Quy trỡnh điều dưỡng là gồm 5 bước mà người điều dưỡng phải thực hiện cỏc hoạt động theo kế hoạch đó được định trước để hướng đến kết quả chăm súc người bệnh tốt nhất mà mỡnh mong muốn. Cỏc thụng tin hành chớnh:
Họ và tờn, Tuổi, Giới tớnh, Nghề nghiệp, Dõn tộc, Địa chỉ, Khi cần liờn lạc.
Ngày vào viện
Lý do vào viện
Bệnh sử
Tiền sử
Chuẩn đoỏn Y khoa: Cai nghiện ma tỳy
Là thu thập và ghi lại cỏc dữ liệu, nhận định người bệnh dựa vào cỏc kỹ năng giao tiếp, hỏi bệnh, khỏm thực thể ( nhỡn, sờ, gừ, nghe), quan sỏt, sử dụng cỏc giỏc quan (nhỡn, nghe, sờ, ngửi) cỏc xột nghiệm cận lõm sàng, thăm khỏm lõm sàng.
+ Toàn trạng:
- Tri giỏc: Người bệnh tỉnh tỏo, tiếp xỳc được khụng? í thức?
- Da niờm mạc: Da hồng hay xanh, niờm mạc cú nhợt nhạt khụng? Trầy xước, rỏch da? Vết tiờm chớch (vết tiờm chớch mới thường nhỏ và màu đỏ đụi khi sưng tấy hoặc tớm nhẹ, vết tiờm chớch cũ thường khụng sưng nhưng đụi khi cú thay đổi màu sắc da: sỏng hoặc tối hơn)? Dựng lụng (nổi da gà)...
- Dấu hiệu sinh tồn: Đo Mạch, Nhiệt độ, Huyết ỏp, Nhịp thở?
- Đỏnh giỏ về thể trạng, cõn nặng: bộo hay gầy, nặng bao nhiờu kilogam? + Cỏc hệ thống cơ quan:
- Thần kinh: Người bệnh cú run rẩy, loạng choạng khụng?
Cảm giỏc núng và lạnh khụng? Nhức mỏi và đau toàn thõn? Ngỏp, chảy nước mắt, gión đụng tử?
- Tõm thần: Người bệnh cú ngủ được khụng, buồn chỏn, lo lắng, mệt mỏi khụng? Bồn chồn, rối loạn trớ nhớ? Kớch động, vật vó?
- Tuần hoàn: Thăm khỏm tim đỏnh giỏ nhịp tim, tiếng tim. Cú dấu hiệu bệnh lý? - Mỏu: Kiểm tra cỏc xột nghiệm mỏu cú bất thường khụng?
- Hụ hấp: Kiểm tra lồng ngực cú cõn đối khụng, thăm khỏm phổi cú ral khụng?
- Tiờu húa: Ăn uống như thế nào? Cú ngon miệng khụng? Nụn và buồn nụn khụng?
Thăm khỏm ổ bụng: bụng mềm hay chướng? u cục? gan, lỏch?Đau quặn bụng? Tăng nhu động ruột? Đại tiện: Tỏo bún? Tiờu chảy? Bỡnh thường? Bao nhiờu lần trong ngày? Số lượng?Tớnh chất? 15
- Tiết niệu: Tiểu tiện buốt, rắt? Nước tiểu/24h: số lượng, màu sắc, tớnh chất? Khỏm thận, bàng quang?
- Sinh dục- Nội tiết: Di tật? lụng túc múng? Cỏc bệnh nội tiết? - Cơ xương khớp: Teo cơ?
Cứng khớp? Vận động? Sang chấn?
- Hệ da: Cú cỏc nốt xuất huyết khụng? Mẩn ngứa khụng, nốt lở ngứa ngoài da? Da thụ rỏp, cỏc bệnh ngoài da?
+ Cỏc vấn đề khỏc:
- Vệ sinh: Người bệnh cú tự vệ sinh cỏ nhõn khụng? Cú sạch khụng? - Sự hiểu biết về bệnh tật: cú hiểu biết về ma tỳy khụng? Tỏc hại?
+ Tham khảo hồ sơ: Cần phải quan tõm những chỉ số bất thường Cụng thức mỏu, sinh húa mỏu, điện giải đồ, XQ, điện tim, siờu õm, điện nóo đồ, test tõm lý, Opiates, HIV, viờm gan…
1.2.3.2. Chẩn đoỏn điều dưỡng:
Một số chẩn đoỏn cú thể gặp ở bệnh nhõn cai cắt cơn nghiện ma tỳy: - Người bệnh bồn chồn, bức dứt liờn quan đến cảm giỏc thốm ma tỳy. - Người bệnh kớch động liờn quan tới hoang tưởng ảo giỏc.
