1. Thùy trước tuyến yên (anterior pituitary).
1.2. Bệnh to đầu chi (acromegaly):
Bệnh to đầu chi là bệnh mạn tính, thường gặp ở tuổi trung niên, do tiết quá nhiều
hormon tăng trưởng (GH) và trong thời gian dài gây nên phát triển quá mức của xương, tổ chức liênkết và các cơ quan nội tạng.
1.2.2. Nguyên nhân: + Tại tuyến yên:
- Adenoma tế bào ái toan hoặc kết hợp với tế bào không bắt màu. - Cường sản tế bào ái toan.
+ Ngoài tuyến yên:
- Tổn thương vùng dưới đồi do u, viêm. - Chấn thương.
1.2.3. Lâm sàng:
Bao gồm các triệu chứng do tăng tiết GH tác động lên tất cả các cơ quan, tổ chức và do khối u chèn ép.
+ Triệu chứng chủ quan:
- Đau đầu thoáng qua hoặc thường xuyên gặp ở 80% các trường hợp. - Đau xương- khớp.
- Mệt mỏi, rối loạn thị giác, hẹp thị trường, nhìn đôi, ù tai, chóng mặt, tăng cân, tăng tiết mồ hôi.
- Rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ. + Triệu chứng khách quan:
- Bộ mặt thay đổi: xương to phát triển không đều, xương gò má, hàm dưới, trán to và nhô ra làm hố mắt sâu, tai và lưỡi to.
- Da dày, nhiều nếp nhăn, có thể xạm da, da ẩm nhớt. Tóc cứng, mọc nhiều lông, giai đoạn sau tóc rụng nhiều.
- Giai đoạn đầu cơ phì đại, tăng trương lực về sau teo, thoái hoá.
- Các xương sống, xương sườn, xương chân tay phát triển mạnh, to và dài ra, biến dạng. - Các tạng như tim, gan, thận, tuyến giáp, tuyến cận giáp đều to hơn bình thường. - ở phụ nữ có thể chảy sữa bệnh lý; ở nam: vú to, bất lực.
1.2.4. Cận lâm sàng:
+ Xét nghiệm sinh hoá: rối loạn dung nạp đường gặp ở 50% các trường hợp, đái tháo đường 10% do GH có tác dụng chống lại tiết insulin; dễ có hiện tượng kháng insulin; Ca++ huyết bình thường nhưng canxi niệu tăng, có thể tăng phospho huyết tương.
+ Định lượng hormon:
Bình thường nồng độ GH< 8ng/ml (8µg/l), trong bệnh to đầu chi nồng độ GH tăng > 10ng/ml, có khi đến 200- 300ng/ml lúc đói vào buổi sáng, mất nhịp tiết trong 24 giờ: GH khôngtăng vào đầu giấc ngủ (như bình thường).
Phần lớn tác dụng tăng trưởng của GH qua yếu tố tăng trưởng 1 giống insulin (insulin
like growth factor 1- IGF 1 hay somatomedin C). Vì sự tiết GH theo từng giai đoạn và thời gian bánhủy ngắn, định lượng IGF-1 là tốt trong bệnh to đầu chi. Bình thường IGF-1 = 10- 50 nmol/l. Các hormon khác: ACTH, TSH, PRF, hormon sinh dục có thể tăng.
+ X-quang: hố yên và xoang trán rộng, dày màng xương, thưa xương, gù vẹo cột sống, gai xương.
1.2.5. Tiến triển và biến chứng: + Tiến triển:
- Tiến triển thông thường: chậm và từ từ, có những đợt cấp: cơn vã mồ hôi, đau khớp, tăng huyết áp, đái tháo đường.
- Tiến triển cấp: adenoma bị hoại tử và bệnh có thể khỏi tự nhiên làm cho hố yên rỗng trên x- quang.
+ Biến chứng:
- Thoái hoá khớp, thưa xương.
- Tim to, tăng huyết áp dẫn đến suy tim. - Sỏi thận, niệu quản do tăng canxi niệu.
- Đái tháo đường có kháng insulin.
- Rối loạn chức năng của các tuyến nội tiết khác có thể gây suy tuyến yên toàn bộ. - Tổn thương thần kinh thị giác.
1.2.6. Điều trị:
+ Mục đích của biện pháp điều trị:
- Đưa nồng độ GH và IGF-1 về mức bình thường. - ổn định hoặc giảm kích thước khối u.
- Bình thường hoá chức năng tuyến yên. + Các phương pháp điều trị:
- Phẫu thuật khối u được tiến hành khi: . Điều trị bảo tồn không hiệu quả. . Nghi u ác tính.
. Bệnh nặng dần.
. Tổn thương thần kinh thị giác.
- Đề phòng suy tuyến thượng thận cấp tính trong và sau mổ u tuyến yên: Phải dùng hydrocortisol liều cao một ngày trước khi phẫu thuật. Trong quá trình mổ dùng hydrocortisol liều 50-100mg đường tĩnh mạch, sau đó phải bổ sung thêm với liều tương tự cứ mỗi 8h, tổng liều trong ngày mổ phải đạt 300mg. Những ngày tiếp theo giảm dần liều sau đó chức năng tuyến thượng thận sẽ được hồi phục dần.
Kết quả tốt (80%) khi khối u nhỏ (microadenoma); nếu khối u có đường kính > 1cm, kết quả tốt ở 50% các trường hợp. Tử vong do phẫu thuật cao (10%).
- Phóng xạ:
U tuyến yên đáp ứng tương đối tốt với chiếu xạ, song đôi khi vài năm sau mới có biểu hiện rõ và đầy đủ.
Chỉ định chiếu xạ cho những trường hợp: . Có GH vẫn tiếp tục tăng cao sau phẫu thuật.
