1.3.1. Một số đặc điểm về nguyên nhân suy hô hấp ở trẻ sơ sinh
Có nhiều nguyên nhân gây ra SHH sơ sinh và cũng có khá nhiều tác giả trong nước và ngoài nước đã nghiên cứu về vấn đề này. Mỗi tác giả lại phân chia nguyên nhân SHH theo những cách khác nhau. Có tác giả phân chia nguyên nhân theo đặc điểm phát triển từng giai đoạn của phổi, có tác giả lại phân chia theo mức độ thường gặp, cũng có tác giả lại phân chia theo cơ quan gây SHH [17], [76], [85]. Có thể tiếp cận SHH theo sơ đồ sau:
Sơ đồ 1.1. Sơ đồ chẩn đoán nguyên nhân suy hô hấp sơ sinh [9]
Nguyên nhân gây SHH có sự khác biệt về tuổi thai, tuổi nhập viện của trẻ, thời điểm khởi phát SHH. Một vài tác giả còn thống kê nguyên nhân gây SHH còn khác nhau ở những nhóm cân nặng lúc sinh khác nhau.
Trẻ đẻ non dễ bị SHH hơn trẻ đủ tháng do phổi chưa trưởng thành, phế nang khó giãn nở, cách xa các mao mạch nên sự trao đổi oxy khó khăn, nước
ối tiêu chậm, các mao mạch tăng tính thấm dễ sung huyết. Lồng ngực hẹp, xương sườn, cơ liên sườn chưa phát triển làm hạn chế di động lồng ngực. Những nguyên nhân hay gặp gây SHH ở trẻ sơ sinh theo tuổi thai được đề cập trong nhiều nghiên cứu. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuân Hương và cộng sự từ 2008 2010 tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên ghi nhận tần suất các bệnh thường gặp ở trẻ đủ tháng và non tháng không giống nhau. Một số nguyên nhân gây SHH ở trẻ sơ sinh thường gặp và đã được thống kê trong nghiên cứu bao gồm hội chứng màng trong (HCMT), viêm phổi (VP), ngạt, hội chứng hít phân su (MAS), viêm màng não mủ, xuất huyết não (XHN), nhiễm khuẩn huyết (NKH)… [16]. Theo nghiên cứu của Uông Sĩ Tường (2020) tại Bệnh viện Mỹ Đức, nguyên nhân SHH ở trẻ sơ sinh với tỷ lệ giảm dần là HCMT, cơn thở nhanh thoáng qua (CTNTQ), viêm phổi. Trong đó, HCMT chiếm tới 7,6% ở nhóm tuổi <34 tuần [36]. Tại Việt Nam, hầu hết các tác giả đều thấy rằng các nguyên nhân thường gặp gây SHH ở trẻ sơ sinh bao gồm HCMT, CTNTQ, hội chứng hít phân su, viêm phổi và tim bẩm sinh. Trong đó, nhóm sơ sinh non tháng gặp chủ yếu là HCMT. Nhóm sơ sinh đủ tháng lại thường nhập viện trong bệnh cảnh CTNTQ [16], [17], [36].
Nghiên cứu của tác giả Bahwal (2020) trên 250 trẻ sơ sinh SHH tại Yemen thấy rằng, nhóm trẻ sơ sinh non tháng thường nhập viện trong bệnh cảnh của HCMT (90,9%), ngạt lúc sinh (42,9%), MAS (33,3%), CTNTQ (4,3%) và
những nguyên nhân khác. Trong khi đó, CTNTQ là nguyên nhân thường gặp nhất ở nhóm trẻ đủ tháng chiếm 85,1%, sau đó là MAS (60%), ngạt lúc sinh (45,7%) và HCMT (9,1%) [46]. Một nghiên cứu mới nhất năm 2021 của Raha tại một bệnh viện ở Bangladesh cũng ghi nhận những sự khác biệt rõ rệt về nguyên nhân nhập viện ở các nhóm tuổi thai [79]. Một số nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự [37], [39].
