Ngày/tháng Giờ Theo dõi diễn biến, dự kiến chăm sóc đánh giá tình trạng thực hiện 26/11/2020 16h
Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, tinh thần ổn định
Đau tức bụng, hạ sườn phải Hướng dẫn nội quy khoa phòng,
cho người bệnh thay quần áo, nhận giường bệnh
Làm các thủ tục hành chính, ký cam kết phẫu thuật Đo các dấu hiệu sinh tồn, đánh
giá nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu.
Hướng dẫn người bệnh tập hô hấp, vệ sinh và nhịn ăn- uống trước phẫu thuật 6h trước mổ Chuẩn bị tâm lý cho người bệnh
trước mổ Thực hiện y lệnh thuốc: Golistin-enema 133ml x 1 lọ, thụt
hậu môn.
Seduxen 5mg x 1 viên, uống trước khi đi ngủ Mạch: 79 lần/ phút; Huyết áp: 130/80mmHg; nhiệt độ: 38,7 độC Cao: 156cm, nặng: 58kg; BMI: 23,8 Đã hướng dẫn bệnh nhân ký cam kết, và làm các thủ tục hành chính trước mổ Dặn nhịn ăn uống từ 22h đêm Cho người bệnh
uống thuốc an toàn
Lan
21h BN ngủ ít, Lan 27/11/2020 7h00 BN tỉnh táo
Đêm qua bệnh nhân ngủ được ít, lo lắng về cuộc phẫu thuật. Kiểm tra lại hồ sơ bệnh án và các
thủ tục hành chính liên quan đến cuộc mổ an toàn và đầy đủ Bệnh nhân chuẩn bị mổ đã hoàn
tất. Động viên người bệnh.Đưa người bệnh lên phòng mổ và bàn giao nhân viên phòng mổ bệnh nhân và hồ sơ bệnh án Nga
13h30 Bệnh nhân được đón từ phòng mổ về trong tình trạng:
Tỉnh táo, tiếp xúc tốt Da, niêm mạc không nhợt Băng vết mổ khô, 04 lỗ Trocar đỏ,
chân dẫn lưu không thấm dịch Tiểu qua sonde, nước tiểu màu
vàng trong
Người bệnh còn đau sau mổ Huyết động: Mạch: 95 l/ phút,
Huyết áp: 130/85 mmHg. Các y lệnh thuốc đã dung: Ceftriaxon EG 1g x 1 lọ, truyền
tĩnh mạch 30g/ phút. Nước cất pha tiêm 5ml x 2 ống,
pha kháng sinh
Natri clorid 0,9% 500ml x 2 chai, truyền tĩnh mạch 30 g/phút Glucose 5% 500ml x 2 chai, truyền tĩnh mạch 30 g/phút. Nefopam 20mg/ 2 ml x 3 ống, pha Nacl 0,9% truyền tĩnh mạch 30g/phút Paracetamol Kabi 1g/100ml x 1 chai, truyền tĩnh mạch 30 g/phút. Báo bác sĩ trực buồng Thực hiện thuốc và truyền dịch theo y lệnh
Theo dõi và chăm sóc cấp I
Đức
15h30 Bn tỉnh, tiếp xúc tốt Da, niêm mạc bình thường
Còn đau tại vết mổ nội soi Băng vết mổ khô.
M: 90l/ phút, HA: 120/80 mmHg;
Thực hiện thuốc theo y lệnh
Theo dõi và chăm sóc cấp II
Nhịn ăn- uống Theo dõi DHST TD cơn đau
21h BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt, đỡ đau, Bụng mềm, Băng vết mổ khô Thực hiện thuốc theo y lệnh
Bệnh nhân ngủ ít Truyền dịch và dùng thuốc theo y lệnh M: 85 lần/ phút HA: 120/80mmHg Theo dõi sát DHST Nga
28/11/2020 3h Bệnh nhân nằm yên, thở đều M:85l/ phút; HA: 120 mmHg; Theo dõi tiếp
Nga 6h Bn tỉnh táo, tiếp xúc tốt Bn đau vết mổ âm ỉ, Da, niêm mạc hồng Đo DHST M: 102 l/ phút HA: 125/80mmHg Theo dõi sát DHST Nga
9h Bệnh nhân tỉnh táo, không nôn, đau ít
Da, niêm mạc bình thường Bụng mềm, không chướng Băng vết mổ khô -> Thay băng vết
mổ
Bệnh nhân đã có nhu động ruột Thực hiện thuốc theo y lệnh
Đặt ven truyền tay (T), bằng kim luồn số 22, 01 lần Cho ăn cháo Vận động , ngồi
dậy Vệ sinh
Hà
14h BN tỉnh táo, không đau Da, niêm mạc hồng
Băng vết mổ khô Ven truyền thông tốt, VIP = 0
Đo DHST
Thực hiện y lệnh Hà
21h BN tỉnh, tiếp xúc được Da, niêm mạc không nhợt
Không nôn, không sốt Băng vết mổ khô
Ngủ ít
29/11/2020 6h BN tỉnh, tiếp xúc được Da, niêm mạc không nhợt, không
nôn, không sốt Đau vết mổ ít, Bụng mềm, Băng vết mổ khô Mạch, nhiệt độ, huyết áp ổn Ven truyền dính máu=> rút ven Trọng 9h BN tỉnh táo Da, niêm mạc hồng Da, niêm mạc bình thường
BN đau ít Có chỉ định ra viện Thay băng vết mổ Hướng vận động Ngồi dậy, vận động đi nhẹ nhàng quang giường, trong buồng Hướng dẫn người bệnh chế độ ăn uống tập luyện sau mổ.
Hướng dẫn khám lại và khám lại ngay nếu có bất thường. Theo dõi tiếp
Chương 3 BÀN LUẬN
Một số nhận xét trong chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật Nội soi cắt túi mật tại khoa phẫu thuật Gan mật,Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức