Để phòng tránh các tai biến nguy kịch hoặc kéo dài có thể ảnh hưởng đếntìnhtrạng sức khỏe bệnh nhân việc chăm sóc và theo dõi cho bệnh nhân sỏi túimật hết sức quan trọng đòi hỏi nhân viên y tế phải có kinh nghiệm chuyêntrách, trình độ chuyên môn cao để theo dõi quan sát.
3.2. Quy trình chăm sóc người bệnh sỏi túi mật
3.2.1. Nhận định tình trạng người bệnh
- Nhận định tổng trạng, dấu hiệu sinh tồn.
- Theo dõi tình trạng bụng: chướng, đau, nhu động ruột.
- Theo dõi và xác định vùng đau trên bụng người bệnh sau mổ.
- Tình trạng da niêm, vàng da, so sánh với trước mổ, dấu hiệu mất nước, vàngda. - Theo dõi nước tiểu: so sánh màu vàng của nước tiểu, nhất là số lượng nướctiểu. - Tình trạng ống Levine: màu sắc, số lượng, thời gian, tình trạng bụng.
- Đánh giá vàng da, xét nghiệm, Creatinine, Bilirubin. - Dấu hiệu mất nước, rối loạn điện giải.
3.2.2. Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng
3.2.2.1. Đau liên quan đến vết mổ.
Kết quả mong đợi: bệnh nhân được giảm đau.
3.2.2.2. Nguy cơ tắc ruột liên quan đến bệnh nhân hạn chế vận động sau mổ.
Kết quả mong đợi: bệnh nhân không bị tắc ruột.
3.2.2.3. Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ liên quan đến quá trình chăm sóc bệnh nhân sau mổ.
Kết quả mong đợi: bệnh nhân không bị nhiễm trùng vết mổ. 3.2.2.4. Bệnh nhân thiếu hiểu biết về bệnh và cách tự chăm sóc
3.2.2.5. Bệnh nhân lo lắng sau khi cắt túi mật
Kết quả mong đợi: bệnh nhân bớt lo lắng.
3.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc
- Theo dõi tình trạng bệnh nhân:
+ Theo dõi tình trạng tri giác, ý thức của người bệnh. + Theo dõi tình trạng đau, chướng bụng, chảy máu.
+ Theo dõi các biến chứng tác dụng phụ của thuốc, các dấu hiệu bấtthường có thể xảy ra.
- Giảm đau cho người bệnh: + Lượng giá cơn đau.
+ Thực hiện y lệnh thuốc giảm đau.
+ Hướng dẫn tư thế giảm đau, tư thế vận động cho bệnh nhân. + Chăm sóc vết mổ của bệnh nhân nhẹ nhàng, cẩn thận.
+ Lượng giá lại mức độ đáp ứng của bệnh nhân tăng lên hay giảm xuống. - Phòng ngừa nguy cơ tắc ruột:
+ Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện các động tác thể dục đơn giản.
+ Hướng dẫn người nhà thông báo ngay khi có các triệu chứng bất thường. + Cho bệnh nhân ăn thức ăn từ lỏng đến đặc dần.
- Đảm bảo chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân:
+ Hướng dẫn bệnh nhân uống nước đầy đủ ít nhất 2 lít/ngày. + Uống nước nguội hoặc sữa nguội.
+ Ăn đồ lỏng, nguội trong 5 – 7 ngày sau phẫu thuật. + Thức ăn phải được chế biến sạch, vệ sinh.
+ Thực đơn phải được bổ sung nhiều vitamin, rau xanh, trái cây… + Tránh các chất kích thích, cay nóng như rượu, bia, ớt, hạt tiêu… - Giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân:
+ Gần gũi bệnh nhân, tạo cho bệnh nhân không khí thoải mái, khuyến khích bệnh nhân tham gia vào chế độ điều trị.
+ Giải thích tình trạng bệnh của bệnh nhân cùng các biện pháp điều trị chăm sóc đang áp dụng.
theo dõi và thực hiện chế độ vệ sinh trong suốt thời gian điều trị. + Khuyến khích bệnh nhân bày tỏ những khúc mắc về bệnh.
+ Giải thích cho bệnh nhân những khúc mắc về bệnh một cách đơn giản, dễ hiểu để người bệnh có thể hiểu rõ thêm về bệnh của mình.
+ Động viên người nhà bệnh nhân gần gũi, chia sẻ nỗi lo với bệnh nhân.
+ Giải thích cho bệnh nhân sau khi cắt túi mật chỉ ảnh hưởng đến bệnh nhân trong khoảng thời gian từ 15 đến 30 ngày sau đó sẽ trở lại bình thường.
+ Khuyên bệnh nhân không nên ăn thịt mỡ hay các thực phẩm chứa nhiều dầu mỡ trong thời gian điều trị.
+ Giải thích cho bệnh nhân và người nhà sau khi cắt bỏ túi mật sẽ không có ảnh hưởng gì đến hệ tiêu hóa cũng như sức khỏe hay tuổi thọ của người bệnh.
+ Giải thích cho bệnh nhân và người nhà những bất thường của hệ tiêu hóa sau khi cắt túi mật như chậm tiêu, đầy bụng... đặc biệt là khi ăn nhiều mỡ béovà sẽ hết sau vài tháng và có thể điều trị bằng thuốc.
3.2.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc 3.2.4.1. Theo dõi người bệnh sau mổ 3.2.4.1. Theo dõi người bệnh sau mổ
Sau khi mổ cắt túi mật bằng phương pháp nội soi, ta phải theo dõi chảy máu,đau lan lên vai phải và chướng bụng do khí CO2 bơm vào ổ bụng trongkhi mổ. Điều dưỡng nên cho người bệnh nằm tư thế nghiêng trái, gập gối và khuyến khích thở sâu, đi lại sớm tránh liệt ruột kéo dài sau mổ. Theodõi khó thở, nếu khó thở nhẹ thì cho ngồi tư thế Fowler, nới rộng quần áo,khó thở từ cấp độ II trở lên cho người bệnh thở oxy theo chỉ định, bảo đảmthông khí, hướng dẫn người bệnh hít thở sâu (hít vào đường mũi và thở rađường miệng), nghe phổi. Rút ống mũi Levine sớm giúp người bệnh dễ chịu.
3.2.4.2. Giảm đau vết mổ
Đánh giá mức độ đau theo thang điểm đau, vị trí đau. Nếu người bệnh đau lan lên vai thì nên cho người bệnh nằm tư thế Fowler hay ngồi dậy. Giảithích cho người bệnh yên tâm. Nếu người bệnh đau vết mổ nên hướng dẫnngười bệnh dùng gối tì vào bụng khi ngồi dậy để giảm đau và dùng thuốctheo y lệnh.Khuyến khích người bệnh ngồi dậy đi lại sớm giúp người bệnh dễ chịu hơn.
Hướng dẫn cho bệnh nhân thực hiện các động tác đơn giản như ngồi dậy, xoay người nhẹ nhàng, đi lại quanh giường sau khi thực hiện y lệnh thuốc giảm đau.
Khuyên bệnh nhân nên tập vận động nhẹ trong khả năng chịu đựng được.Nhất là sau khi truyền thuốc giảm đau nên tập vận động, không nên vận động quá sức.
Hướng dẫn người nhà bệnh nhân báo ngay cho điều dưỡng viên khi có triệu chứng như đau bụng từng cơn càng ngày càng tăng, chướng bụng, buồn nôn.
Hướng dẫn cho bệnh nhân và người nhà khi nào có trung tiện nên uống nước cháo hồ, sau đó ăn từ lỏng tới đặc dần.
3.2.4.4. Đảm bảo chế độ dinh dưỡng cho người bệnh
Cung cấp đầy đủ các chất dinh dưỡng, tạo khẩu phần ăn thích hợp dựa vào thể trạng của người bệnh. Tăng cường thêm các loại vitamin nhóm A, B, C…tăng đạm, tránh các loại thức ăn cay, nóng, có chất kích thích. Đối với bệnh nhân bị tăng huyết áp, suy tim, suy thận…nên cho người bệnh ăn nhạt.
Đảm bảo lượng nước đưa vào cơ thể bệnh nhân (uống hoặc truyền) ước tính bằng số lượng nước tiểu của bệnh nhân trong 24h, nếu bệnh nhân có sốt,ra mồ hôi, thở máy cần cho thêm 500 ml/24h.
Nuôi dưỡng bằng tĩnh mạch theo y lệnh nếu bệnh nhân bị chướng bụng, liệt ruột. 3.2.4.5. Giáo dục sức khỏe cho người bệnh
Trong thời gian điều trị tại bệnh viện:
- Hướng dẫn bệnh nhân và người nhà thực hiện y lệnh thuốc đúng giờ và đúng cách. - Hướng dẫn bệnh nhân và người nhà lựa chọn thực đơn phù hợp, dễ hấp thụ, tránh các chất kích thích.
- Hướng dẫn bệnh nhân sau khi có trung tiện thì ăn thực phẩm từ lỏng tới đặc dần (nước cháo hồ - cháo lỏng - cháo).
- Hướng dẫn bệnh nhân và người nhà cách vận động sớm khi đỡ đau, cách làm vệ sinh hàng ngày tránh ảnh hưởng đến vết thương và cần phải thông báo ngay cho bác sĩ khi vết thương có dấu hiệu bất thường (sưng đỏ, chảy mủ nhiều ở miệng vết thương…)
bệnh, các phương pháp thủ thuật điều trị hiện đang áp dụng cùng với các biến chứng có thể xảy ra để phòng tránh kịp thời.
Sau khi ra viện:
- Giải thích cho bệnh nhân và người nhà về việc cắt bỏ túi mật không gây ảnh hưởng gì đến hệ tiêu hóa cũng như sức khỏe và tuổi thọ người bệnh.
- Sau khi ra viện, bệnh nhân nên thường xuyên vận động đi bộ để tăng cường nhu động cho ruột hoạt động tốt và nâng cao sức khỏe (nên vận độngnhẹ nhàng trong những tháng đầu tiên).
- Giải thích cho bệnh nhân thực hiện y lệnh thuốc uống đầy đủ và đúng giờ, giữ gìn vệ sinh cùng với đó là tái khám đúng hẹn.
- Hướng dẫn bệnh nhân nếu có các triệu chứng như chán ăn hay ợ chua, nên đi kiểm tra chức năng dạ dày hoặc phải xét nghiệm chức năng gan để đánh giá mức độ tiết mật tiêu hóa.
- Hướng dẫn cho bệnh nhân nên tránh các thức ăn chứa nhiều chất béo, khó tiêu, tuyệt đối tránh các chất kích thích, cay, nóng như thuốc lá, hạt tiêu, ớt, cà phê…nên ăn nhiều các loại rau quả, một số loại thịt nạc cùng vớicác loại thức ăn lợi mật như nghệ, lá chanh…
3.2.5. Lượng giá
- Người bệnh bớt đau, ăn uống tốt.
- Dinh dưỡng người bệnh đầy đủ, đúng theo yêu cầu bệnh lý.
Trong Quy trình chăm sóc người bệnh thực hiện tại khoa Phẫu thuật Gan mật bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, công việc chăm sóc người bệnh được triển khai liên tục và đầy đủ theo từng giai đoạn: chăm sóc trước phẫu thuật, chăm sóc trong phẫu thuật và sau phẫu thuật. Tuy nhiên việc ghi chép của Điều dưỡng chăm sóc còn chưa đầy đủ, Việc ghi chép trong hồ sơ chưa phản ánh đủ tất cả các công việc người điều dưỡng đã thực hiện đối với người bệnh.
Mặt khác, bệnh viện chưa triển khai được các gói chăm sóc toàn diện cho người bệnh từ lúc vào viện đến lúc ra viện. Chăm sóc toàn diện mới được áp theo giai đoạn điều trị, chủ yếu đối với giai đoạn hậu phẫu còn lại vẫn cần hỗ trợ chăm sóc một phần từ người nhà người bệnh.
3.3 Các học thuyết điều dưỡng được áp dụng để chăm sóc người bệnh tại khoa Phẫu thuật Gan mật bệnh viện HN Việt Đức bao gồm:
- Tại bệnh viện HN Việt Đức,học thuyết Newman đã được các điều dưỡng áp dụng theo hệ thống nhằm ngăn ngừa các nguy cơ có thể xảy ra đối với người bệnh. Ngay từ khi người bệnh vào viện đã được các điều dưỡng thực hiện phòng ngừa ban đầu bằng các Người bệnh được sàng lọc các nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ; nguy cơ trượt ngã bệnh viện John Hopkins ; sàng lọc và lập kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng. Người bệnh được phòng ngừa cấp II bằng các bảng kiểm và bảng theo dõi hàng ngày, phiếu chuẩn bị người bệnh trước khi mổ của Điều dưỡng; Bảng kiểm bàn giao người bệnh đi mổ; bảng theo dõi người bệnh trong 24h đầu sau mổ; Phiếu theo dõi chức năng sống của người bệnh ; Phiếu theo dõi giảm đau sau mổ; Bảng kiểm bệnh nhân giảm đau sau mổ. Người bệnh được phòng ngừa cấp III thông qua công tác giáo dục cho người nhà và người bệnh và hỗ trợ họ phòng ngừa.
- Áp dụng học thuyết Nightingale để áp dụng vào quy trình điều dưỡng. Ở phần nhận định điều dưỡng cần tập trung vào những triệu chứng biểu hiện mà người bệnh gặp phải và xác định các nguy cơ người bệnh có thể gặp phải. Sử dụng các câu hỏi cụ thể như “ông/bà ngủ được mấy giờ?” thay vì câu hỏi “ông bà có ngủ ngon không?”. Quan sát cụ thể tất cả tình trạng sức khỏe, thể chất của người bệnh. Chần đoán điều dưỡng dựa vào những phân tích các dữ liệu có được từ thông tin trong quá trình đánh giá. Điều quan trọng của chẩn đoán điều dưỡng là đưa ra được những phản ứng/đáp ứng của người bệnh với môi trường xung quanh. Kế hoach điều dưỡng xác định nhưng hành động điều dưỡng cần phải làm giúp cho người bệnh được trạng thái thoải mái, thông thoáng trong những điều kiện tốt nhất để tăng cường khả năng của người bệnh trong việc chống lại bệnh tật. Can thiệp điều dưỡng nhằm đưa người bệnh đến những nơi có môi trường ảnh hường tốt đén sức khỏe của người bệnh và thực hiện những hành động thay đổi, cải thiện môi trường:
+ Thực hiện thuốc theo chỉ định của bác sĩ.
+ Thực hiện dựa vào việc đáp ứng các chức năng sinh lý, phù hợp với người bệnh như vân động, ăn uống...
Cuối cùng học thuyết Nightingale được áp dụng trong việc đánh giá dựa vào hiệu quả của việc thay đổi môi trường giúp cho người bệnh nhanh hồi phục, ra viện sớm.
-Trong công tác chăm sóc người bệnh Sỏi túi mật, các điều dưỡng cũng đồng thời áp dụng học thuyết Henderson vào trong công việc của mình. Nhận định điều dưỡng xác định tình trạng thực tế của người bệnh dựa vào nhu cầu cơ bản của người bệnh. Chẩn đoán điều dưỡng là kết quả so sánh dữ liệu thu được dựa trên cơ sở kiến thức của sức khỏe và bệnh tật. Kế hoạch điều dưỡng xác định khả năng đáp ứng của người bệnh Sỏi túi mật khi có hoặc không có sự trợ giúp, hỗ trợ. Các can thiệp điều dưỡng giúp đỡ người bệnh thực hiện các hành động đáp ứng các nhu cầu của con người, từ đó duy trì sức khỏe, chống lại bệnh tật. Kết quả thành công của các chăm sóc điều dưỡng được dựa vào khả năng và mức độ thực hiện các hoạt động cuộc sống cơ bản của người bệnh một cách độc lập.