. Tái phát sau một thời gian đã ổn định nhờ phẫu thuật. . Những trường hợp từ chối phẫu thuật.
. Điều kiện phẫu thuật rất khó khăn. . Đáp ứng kém với điều trị nội khoa.
Liều thông thường 180 rad/ngày x 5 ngày trong tuần, tổng liều cho một đợt điều trị 4680 rad/5- 6 tuần. Khoảng 90% bệnh nhân chiếu xạ có nồng độ GH < 5µg/l trong vòng 15- 20 năm.
Khoảng 20% bệnh nhân bị suy tuyến yên sau chiếu xạ. - Nội khoa:
. Thuốc đối kháng với dopamin: bromocriptine, pergolide, cabergoline có thể làm bình thường hoá IGF- 1 và ức chế tiết GH.
Bromocriptine viên hàm lượng 2,87mg, biệt dược parlodel: viên nang 11,47mg (dạng mesylat, tương ứng với 10 mg dạng base) hay được sử dụng hơn cả, liều bắt đầu 1,25-2,5 mguống vào buổi tối tránh tác dụng phụ hạ huyết áp tư thế đứng. Liều tăng dần có thể 20 mg/ngày, chia 3 lần. Tác dụng của thuốc rõ rệt từ tuần thứ 6 trở đi.
. Octreotide: thuốc tương tự somatostatin, có tác dụng kích thích các thụ thể tiếp nhận somatostatin ở khối u tuyến yên do đó ức chế giải phóng GH, ức chế somatomedin C. Liều khởi đầu 150-300 µg/ngày, nếu cần thiết tăng liều sau 2-4 tuần, thuốc uống ngày 3 lần: 100µg/ cứ mỗi 8 giờ, tối đa 500µg/8 giờ.
Sandostatin là thuốc tác dụng kéo dài, làm giảm nồng độ GH và bình thường hoá IGF- 1, liều 100µg/lần x 3 lần/ngày, tiêm dưới da, tác dụng mạnh hơn bromocriptine. Trường hợp cần thiết dùng các hormon thay thế như hydrocortisol, hormon sinh dục.
Bảng 4.22. Tóm tắt các phương pháp điều trị bệnh acromegaly.
Phẫu thuật Khỏi ở 50% các trường hợp,
nếu u nhỏ thì kết quả cao hơn.
- Suy chức năng thùy trước tuyến yên (18%).
- Đái tháo nhạt (2,6%)
- Chảy dịch não tủy qua mũi (1,5%). - Biến chứng thần kinh (<1%).
Xạ trị Giảm GH <5µg/l từ 15 đến 20 năm
- Suy chức năng tuyến yên (>50%) - Biến chứng thần kinh (hiếm gặp).
Octreotide (Sandostatin)
Đưa nồng độ IGF-1 về mức bình thường ở 60-70% trường hợp.
ỉa chảy, đau bụng, phân lỏng, buồn nôn (thường tự hết), sỏi mật (24%).
Bromocriptine Đưa nồng độ IGF-1 về mức bình thường ở 10% trường hợp.
Buồn nôn, trướng bụng, hạ huyết áp, ngạt mũi.
1.3. Suy chức năng tuyến yên ( hypopituitarism): 1.3.1. Khái niệm chung:
Suy chức năng tuyến yên là tình trạng thiếu hụt một hoặc nhiều hormon tuyến yên gây ra do nhiều nguyên nhân khác nhau.
Thiếu hụt hormon tuyến yên có thể bẩm sinh hoặc mắc phải. Thiếu đơn độc hormon tăng trưởng và hormon sinh dục hay gặp hơn cả. Sự thiếu hụt ACTH tạm thời cũng thường gặptrong các trường hợp dùng glucocorticoide kéo dài, thiếu hụt riêng biệt ACTH hoặc TSH lâu dài rất hiếm gặp.
Sự thiếu hụt bất cứ một loại hormon nào của thùy trước tuyến yên có thể xảy ra do tổn thương ngay tại tuyến yên hoặc vùng dưới
đồi. Khi có đái tháo nhạt, khiếm khuyết tiên phátthường ở vùng dưới đồi hoặc mức cao của cu ống tuyến yên; đái tháo nhạt thường hay đi
kèm với tăng tiết prolactin mức độ nhẹ và giảm chức năng thùy trước tuyến yên. 1.3.2. Nguyên nhân sinh bệnh:
+ Thiếu hụt hormon đơn độc: thiếu hụt bẩm sinh hoặc mắc phải do đột biến. + Khối u tuyến yên hoặc bên cạnh tuyến yên:
- Adenoma tuyến yên kích thước lớn. - Chảy máu vào tuyến yên
- U vùng dưới đồi: u sọ hầu, u màng não, phình mạch. - Ung thư di căn tới tuyến yên.
+ Bệnh lý do viêm:
- Bệnh tế bào hạt: sarcoidosis, lao, giang mai. - U hạt ưa eosin.
- Viêm tuyến yên thâm nhiễm lympho tự miễn. + Bệnh lý mạch máu:
- Hoại tử tuyến yên sau đẻ (hội chứng Sheehan).
- Hoại tử tuyến yên ở bệnh nhân đái tháo đường trước và sau đẻ. - Phình động mạch cảnh.
+ Chấn thương: - Sau phẫu thuật.
- Cắt vào cuống tuyến yên. - Chiếu xạ
- Chấn thương sọ não.
+ Bất thường các quá trình phát triển: - Bất sản tuyến yên. - Thoát vị não. + Xâm nhiễm: - Bệnh hemochromatosis. - Nhiễm bột (amyloid) - Bệnh tổ chức bào (hand-schuller-christian).