- Thể trạng: Trung bình - Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch: 78 lần/phút
+ Huyết áp: 120/70 mmHg + Nhiệt độ: 3607C
+ Nhịp thở: 18 lần/phút
- Tuần hoàn: Nhịp tim đều, nghe tiếng T1, T2 rõ - Hô hấp : Lồng ngực hai bên cân đối, nhịp thở đều
- Tiêu hóa : Bụng mềm, không chướng, gan lách không sờ thấy - Thận, tiết niệu, sinh dục : Bình thường
- Cơ – Xương - Khớp : Bình thường - Tai, mũi, họng : Bình thường - Răng, hàm, mặt : Bình thường
- Các bệnh lý khác : Chưa thấy có biểu hiện bệnh lý
2. Thần kinh :
- Không có tổn thương liệt khu trú - Đáy mắt : Chưa soi
- Vận động tứ chi : Bình thường - Trương lực cơ : Bình thường
- Cảm giác ( nông, sâu ) : Không rối loạn
- Phản xạ : Phản xạ gân xương đáp ứng đều hai bên
3. Tâm thần :
- Biểu hiện chung : Ăn mặc lôi thôi
- Ý thức định hướng : Không gian, thời gian, bản thân : Xác định đúng - Tình cảm, cảm xúc : Khí sắc trầm buồn, lo lắng nhiều, đang nói lại khóc - Tri giác : Không có ảo tưởng, ảo giác
- Tư duy :
+ Hình thức : Nhịp chậm. rời rạc + Nội dung : Không có hoang tưởng - Hành vi tác phong :
+ Hành động ý trí : Chậm chạp, nằm nhiều, giảm quan tâm thích thú + Hoạt động bản năng : Ăn ngủ kém
- Trí nhớ : Giảm - Trí năng : Giảm
- Chú ý : Độ tập trung giảm
4. Các thuốc đang dùng cho người bệnh :
- Nufotin 20mg × 2 viên ( uống 1 viên 10h và 1 viên 20h ) - Sulpiride 50mg × 3 viên ( uống 1 viên 10h và 2 viên 20h ) - Aulakas × 4 viên ( uống 2 viên 10h và 2 viên 20h )
- Vitamin 3B × 2 viên ( uống 10h )