4.2.1. Đặc điểm lâm sàng
4.2.1.1. Thời điểm suy hô hấp
Thời điểm khởi phát SHH của trẻ sơ sinh trong nghiên cứu của chúng tôi tương đối sớm. Kết quả ghi nhận trẻ sơ sinh thường gặp SHH tại thời điểm ngay
sau sinh (44,1%), có 42% trẻ sơ sinh xuất hiện SHH trong ngày đầu của cuộc sống và chỉ có 13,9% trẻ xuất hiện SHH sau 24h. Kết quả này tương tự kết quả của tác giả Nguyễn Thị Thanh Bình cùng cộng sự (2019) khi nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của một số nguyên nhân gây SHH. Tác giả nhận định rằng tỷ lệ trẻ sơ sinh khởi phát SHH ngay sau sinh chiếm hơn 60% số trường hợp trong cả ba nhóm nguyên nhân HCMT, CTNTQ và nhiễm trùng sơ sinh [11]. Nghiên cứu của Uông Sĩ Tường cùng các cộng sự (2020) tại Bệnh viện Mỹ Đức ghi nhận đa số trẻ khởi phát SHH sớm trong 6 giờ đầu (96,6%) [36]. Trong một nghiên cứu tại Karachi của Parkash và cộng sự (2015) cũng chỉ ra tuổi khởi phát SHH ở trẻ sơ sinh từ 1 – 120,79 giờ chiếm tới 89,2% [73]. Kết quả nghiên cứu tại Ai Cập (2020) của tác giả Baseer và cộng sự thấy rằng có tới 62,8% bệnh nhi khởi phát SHH ngay sau sinh, 17,9% trong ngày đầu tiên và 19,3% sau ngày thứ nhất [45]. Wanare và cộng sự (2020) lại phân chia thời điểm khởi phát khác với chúng tôi, tác giả nhận định, SHH khởi phát ngay sau sinh chiếm tỷ lệ cao nhất (62%), SHH khởi phát trong 6 giờ đầu chiếm 22% và khởi phát sau 6 giờ chỉ chiếm 16% [95].
Ngoài ra, trong nghiên cứu của chúng tôi còn nhận thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời điểm xuất hiện SHH giữa nhóm trẻ sơ sinh non tháng và nhóm trẻ sơ sinh đủ tháng với p = 0,000 và mức độ liên quan rất mạnh với V = 0,461. Kết quả cho thấy 60,3% trẻ sơ sinh non tháng SHH ngay sau sinh, cao hơn so với nhóm trẻ sơ sinh đủ tháng (18,1%). Nghiên cứu của Huiqing Sun và các cộng sự (2013) trên các trẻ sơ sinh bị SHH cũng cho thấy trẻ càng non tháng thì tuổi nhập viện trung bình càng thấp [80]. Zhang và cộng sự (2020) đã chỉ ra rằng có đến 80% trẻ sơ sinh SHH nhập viện trong 7 ngày đầu sau sinh, tuổi nhập viện trung bình là 2 giờ, thời gian khởi phát SHH trung bình là 2,8 giờ [98]. Nghiên cứu của Liu và cộng sự (2010) cũng cho kết quả SHH thường khởi phát trong 12 giờ đầu sau sinh [60].
Nghiên cứu của chúng tôi cũng như các nghiên cứu khác ở trong nước và trên thế giới đều ghi nhận thời điểm khởi phát SHH ở trẻ sơ sinh là rất sớm, nhất là trong ngày đầu của cuộc sống và đặc biệt ở nhóm trẻ sơ sinh non tháng. Điều này chứng tỏ rằng, ngày đầu tiên sau sinh là giai đoạn khó khăn của trẻ khi phải thích ứng với cuộc sống bên ngoài tử cung với nhiều yếu tố nguy cơ gây bệnh. Do vậy, chúng ta cần phải theo dõi sát để phát hiện sớm và điều trị kịp thời các dấu hiệu của SHH, đặc biệt trong vòng 24 giờ đầu sau sinh, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc trẻ sơ sinh.