Mathai và cộng sự đưa ra hướng tiếp cận nguyên nhân SHH theo tuổi khi nhập viện như sau [69]:
Suy hô hấp Non tháng Đủ tháng <6h >6h <6h >6h HCMT Viêm phổi Bất thường của phổi Sốc Viêm phổi Tim bẩm sinh Xuất huyết phổi
CTNTQ MAS
Ngạt lúc sinh Sốc
Bất thường của phổi
Viêm phổi Đa hồng cầu Tim bẩm sinh
Sơ đồ 1.2. Tiếp cận chẩn đoán suy hô hấp ở trẻ sơ sinh [69]
Parkash lại đưa các nguyên nhân gây SHH theo hai nhóm tuổi, trong 24 giờ đầu của cuộc sống và sau 24 giờ. Theo tác giả, trẻ chủ yếu nhập viện trong ngày đầu tiên với tỷ lệ 64% bởi các nguyên nhân theo thứ tự giảm dần là HCMT, hội chứng hít phân su, CTNTQ, các nguyên nhân khác chiếm tỷ lệ không đáng kể. Nhiễm trùng và viêm phổi là hai nguyên nhân chính khiến trẻ phải nhập viện sau 24 giờ của cuộc sống [73].
Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy có sự khác biệt về nguyên nhân SHH ở các nhóm cân nặng khác nhau. HCMT hay gặp ở nhóm trẻ có cân nặng thấp, trong khi đó các nguyên nhân hay gặp ở nhóm trẻ cân nặng bình thường là CTNTQ, hội chứng hít phân su… [39], [46].
1.3.2. Một số nguyên nhân gây suy hô hấp thường gặp ở trẻ sơ sinh
1.3.2.1. Hội chứng màng trong
Thường gặp ở trẻ đẻ non đặc biệt trẻ <28 tuần tỷ lệ mắc bệnh từ 60 80%, giảm dần theo theo tuổi thai đến 36 tuần tỷ lệ mắc bệnh còn 15 30% và từ 37 tuần trở lên tỷ lệ mắc chỉ còn 5% [17].
Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, tỷ lệ mắc HCMT từ năm 2008 2010 là 3,29% trong số các bệnh thường gặp ở trẻ sơ sinh non tháng. Nghiên cứu của Trần Thiên Lý (2015) tại Bệnh viện Cà Mau, Uông Sĩ Tường (2020) tại Bệnh viện Mỹ Đức đều nhận thấy HCMT chiếm tỷ lệ cao nhất trong các nguyên nhân gây SHH ở trẻ sơ sinh [16], [36]. Các nghiên cứu tại nước ngoài cũng ghi nhận rằng HCMT là bệnh lý rất phổ biến ở trẻ sơ sinh đặc biệt là sơ sinh non tháng [37], [39], [46], [74], [84].
Ying và cộng sự (2021) báo cáo rằng nồng độ albumin huyết thanh, rau tiền đạo, phương pháp sinh là các yếu tố nguy cơ độc lập với HCMT [97]. Nghiên cứu của Rijal và Shrestha (2018) kết luận các yếu tố nguy cơ của mẹ như ối vỡ kéo dài, mẹ tăng huyết áp cũng hiện diện ở nhóm trẻ sơ sinh mắc HCMT [78]. Nghiên cứu của tác giả Wei Ye và cộng sự (2020) tiến hành tại Trung Quốc trên 320 trẻ sơ sinh mắc HCMT khi phân tích đơn biến cho thấy sự khác biệt về tuổi mẹ, tuổi thai, giới tính thai, phương thức đẻ, ngạt, suy thai và đái tháo đường thai kỳ ở nhóm bệnh và nhóm chứng là khác nhau và có ý nghĩa thống kê (p <0,05). Phân tích hồi quy logistic đa biến cho thấy tuổi của phụ nữ mang thai (OR = 1,539, 95% CI: 1,427 1,660), suy thai (OR = 2,427, 95% CI: 1,079 5,458), và đái tháo đường thai kỳ (OR = 2,881, 95% CI: 1,271
6,532) là các yếu tố nguy cơ độc lập của SHH sơ sinh [96].
1.3.2.2. Cơn thở nhanh thoáng qua
Cơn thở nhanh thoáng qua là một rối loạn nhu mô phổi đặc trưng bởi phù phổi do chậm tái hấp thu và thanh thải dịch phế nang của thai nhi. Đây là bệnh cảnh SHH cấp thường gặp ở thời kì sơ sinh. Bệnh xảy ra vừa ở sơ sinh non tháng lẫn đủ tháng [17]. Ước tính tỷ lệ mắc bệnh là 4 5,7/1000 trẻ sinh đủ tháng. CTNTQ được ước tính xảy ra ở khoảng 10% trẻ từ 33 34 tuần, 5% trẻ 35 36 tuần [40]. Mặc dù được cho là tình trạng lành tính tự giới hạn,
nhưng ngày càng có nhiều dữ liệu cho thấy CTNTQ làm tăng nguy cơ trẻ mắc hội chứng khò khè sớm trong đời.