- Người bệnh khú thở liờn quan đến ngạt mũi.
- Người bệnh đau cơ liờn quan tới rối loạn thần kinh cơ.
- Người bệnh bồn chon liờn quan đến rối loạn thần kinh thực vật. - Người bệnh run, loạng choạng liờn quan đến rối loạn trương lực cơ. - Nguy cơ tỏi nghiện lại liờn quan đến ý trớ và nghị lực kộm.
- Nguy cơ sock liờn quan sử dụng quỏ liều ma tỳy.
- Nguy cơ lõy chộo cỏc bệnh truyền nhiễm liờn quan đến việc dung bơm kim tiờm với bạn chớch.
- Nhiễm trựng da liờn quan đến việc vệ sinh kộm hoặc suy giảm miễn dịch trờn người bệnh cú HIV dương tớnh.
1.2.3.3. Lập kế hoạch:
Qua nhận định người điều dưỡng cần phõn tớch, tổng hợp cỏc dữ kiện để xỏc
định nhu cầu cần thiết của bệnh nhõn, từ đú lập ra kế hoạch chăm súc cụ thể, đề xuất vấn đề ưu tiờn, vấn đề nào thực hiện trước và vấn đề nào thực hiện sau tựy từng trường hợp cụ thể. Viết kết quả mong đợi khi theo dừi ý thức 24h là: => Kết quả mong đợi (KQMĐ): NB khụng cú rối loạn ý thức. - Theo dừi toàn trạng 24h (run, vật vó, cảm xỳc…):
=> KQMĐ: Người bệnh cảm xỳc ổn định, đi lại khụng loạng choạng. - Theo dừi dấu hiệu sinh tồn 2lần/ngày:
=> KQMĐ: dấu hiệu sinh tồn trong giới hạn cho phộp. - Theo dừi đại tiểu tiện 24h: số lượng, màu sắc, tớnh chất:
=> KQMĐ: Đại tiểu tiện bỡnh thường - Theo dừi cỏc triệu chứng bất thường 24h:
=> KQMĐ: Khụng cú cỏc triệu chứng bất thường xảy ra. - Giảm lo lắng buồn phiền cho người bệnh (gần gũi, tiếp xỳc, an ủi động viờn):
=> KQMĐ: Người bệnh yờn tõm điều trị, khụng cũn lo lắng. - Giảm trạng thỏi
kớch động:
=>KQMĐ: Người bệnh đỡ căng thẳng, kớch động.
- Can thiệp y lệnh: ( tờn thuốc, hàm lượng, số lượng,thời gian được thực hiện trong ngày) cỏc loại khỏc cú thể dung thuốc tiờm, truyền,uống,thay băng vết trong ngày) cỏc loại khỏc cú thể dung thuốc tiờm, truyền,uống,thay băng vết thương , chỉ định xột nghiệm…
=> KQMĐ: Người bệnh được thực hiện cỏc y lệnh hiệu quả và an toàn. - Đảm bảo dinh dưỡng: Chế độ ăn tăng đường, đạm, chất xơ, bự đủ nước, tăng Calo (1800
kCl/ngày)(thức ăn mềm dễ tiờu). Khụng sử dụng cỏc chất kớch thớch: nước chố, cà phờ, thuốc lỏ,…Tuyệt đối khụng sử dụng thuốc phiện.
=> KQMĐ: Người bệnh được cung cấp đủ dinh dưỡng, khụng cũn sử dụng thuốc phiện. - Đảm bảo vệ sinh: Vệ sinh răng miệng 2 lần/ngày, vệ sinh thõn thể 1lần/ngày, giữ cơ thể ấm về mựa đụng, thoỏng mỏt về mựa hố, tắm rửa nước ấm, thay quần ỏo sạch hàng ngày.
=> KQMĐ: Người bệnh luụn sạch sẽ khụng mựi hụi. - Tổ chức cỏc hỡnh thức tham gia vận động, vui chơi giải trớ: Người bệnh tham gia cỏc mụn thể thao: cầu lụng, búng bàn, búng rổ, cờ tướng,…đọc sỏch bỏo.
=> KQMĐ: Người bệnh tham gia cỏc mụn thể thao chơi đỳng động tỏc, chơi thành thạo.