4.2.1.2. Các dấu hiệu về hô hấp
Trong số 245 trẻ sơ sinh SHH, thở nhanh >60 lần/phút gặp ở 211 bệnh nhi và là dấu hiệu hay gặp nhất chiếm 86,1%, sau đó là dấu hiệu tím (84,5%), rút lõm lồng ngực nặng (81,6%), SpO2 <90% (75,5%), phập phồng cánh mũi (47,3%), thở rên (42,4%), cơn ngừng thở bệnh lý (16,3%) và thở chậm <30 lần/phút là dấu hiệu chiếm tỷ lệ thấp nhất (13,9%). Tương tự nghiên cứu của chúng tôi, nghiên cứu của Trần Thị Yến Linh và cộng sự (2012) tại Bệnh viện Trung ương Huế cũng ghi nhận các dấu hiệu hay gặp nhất là thở nhanh ≥60 lần/phút (94,4%), tím (75,9%), thở rên (51,9%) và rút lõm lồng ngực (27,8%) [22]. Theo nghiên cứu của tác giả Uông Sĩ Tường (2020) tại Bệnh viện Mỹ Đức, tỷ lệ giảm dần các dấu hiệu SHH trên lâm sàng lần lượt là thở nhanh (76,5%), thở co lõm ngực (58,7%) và tím môi (35,2%) [36]. Nghiên cứu của tác giả Trần Thiên Lý cùng cộng sự (2015) tại Bệnh viện tỉnh Cà Mau quan sát thấy thở nhanh >60 lần/phút là dấu hiệu thường gặp nhất chiếm 73,68%, sau đó là rút lõm lồng ngực (45,9%), tím (33,36%) và cơn ngưng thở kéo dài (16,8%) [23]. Một số nghiên cứu ở nước ngoài cũng ghi nhận những kết quả tương tự. Nghiên cứu của Arit Parkash và cộng sự (2015) tại Pakistan thấy rằng 100% các bệnh nhi thở nhanh ≥60 lần/phút, 100% có rút lõm lồng ngực, 100% có phập phồng cánh mũi, 60,9% thở rên và chỉ có 39,5% có biểu hiện xanh tím [73]. Một nghiên cứu tại Nepal trên 109 trẻ sơ sinh SHH của Rijal và Shrestha
(2018) cũng kết luận thở nhanh là triệu chứng phổ biến nhất được tìm thấy ở 87,1% trẻ [78]. Tác giả Lamichhane (2019) và cộng sự nghiên cứu trên 111 trẻ sơ sinh SHH cũng ghi nhận các dấu hiệu hay gặp nhất là thở nhanh (69,36%), thở rên (12,61%) và rút lõm lồng ngực (9,01%) [66]. Khác với nghiên cứu của chúng tôi, nghiên cứu của Sabzehei và cộng sự (2017) tại Iran lại nhận thấy dấu hiệu hay gặp nhất là rút lõm lồng ngực (75,3%), sau đó là thở nhanh (67,7%), thở rên (61,3%), các triệu chứng ít gặp hơn bao gồm tím, khó thở và phập phồng cánh mũi [84]. Swarnkar và cộng sự (2015) cũng đưa ra kết luận về các triệu chứng hay gặp trong SHH theo thứ tự giảm dần là rút lõm lồng ngực (n = 160), thở nhanh (n = 150), bú kém (n = 92), thở rên (n = 84), phập phồng cánh mũi (n = 54) và tím (n = 50) [81]. Một nghiên cứu khác tại phòng sơ sinh – Khoa Phụ sản Bệnh viện Trung ương Huế của tác giả Hoàng Thị Liên Châu và cộng sự (2013) khi đánh giá về tình hình SHH trên 127 trẻ sơ sinh sau mổ lấy thai ghi nhận phập phồng cánh mũi (100%), co rút gian sườn (94,5%), giảm rì rào phế nang (82,7%), rút lõm hõm ức (70,1%) và nhịp thở nhanh >60 lần/phút (37,4%) là những triệu chứng hay gặp nhất [12]. Sự khác biệt này có thể do sự khác nhau về thời gian, địa điểm cũng như đối tượng lựa chọn vào nghiên cứu.
Trong các dấu hiệu của SHH, thở nhanh là một cơ chế bù trừ cho sự tăng CO2, thiếu O2 máu hoặc nhiễm toan (cả hô hấp và chuyển hóa), là một triệu chứng khá phổ biến xong lại không đặc hiệu trong nhiều bệnh lý về hô hấp, tim mạch, chuyển hóa hoặc hệ thống. Nghiên cứu của tác giả Đỗ Anh Tuấn (2017) trên 268 trẻ sơ sinh, trong đó 98 trẻ bị SHH thấy rằng trong số các triệu chứng chẩn đoán SHH theo thang điểm Downes, dấu hiệu nhịp thở, thông khí phổi và rút lõm lồng ngực rất có giá trị trong chẩn đoán SHH với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Thở rên có độ nhạy thấp nhất (19,4%) nhưng độ đặc hiệu (98,8%) và giá trị dự đoán dương tính cao (90,5%). Có nghĩa là thở rên là triệu chứng ít gặp song nếu bệnh nhân có triệu chứng này thì khả năng bị SHH rất cao [33].
