- Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Xuân An. tuổi: 58 - Địa chỉ: Xuân An- Yên Lập- Phú Thọ
- Ngày/giờ vào viện: 14 tháng 10 năm 2019
- Lý do vào viện: đau bụng mạn sườn phải/ Tăng huyết áp - Chăm sóc: Người bệnh sỏi niệu quản (P)/ THA
2.2.1.1. Nhận định điều dưỡng Toàn trạng:
- Người bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da không xanh niêm mạc kém hồng
- Thể trạng trung bình: cao: 165 cm cân nặng: 58kg - BMI: 19
Dấu hiệu sinh tồn:
- Mạch:78 lần/ phút - Huyết áp: 140/90 mmHg - Nhịp thở: 20
- Nhiệt độ:370c Cơ năng:
- NB đau tức vùng thắt lưng, tiểu khó, tiểu nhiều lần, nước tiểu màu vàng.không đái buốt, đái rắt
- NB đại tiện ngày 1 lần
- NB ngủ 4-5 tiếng/ngày.giấc ngủ chập chờn không sâu giấc - Nb ăn ngày 3 bữa:
- Bữa sáng : ½ bát cháo thịt.trưa và tối mỗi bữa ăn được 2 lưng cơm với thịt lợn và canh rau
- Vận động: NB tự vận động được nhưng đi lại hạn chế do đau mỏi vùng thắt lưng phải.
- Vệ sinh: Người bệnh tự vệ sinh thân thể, răng miệng ngày 2 lần: sáng, tối. Thực thể:
- Bụng mềm không chướng - Hố chậu mềm
- Chạm thận (+) - Bập bềnh thận (+)
Tiền sử
- Bản thân:
- Bị THA 10 năm nay điều trị thường xuyên. - Phát hiện sỏi thận cách đây 2 năm
- Kinh tế: bình thường - Tâm lý: Lo lắng về bệnh
2.2.1.2. Chẩn đoán và các can thiệp điều dưỡng
NB có nguy cơ nhiễm trùng đường tiết niệu do sỏi kẹt
Cho người bệnh đi lại nhẹ nhàng trong phòng
- Chườm ấm vùng hạ vị, tắm với nước ấm - Vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài 2 lần/ngày
Thực hiện y lệnh thuốc + Vitamin k 5mg x 4 ống Tiêm tĩnh mạch 8h -20h + Ceftriaxone 1g x 2 ống Tiêm tĩnh mạch 8h-20h NB đau tức vùng thắt lưng
- Đặt người bệnh nằm phòng yên tĩnh, thoáng mát - Chườm ấm vùng hạ vị
- Dặn bệnh nhân không vận động mạnh, làm việc nặng - Thực hiện y lệnh thuốc
- Atropin sunfat 0,25mg x 2 ống - Dimedron 10mg x 2 ống - Tiêm bắp 08h
NB lo lắng trước mổ
- Cho NB ăn nhẹ dễ tiêu ngày3 bữa mỗ bữa 1 bát cơm với thịt và rau - Dung dịch Glucosse 5% x 500ml
- Truyền tĩnh mạch XL giọt/ phút
Thuốc Huyết áp
- Để người bệnh nằm phòng yên tĩnh nghỉ ngơi hợp lý - Vệ sinh cá nhân răng miệng đặc biệt là vùng sẽ mổ
- Giải thích động viên để bệnh nhân và người nhà tin tưởng phối hợp tốt - Theo dõi dấu hiệu sinh tồn
NB được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản vào hồi 10h ngày….sau mổ người bệnh về khoa:
2.2.1.3. Chăm sóc 24h đầu + Nhận định sau mổ Toàn trạng
- NB tỉnh chậm, tiếp xúc tốt
- Da xanh, niêm mạc hồng nhạt không phù không xuất huyết dưới da. Mạch 90 lần/ phút. HA 130/90mmHg. Nhiệt độ 370 C.
Cơ năng
- NB đau nhiều vết mổ, không nôn, không buồn nôn. - NB chưa trung tiện, đại tiện
Thực thể:
- Bụng mềm không chướng di động đều theo nhịp thở
- Vết mổ có 4 vết mỗ vết 2 mũi chân chỉ.vết mổ khô không chồng mép, không sole không tấy đỏ có ít dịch máu thấm băng.
+ Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng
Nguy cơ rối loạn các dấu hiệu sinh tồn do tác dụng của thuốc gây mê
Can thiệp điều dưỡng
- Chăm sóc về hô hấp:
+ Đặt Canuyn Mayo đề phòng tụt lưỡi, hút đờm rãi, cho nằm đầu nghiêng sang 1 bên tránh chất nôn trào ngược vào đường hô hấp.
+ Mắc monitoring cho người bệnh - Chăm sóc tuần hoàn:
+ Theo dõi mạch: tần số, biên độ, nhịp độ/ph. - Chăm sóc nhiệt độ:
+ NB nằm đúng tư thế sau phẫu thuật. cho NB nằm nghiêng về 1 bên + Thực hiện y lệnh thuốc sau mổ.
+ Nguy cơ chảy máu vết mổ do vết mổ cắt qua nhiều cơ, làm tổn thương nhiều mạch máu.
Can thiệp điều dưỡng:
- Theo dõi tình trạng chảy máu, đã kiểm tra vết mổ không có máu thấm băng thêm. - Đã theo dõi dấu hiệu sinh tồn: M, T, HA, NT.