Trong một số nghiên cứu tại Việt Nam, CTNTQ chiếm tỷ lệ khá cao và là bệnh lý rất thường gặp ở trẻ sơ sinh. Tác giả Trần Thiên Lý, Uông Sĩ Tường và cộng sự thấy tỷ lệ CTNTQ lần lượt là 20,7% và 30,3%, đứng thứ hai trong số các nguyên nhân gây SHH ở trẻ sơ sinh [23], [36]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Bình (2019), CTNTQ gặp chủ yếu ở trẻ nam (65,1%), đủ tháng (74,4%) và có cân nặng lúc sinh ≥2500 gram (67,4%) [11]. Một số tác giả nước ngoài thống kê CTNTQ là bệnh lý gặp hàng đầu gây SHH ở trẻ sơ sinh như Raha (2021), Wanare (2020) Sonawane (2019), Komawar (2017) [57], [79], [86], [95]. Trong một số nghiên cứu khác, CTNTQ chỉ đứng thứ hai sau HCMT [46], [84].
Có nhiều yếu tố nguy cơ của CTNTQ ở trẻ sơ sinh thuộc về mẹ cũng được thống kê trong nhiều nghiên cứu. Sinh mổ hiện nay đã được biết rõ là có liên quan đến sự gia tăng của CTNTQ. Ngoài ra, mổ lấy thai khi chưa có chuyển dạ có tỷ lệ mắc bệnh lý đường hô hấp là 3,55% so với 1,22% ở trẻ sinh mổ sau khi bắt đầu chuyển dạ. Ngược lại, trẻ đẻ thường có tỷ lệ mắc bệnh lý đường hô hấp thấp nhất là 0,53% [40]. Nghiên cứu của Rijal và Shrestha (2018) tại Nepal trên 109 trẻ sơ sinh SHH cũng thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ mắc CTNTQ giữa nhóm trẻ đẻ thường và mổ lấy thai [78]. Một nghiên cứu tại Trung Quốc từ năm 2000 2013 cho thấy các bà mẹ tăng huyết áp do thai nghén tăng nguy cơ có trẻ bị CTNTQ so với những bà mẹ không bị tăng huyết áp thai nghén. Ngoài ra, tuổi mẹ ≥30, đẻ con so, tiền sử (TS) đẻ non, sinh nhiều lần, mổ lấy thai là các yếu tố nguy cơ độc lập đối với sự phát triển CTNTQ [50].
1.3.2.3. Hội chứng hít phân su
Hội chứng hít phân su (MAS Meconium aspiration syndrome) là bệnh lý điển hình của trẻ sơ sinh gần đủ tháng, đủ tháng hoặc già tháng bởi phân su ít hiện diện trong nước ối trước 34 tuần tuổi thai. Nước ối nhiễm phân su được
tìm thấy trong 4 22% tổng số ca sinh, lên đến 23 52% ở những thai ngoài 42 tuần. Chỉ 3 12% trẻ sinh ra có nước ối nhuốm phân su phát triển thành MAS. Trong số đó, khoảng 20% không sống được lúc sinh, khoảng 1/3 số ca cần đặt nội khí quản và thở máy, 5 12% trẻ dẫn đến tử vong [70].
Trong các số nghiên cứu, MAS chiếm tỷ lệ khá cao và chủ yếu ở trẻ sơ sinh đủ tháng và già tháng. Một nghiên cứu tại Nepal thấy rằng bệnh chỉ gặp ở tuổi thai 37 42 tuần với tỷ lệ 21,1% [78]. Nghiên cứu của Rao và cộng sự (2017) tại Ấn Độ trên 200 trẻ sơ sinh SHH ngay ngày đầu tiên cũng ghi nhận MAS chiếm đa số trong các nguyên nhân (35%) [77].
