đè - Phòng chống loét:
+ Hạn chế tối đa những yếu tố làm tăng quá trình loét đè ép: Người bệnh tích cực thay đổi 30 phút-1 giờ một lần: Nằm các tư thế nghiêng, ngửa, sấp. Tư thế nằm ngửa cần có gối mềm kê ở các vùng thắt lưng, khoeo, gót. Tư thế nằm nghiêng cần có gối kê ở thắt lưng, gối ở gót. Tất cả các gối kê cần giữ tư thế sinh lý của cột sống, của chi và chống loét do đè ép.
+ Tăng diện tích tiếp xúc của cơ thể khi nằm hoặc ngồi bằng sử dụng đệm hơi, đệm nước. Trong đó, có thể làm thay đổi diện tích tiếp xúc ở những thời gian nhất định. Nếu dùng đệm mút phải là đệm có sự đàn hồi vừa phải tránh cứng, tránh quá xẹp.
+ Giữ cho da người bệnh luôn khô, sạch.
+ Phát hiện sớm các dấu hiệu của loét ép: Vùng da tì đè ửng đỏ và sưng nề vùng không mất đi trong vòng 15 phút kể từ khi thôi không tì lên; tiến hành massa, xoa bóp trong vòng 15-30 phút mà vết ửng đỏ không mất đi là dấu hiệu chuẩn bị loét vùng da đó.
+ Tập vận động thụ động, chủ động để tăng lưu thông tuần hoàn máu, bạch huyết.
+ Đảm bảo dinh dưỡng tốt: Ăn tăng cường chất đạm, các chất khoáng và vitamin A, D.
Hình 2: Vết loét vùng cùng cụt, mấu chuyển lớn xương đùi sau một thời gian điều trị và chăm sóc
+ Điều trị loét đè ép là quá trình kéo dài, thời gian tính bằng tháng, thậm chí là năm cần phải kiên trì, theo dõi chặt chẽ mới đem lại kết quả theo ý muốn.
+ Khi người bệnh đã bị loét: Đến ngay cơ sở y tế để điều trị; rửa vết loét bằng nước muối sinh lý 2 lần/ngày, thấm khô. Phủ vết loét bằng gạc, không băng chặt. Nếu loét sâu và có nhiều tổ chức hoại tử cần cắt lọc loại bỏ nhẹ nhàng những tổ chức da hoại tử, băng lại bằng lớp vải băng sạch mỏng. Có thể kết hợp điều trị bằng tia tử ngoại B, tắm nắng sau khi đã thay bằng. Tử ngoại trị liệu được sử dụng với liều cao
giảm dần (liều khởi đầu 3 - 4 lần liều sinh lý). Khi có tổ chức hạt thì dừng điều trị bằng tử ngoại. Trước khi điều trị phải xác định liều sinh lý.
+ Người bệnh không nặn, không xoa bóp vùng vết loét và quanh vết loét. Nếu có dấu hiệu nhiễm trùng: sốt cao, vết loét nhiều dịch mủ, da vùng quanh vết loét nề đỏ, phải dùng kháng sinh toàn thân theo kháng sinh đồ kèm theo truyền nhỏ giọt kháng sinh tại vết loét. Có những vết loét sâu cần phải cắt lọc, vá da, chuyển vạt da nếu có chỉ định.
- Chăm sóc đường tiêu hoá: Khi tổn thương tuỷ sống, tình trạng đường tiêu hoá có thể diễn biến như sau:
+ Hiện tượng ỉa dầm dề: Phân thường xuyên ra khỏi hậu môn không theo ý muốn của người bệnh, cần đặt người bệnh trên giường khoét lỗ thủng, cho người bệnh ăn ít chất xơ, ít sinh hơi. Tăng cường dinh dưỡng.
+ Hiện tượng táo bón: Đối với những người bệnh bị tổn thương tuỷ sống thì thường bị táo bón, cần phải có những biện pháp xử trí thích hợp: Tăng Lượng nước uống từ 1,5 - 2 lít/ngày; tăng cường ăn các chất có nhiều xơ; luyện tập cho người bệnh đi cầu đúng giờ; xoa bóp vùng bụng dọc theo khung đại tràng; kích thích đi ngoài bằng cách đặt thuốc đạn hoặc dùng ngón tay kích thích thành hậu môn để người bệnh tự đi ngoài; dùng các thuốc nhuận tràng liều nhỏ (chỉ dùng khi cần thiết); móc phân bằng tay, hướng dẫn người bệnh tự làm, tránh làm thương tổn đến thành hậu môn
- Chăm sóc đường niệu: Khi tổn thương tuỷ sống, tình trạng đường tiết niệu có các biểu hiện sau:
* Bí đái: Người bệnh thấy vùng hạ vị căng cứng nhưng không tiểu được (khám
có cầu bàng quang), thường thấy trong giai đoạn đầu khi tổn thương tuỷ do tình trạng choáng tuỷ: Lúc này sử dụng các phương pháp kích thích để gây bài niệu như sau:
+ Phương pháp ngồi tư thế "cò súng": Thường được sử dụng vào thời gian nhất định trong một ngày (4 - 6 giờ/1 lần). Người bệnh ngồi hơi cúi gập người để vùng thượng vị kích thích vùng hạ vị và bàng quang, tạo điều kiện để bàng quang co bóp tống nước tiểu ra ngoài.