- Dorothea Orem’s xác định việc chăm sóc điều dưỡng cần nhấn mạnh người bệnh tự chăm sóc.Người bệnh Sỏi túi mật được các điều dưỡng chuẩn bị tâm lý cho cuộc phẫu thuật, được giải thích kỹ về các vấn đề có thể xảy ra sau phẫu thuật giúp cho họ đỡ lo lắng có thể gây ra các cơn tăng huyết áp. Người bệnh được thực hiện can thiệp phục hồi sớm sau phẫu thuật như làm giảm đau nhằm giúp người bệnh vận động sớm sau phẫu thuật, người bệnh không phải đặt sonde dẫn lưu, được hướng dẫn và hỗ trợ vận động sớm sau phẫu thuật. Người bệnh được tư vấn về chế độ dinh dưỡng dành cho người bệnh phẫu thuật.
- Việc áp dụng thông tư TT07/2011/BYT hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện đảm bảo cho người bệnh được chăm sóc toàn diện và an toàn trong thời gian nằm viện, đảm bảo các nhu cầu chăm sóc cơ bản được điều dưỡng đáp ứng kịp thời.
Các học thuyết điều dưỡng đã được vận dụng linh hoạt trong quá trình chăm sóc người bệnh tại khoa phẫu thuật Gan mật, bệnh viện Hữu nghị Việt Đức. Tùy tình trạng người bệnh và giai đoạn điều trị mà người điều dưỡng quyết định lựa chọn để áp dụng cho phù hợp.
KẾT LUẬN
Qua công tác chăm sóc một trường hợp người bệnh Sỏi túi mật tại khoa phẫu thuật Gan mật, bệnh viện Hữu nghị Việt Đức năm 2020 ta thấy:
Công tác chăm sóc người bệnh Sỏi túi mật tại khoa Phẫu thuật Gan mật, bệnh viện hữu nghị Việt Đức được thực hiện bài bản, đúng các quy trình kỹ thuật. Các học thuyết điều dưỡng đã được vận dụng linh hoạt trong quy trình chăm sóc người bệnh. Người bệnh đã được chăm sóc, điều trị ổn định trong thời gian tại bệnh viện và được hướng dẫn chế độ ăn uống tập luyện khi ra viện cũng như chế độ nghỉ ngơi, khám lại khi có bất thường.
Qua công tác chăm sóc theo dõi một người bệnh Sỏi túi mật cho thấy việc chăm sóc cho người bệnh theo quy trình chăm sóc điều dưỡng dựa trên các học thuyết Điều dưỡng cũng như việc thực hiện chăm sóc dựa trên các bảng kiểm nhằm phòng ngừa các nguy cơ có thể xảy ra giúp cho người bệnh nhanh chóng ổn định, sớm lành bệnh và ra viện.
Do bệnh viện luôn trong tình trạng quá tải, điều này cũng phần nào ảnh hưởng đến chất lượng chăm sóc và dẫn đến người bệnh chưa được chăm sóc toàn diện, vẫn cần có sự hỗ trợ của người nhà trong quá trình chăm sóc như hỗ trợ cho người bệnh ăn uống, vận động…
Cách ghi chép Hồ sơ bệnh án còn chưa thể hiện được toàn bộ công việc chăm sóc của người Điều dưỡng. Người Điều dưỡng cần ghi chép đầy đủ, chi tiết các công việc hơn nữa.
ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP
Để nâng cao chất lượng chăm sóc cho người bệnh sỏi túi mật tại khoa Phẫu thuật gan mật, tôi xin đưa ra một số đề xuất sau:
-Việc ghi chép hồ sơ chăm sóc cần đầy đủ và chi tiết hơn. Ngoài việc giúp thể hiện đầy đủ các nội dung người điều dưỡng đã thực hiện trong quá trình chăm sóc cho người bệnh thì đó còn là tài liệu phục vụ cho công tác nghiên cứu và đào