Trong nghiên cứu của tác giả Li và cộng sự (2019) về yếu tố nguy cơ của mẹ với MAS, tác giả thấy rằng mẹ bị tăng huyết áp thai kỳ làm tăng nguy cơ MAS ở trẻ sơ sinh (OR = 1,7; 95% CI: 1,49 1,93; p <0,001). Tác giả cũng đưa ra kết luận mẹ ≥30 tuổi, sinh nhiều lần và đái tháo đường là yếu tố nguy cơ độc lập của MAS [64]. Nghiên cứu của tác giả Abou-Faddan và Abdelaziz tại Ai Cập cũng thấy rằng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ mắc MAS giữa nam và nữ, giữa nhóm trẻ đủ tháng và non tháng cũng như giữa các nhóm cân nặng khác nhau. Tuy nhiên, tác giả thấy rằng số lượng thai, phương pháp sinh, số lần mang thai của mẹ không liên quan với MAS [39].
1.3.2.4. Viêm phổi
Viêm phổi ở trẻ sơ sinh có thể xảy ra đơn lẻ hoặc là một thành phần của quá trình lây nhiễm lớn hơn. Vi khuẩn, vi rút, nấm và ký sinh trùng đều là những nguyên nhân tiềm ẩn gây ra bệnh viêm phổi ở trẻ sơ sinh và có thể lây truyền theo chiều dọc từ mẹ hoặc mắc phải từ môi trường sau sinh [55]. Tỷ lệ viêm phổi sơ sinh gia tăng cùng với thời gian sau sinh và nguy cơ tăng cao hơn nữa trong môi trường bệnh viện. Viêm phổi là một trong ba nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh. Người ta ước tính rằng hàng năm có 750.000
1,2 triệu ca tử vong ở trẻ sơ sinh do viêm phổi. Viêm phổi chiếm 10% tỷ lệ tử vong ở trẻ em trên toàn cầu và chủ yếu ở các nước đang phát triển [52].
Trong các nghiên cứu về SHH ở trẻ sơ sinh, viêm phổi chiếm một tỷ lệ đáng kể. Trong nghiên cứu của Trần Thiên Lý và cộng sự (2015), viêm phổi sơ sinh chiếm tới 25,26% trong các nguyên nhân gây SHH sơ sinh và chiếm 1,58% tỷ lệ trẻ sơ sinh tử vong tại Cà Mau vào năm 2015 [23]. Tỷ lệ viêm phổi trong nghiên cứu của Uông Sĩ Tường (2020) là 8,33% [36], trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuân Hương tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên (2008 – 2010) là 23,2% ở trẻ sơ sinh đủ tháng và 23,5% ở trẻ sơ sinh non tháng. Cũng theo tác giả, viêm phổi là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh [16].
Một số nghiên cứu nước ngoài về SHH ở trẻ sơ sinh cũng có thống kê về tỷ lệ viêm phổi như nghiên cứu của Baseer (2020) tại Ai Cập (17,2%); Kommawar (2017) tại Ấn Độ (6,5%); Sabzehei (2017) tại Iran (30,1%); Rijal và Shrestha (2018) tại Nepal (14,6%) [45], [57], [78], [84].
1.3.2.5 Tim bẩm sinh (TBS)
Nghiên cứu của Saxena trong 3 năm tại Bắc Ấn Độ với các trẻ sơ sinh được tầm soát TBS bằng siêu âm tim thấy rằng trong tổng số 20.307 trẻ được khám sàng lọc, có 874 trẻ siêu âm tim bất thường; 687 trẻ có TBS nhẹ, 164 trẻ có TBS nặng và 24 trẻ phát hiện tim bất thường khác. Tỷ lệ hiện mắc bệnh TBS nặng là 8,07/1000 trẻ đẻ sống; 131 trẻ sơ sinh mắc TBS không tím (79,9%) và 33 trẻ TBS có tím (20,1%). Thông liên thất là bệnh TBS không tím phổ biến nhất có ở 116 trẻ sơ sinh, với tỷ lệ 5,7/1000 trẻ đẻ sống. Trong số các TBS có tím, chuyển vị của các động mạch lớn là phổ biến nhất (tỷ lệ 0,34/1000 trẻ đẻ sống) [83].
Trong nghiên cứu của Rijal và Shrestha (2018) tại Nepal thấy rằng TBS chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ (6,4%) [78]. Báo cáo của Sadoh và cộng sự (2021) khi nghiên cứu về tỷ lệ mắc TBS tại một bệnh viện ở thành phố Benin thuộc Nigeria
thấy rằng trong tổng số 849 trẻ sơ sinh có 41 trẻ mắc TBS chiếm tỷ lệ 4,8%, với tỷ lệ hiện mắc khi sinh là 14,4/1000 trẻ đẻ sống. Trong số đó có 36 trẻ (87,8%) bị TBS không tím, phổ biến nhất là thông liên thất (26,8%) và chuyển vị của các động mạch lớn (7,3%) là bệnh TBS có tím phổ biến nhất trong nghiên cứu này [88].