Hình 2.2. Điều dưỡng thay băng vết mổ và dẫn lưu
+ Nguy cơ tắc ống dẫn lưu, sonde niệu đạo - bàng quang
Can thiệp điều dưỡng
- Theo dõi dẫn lưu hố thận và sode niệu đạo bàng quang thì thấy:
- Dẫn lưu hố thận:
- Dẫn lưu hố thận chảy ra ít dịch tiết, dịch máu. Dịch chảy qua ống số lượng 50ml. - Sonde niệu đạo bàng quang: có 200ml nước tiểu màu vàng nhạt, không có máu.
Hình 2.3. Dẫn lưu hố thận và sonde bàng quang của người bệnh sau mổ 2.2.1.4. Ngày 2
+ Nhận định Toàn trạng:
- Người bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da không xanh, niêm mạch kém hồng - Không phù không xuất huyết dưới da
- Huyết áp: 140/80mmHg, Mạch: 90l/p, nhiệt độ 370 C Cơ năng:
- Bệnh nhân đau nhiều vết mổ - Không nôn
- Người bệnh đã trung tiện nhưng chưa đại tiện Thực thể:
- Bụng mềm không chướng
- Vết mổ có 4 vết mỗi vết 2 mũi chân chỉ.vết mổ khô không chồng mép, không sole không tấy đỏ
- Vết mổ dịch thấm băng ít,màu hồng nhạt
- Người bệnh được đặt sode niệu đạo bàng quang nước tiểu vàng có khoảng 1300ml/24h
- Người bệnh có đặt dẫn lưu hố thận, chân ống dẫn lưu khô, không xưng nề, tấy đỏ dịch dẫn lưu khoảng 200ml dịch màu hồng nhạt.
+ Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng
- Người bệnh có nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm trùng đường tiết niệu do
đặt dẫn lưu.
Can thiệp điều dưỡng
- Thay băng rửa vết mổ bằng dung dịch sát khuẩn povidin 1% - sát khuẩn chân ống dẫn lưu thay túi dẫn lưu
- Rút sonde folay an toàn
- Đo lượng dịch ống dẫn lưu bể thận theo dõi màu sắc và số lượng. - Thực hiện y lệnh thuốc
Hình 2.4. Chăm sóc vết mổ và chăm sóc ống dẫn lưu
- Người bệnh mệt ngủ kém do đau vết mổ
Can thiệp điều dưỡng
- Cho người bệnh nằm nghỉ ngơi ở phòng yên tĩnh ấm áp tránh nhiều người vào thăm
- Người bệnh thiếu dinh dưỡng do ăn kém
Can thiệp điều dưỡng
- Cho người bệnh ăn nhạt theo nhu cầu, ăn những thức ăn nhỏ dễ tiêu
- Hướng dẫn người nhà vệ sinh răng miệng cho người bệnh để tạo cảm giác ngon miệng
- Thực hiện y lệnh thuốc 2.2.1.5. Ngày 3
+ Nhận định Toàn trạng:
- Người bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da không xanh, niêm mạch kém hồng - Không phù, không xuất huyết dưới da
- Huyết áp: 140/90mmHg, Mạch: 90l/p, nhiệt độ 370 C Cơ năng:
- Bệnh nhân đã đau vết mổ - Không nôn
- Người bệnh đã đại tiện một lần phân vàng. Thực thể:
- Bụng mềm không chướng
- Vết mổ có 4 vết mỗ vết 2 mũi chân chỉ.vết mổ khô không chồng mép, không sole không tấy đỏ
- Vết mổ dịch thấm băng ít,màu hồng nhạt
- Người bệnh tự đi tiểu được nước tiểu vàng nhạt.
- Người bệnh có đặt dẫn lưu hố thận, chân ống dẫn lưu khô, không xưng nề, tấy đỏ dịch dẫn lưu khoảng 200ml dịch màu hồng nhạt.
+ Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng
- Người bệnh có nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm trùng đường tiết niệu do
đặt dẫn lưu.
Can thiệp điều dưỡng
- Rút dẫn lưu an toàn - Thực hiện y lệnh thuốc
Hình 2.5. Điều dưỡng rút dẫn lưu cho người bệnh - NB và người nhà lo lắng do thiếu kiến thức về bệnh
Can thiệp điều dưỡng
- Động viên giải thích cho Nb và người nhà yên tâm điều trị
- Hướng dẫn người bệnh ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng ăn tăng đạm vitamin, hoa quả tươi
- Vệ sinh răng miệng thân thể hằng ngày. Uống nhiều nước
- Hướng dẫn người bệnh nếu có dấu hiệu bất thường như đau vùng thắt lưng, đau lan xuống chếch ra phía trước thì cần đến ngay bệnh viện để khám
Hình 2.6. Điều dưỡng tư vấn,GDSK cho người bệnh 2.2.1.6. Ngày 4
+ Nhận định Toàn trạng:
- Người bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da không xanh, niêm mạch kém hồng - Không phù, không xuất huyết dưới da
- Huyết áp: 140/90mmHg, Mạch: 90l/p, nhiệt độ 370 C Cơ năng:
- Bệnh nhân đau nhiều vết mổ - Không nôn
- Người bệnh đã đại tiện một lần phân vàng. Thực thể:
- Bụng mềm không chướng
- Vết mổ dài 2 cm khâu 4 mũi chân chỉ và mép không sole không tấy đỏ - Vết mổ dịch thấm băng ít,màu hồng nhạt
- Người bệnh tự đi tiểu được nước tiểu vàng nhạt.
- Vị trí rút dẫn lưu không chảy dịch,không sung nề tấy đỏ