+ Phương pháp "vỗ bàng quang": vỗ nhẹ vùng hạ vị một phút, đợi nước tiểu chảy ra.
+ Đặt thông dẫn lưu: Đặt thông bàng quang có chu kỳ, hướng dẫn người bệnh tự đặt thông, có thể xen kẽ với phương pháp kích thích đường niệu. Cần chú ý khi đặt
thông: Vệ sinh tay, vùng đặt ống thông; Phải dùng ống thông vô khuẩn; Bôi vaselin vào ống thông; Sát trùng vùng sinh dục - lỗ niệu đạo khi đặt ống thông;
+ Đặt ống thông bàng quang cố định (sonde Foley): Phải chọn kích thước ống thông phù hợp với lứa tuổi, giới tính. Đặt ống thông cố định dễ gây xây xát đường niệu, nhiễm trùng đường niệu và sỏi bàng quang. Để đề phòng biến chứng cần phải: Uống nước trên 2 lít/ngày; Vệ sinh, vô trùng khi đặt ống thông; Túi đựng nước tiểu cần rửa sạch hàng ngày, đặt thấp hơn bàng quang để tránh trào ngược nước tiểu vào bàng quang, không để tắc đường dẫn nước tiểu ra. Cố định tốt ống thông.
* Đái dầm liên tục: Nếu tổn thương trung khu ở tuỷ sống (S3) sẽ gây tình trạng
nước tiểu thường xuyên chảy ra khỏi bàng quang. Trong tình trạng liệt mềm không có sự co thắt cơ thì bàng quang cũng liệt mềm (nhẽo), cơ bàng quang luôn luôn dãn và bàng quang chứa nhiều nước tiểu, khi nước tiểu đầy thì tự động trào ra. Trường hợp này bàng quang luôn có lượng nước tiểu tồn đọng, khả năng nhiễm trùng đường niệu cao: Sử dụng túi cao su cho nam giới để hứng nước tiểu khi có dái dầm dề. Cần chú ý cố định tốt túi cao su, mỗi ngày thay rửa một lần, chú ý không để loét dương vật.
2.3.2. Tập vận động và phục hồi chức năng
Hình 3: Tập phục hồi chức năng cho người bệnh tổn thưởng tủy sống Luyện tập cho người bệnh tổn thương tuỷ sống đòi hỏi phải tỉ mỉ, kiên trì, kéo dài, cường độ tăng dần:
- Tư thế người bệnh: Đầu và cột sống ở tư thế thuận lợi để không gây tổn thương nặng thêm, không đè ép. Người bệnh ở tư thế chống co cứng: đệm gối ở bàn chân và khoeo.
- Kỹ thuật viên vật lý trị liệu, tập thụ động ở chân và tay tăng tiến dần, nên cử động từng khớp một, dùng lực đòn bẩy ngắn. Trong 3 tuần đầu với người bệnh liệt hai chân không nên vận động khớp háng quá 300. Tập vận động thụ động khớp háng tăng dần để sau 6 tuần đạt 900. Đối với người bệnh liệt tứ chi cần vận động sớm để tránh đau khớp vai.
- Tập chủ động mức độ nhẹ: Người bệnh tự tập, co cơ tĩnh đến cử động và vận động nhẹ nếu có thể.
- Tập các cơ không bị liệt để làm mạnh dần các cơ, đặc biệt chú ý tập mạnh các cơ vùng vai. Tập tăng dần các cơ gốc chi, cơ thành ngực, cơ bụng để tăng sức cơ của các cơ không bị liệt để hỗ trợ cho các cơ vùng bị liệt.
- Tập lăn từ nằm ngửa sang nằm sấp, chú ý sử dụng hai tay để giúp toàn cơ thể chuyển tư thế (nếu người bệnh liệt hạ chi).
- Tập di chuyển ngang trên giường dưới sự giúp đỡ của hai tay (nếu người bệnh liệt hạ chi).
- Tập ngồi cơ trợ giúp bằng buộc dây vào cuối giường, hoặc bám vào thành bên của giường, hoặc tập ngồi không có trợ giúp.
- Tập ngồi ra mép giường.
- Tập thăng bằng ở tư thế ngồi, bò, cử động thân mình cùng với quả bóng. - Tập với xe lăn, chú ý các động tác chuyển từ giường sang xe lăn và ngược lại. - Tập với dụng cụ trợ giúp: nẹp, nạng, thanh song song
Tóm lại:
- Để giúp cho người bệnh tái hoà nhập xã hội cần chú ý: Tất cả các đồ dùng, điều kiện sinh hoạt, nên thiết kế phù hợp với xe lăn để tiện cho người bệnh thuận lợi trong mọi hoạt động như đường đi, giường, tủ, đồ dùng, thức ăn, bếp… kể cả nơi sinh hoạt công cộng cũng phải chú ý tới xe lăn.
- Người bệnh bị tổn thương tuỷ sống phải kiên trì tập luyện, gia đình, xã hội phải quan tâm đúng mức, thích hợp.