Một báo cáo thống kê về tỷ lệ mắc TBS từ năm 1970 – 2017 của Liu và cộng sự (2019) thấy rằng tỷ lệ hiện mắc trung bình giai đoạn này là 8,224/1000 trẻ. Tỷ lệ mắc TBS có xu hướng tăng từ 4,547/1000 trong năm 1970 – 1974 lên 9,41/1000 trong năm 2010 – 2017. Có sự không đồng nhất rõ rệt giữa các khu vực địa lý, với Châu Phi báo cáo tỷ lệ hiện mắc thấp nhất 2.315/1000 và Châu Á cao nhất 9,342/1000 [65].
1.3.2.7. Ngạt lúc sinh (bệnh não thiếu oxy − thiếu máu cục bộ)
Là một tổn thương của thai do thiếu oxy và thiếu tưới máu đến các cơ quan đi kèm với nhiễm acid lactic mô. Tần suất ngạt khoảng 1 1,5% ở hầu hết các trung tâm và thường liên quan đến tuổi thai, trọng lượng lúc sinh. Ngạt xảy ra ở 0,5% trẻ sơ sinh sống >34 tuần tuổi thai. Tần suất này cao hơn ở trẻ sơ sinh đủ tháng có mẹ bị đái tháo đường, mẹ nhiễm độc thai nghén, suy dinh dưỡng bào thai, đẻ ngôi ngược và trẻ già tháng.
Nghiên cứu của Trần Diệu Linh (2011) thấy rằng tỷ lệ ngạt chiếm 2,6%; nghiên cứu của Trần Thiên Lý (2015) là 4,47% và trong nghiên cứu của Nguyễn Thành Nam và cộng sự (2018), tỷ lệ ngạt chiếm tới 15,8%. Như vậy, có thể thấy rằng tỷ lệ ngạt không giống nhau ở các nghiên cứu [21], [23], [26].
1.3.2.8. Nhiễm khuẩn huyết
Nhiễm khuẩn huyết (NKH) cũng là một trong những nguyên nhân quan trọng gây ra bệnh tật và tử vong ở thời kì sơ sinh, trong đó có bệnh lý SHH. Trong nghiên cứu của Trần Thiên Lý và cộng sự, 4,73% trường hợp bệnh nhân có NKH [23]. Nghiên cứu của Nguyễn Thu Tịnh (2017) trên các trẻ sơ sinh SHH thấy rằng nguyên nhân gây SHH do nhiễm khuẩn huyết đứng thứ 3 chiếm
38,5% sau HCMT và viêm phổi [32]. Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, theo báo cáo của tác giả Nguyễn Thị Xuân Hương thì nhiễm khuẩn huyết lại chỉ chiếm một tỷ lệ rất nhỏ, dưới 1% ở cả trẻ đủ tháng và non tháng [16]. Một nghiên cứu tại Nigeria trên 406 trẻ sơ sinh nghi ngờ NKH, 169 trẻ có kết quả cấy máu dương tính, tỷ lệ NKH được ghi nhận là 33,1%. Nguyên nhân gây NKH phân lập được chủ yếu là Klebsiella pneumoniae (65,4%),
Staphylococcus aureus (15,4%) và Escherichia coli (7,7%) [93].
1.3.2.9. Các nguyên nhân khác
Một số tắc nghẽn đường hô hấp trên có thể gây SHH ở trẻ sơ sinh như: tắc lỗ mũi sau, rò thực quản khí quản, hội chứng Pierre – Robin, phì đại lưỡi bẩm sinh, hẹp khí quản, mềm sụn thanh quản. Ngoài ra còn có polyp họng, hẹp thanh quản do phù nề…
SHH ở trẻ sơ sinh còn có thể gặp do một số tắc nghẽn đường hô hấp dưới bẩm sinh như bất sản phổi, thiểu sản phổi, kén hơi tại phổi.
Một số nguyên nhân của hệ thần kinh gây SHH ít gặp cũng được thống kê. Viêm não – màng não là một trong những bệnh lý gây SHH ở trẻ sơ sinh. Thường đi kèm với bệnh lý nhiễm khuẩn huyết, nhiễm trùng bẩm sinh từ