Một nghiên cứu khác của Swarnkar và cộng sự (2015) cũng khẳng định rút lõm lồng ngực, thở nhanh và bú kém có độ nhạy chẩn đoán cao song độ đặc hiệu lại rất thấp. Phập phồng cánh mũi có độ nhạy thấp nhưng độ đặc hiệu và giá trị dự đoán dương tính lên đến 90% và 93,57%. Ngoài ra, thở rên là triệu chứng cũng có độ nhạy thấp (48,5%) nhưng độ đặc hiệu (70,2%) và giá trị dự đoán dương tính (78,1%) tương đối cao [81].
Nghiên cứu của chúng tôi thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ các dấu hiệu SHH giữa nhóm trẻ sơ sinh non tháng và đủ tháng. Ở trẻ sơ sinh non tháng, tỷ lệ trẻ có dấu hiệu cơn ngừng thở bệnh lý, tím và SpO2
<90% cao hơn so với trẻ đủ tháng. Trong các dấu hiệu về hô hấp, dấu hiệu SpO2 <90% là dấu hiệu có mức độ liên hệ mạnh nhất với V = 0,234. Trong nghiên cứu của mình, tác giả Nguyễn Thị Thanh Bình cũng khẳng định, những thay đổi về tần số thở, các dấu hiệu gắng sức không có sự khác nhau giữa các nguyên nhân. Tuy nhiên, tỷ lệ xuất hiện cơn ngừng thở lại chiếm tỷ lệ cao hơn trong nhóm nguyên nhân HCMT [11].
Trẻ sơ sinh non tháng dễ bị SHH hơn trẻ sơ sinh đủ tháng. Trẻ đẻ non thường thở không đều, cơn ngừng thở dài hơn trẻ đủ tháng do trung tâm hô hấp ở trẻ đẻ non phát triển chưa hoàn chỉnh. Trẻ sơ sinh thở kiểu bụng, chủ yếu nhờ cơ hoành. Các cơ hô hấp dễ bị mệt, bởi vì có ít sợi cơ typ I (co chậm, oxy hóa cao, đề kháng với mệt cơ). Các cơ hô hấp ở trẻ đẻ non thậm chí còn ít sợi cơ typ I hơn nên rất dễ bị SHH. Và khi đã có SHH, trẻ rất nhanh bị đuối sức và sự hô hấp không còn bù trừ được nữa. Lồng ngực trẻ đẻ non hẹp, xương sườn mềm, dễ biến dạng, cơ liên sườn chưa phát triển, giãn nở kém làm hạn chế di động của lồng ngực. Hơn thế nữa, phổi trẻ đẻ non còn ở giai đoạn thai nhi. Phế nang phát triển chưa đầy đủ, tổ chức đàn hồi ít, do đó làm phế nang khó giãn nở. Cân bằng oxy ở phổi trẻ sơ sinh chưa bền vững, khi bị biến đổi trẻ rất dễ bị SHH.
4.2.1.3. Các dấu hiệu về tim mạch
Kết quả tại bảng 3.6 cho thấy dấu hiệu refill ≥2 giây chiếm tỷ lệ cao (15,5%) trong các dấu hiệu bất thường về tim mạch ở bệnh nhi SHH. Dấu hiệu nhịp tim chậm (13,9%) hay gặp hơn dấu hiệu nhịp tim nhanh (9%). Sự khác biệt về các dấu hiệu tim mạch ở hai nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê với p >0,05.
Khác với nghiên cứu của chúng tôi, nghiên cứu tác giả Trần Thị Yến Linh (2012) ghi nhận trẻ sơ sinh có nhịp tim >160 lần/phút chiếm 13,9% trong khi dấu hiệu nhịp tim chậm <100 lần/phút không gặp ở bệnh nhân nào. Nhịp tim trung bình trong nghiên cứu này là 138,6 ± 15,9 lần/phút [22]. Nghiên cứu của Nguyễn Tuấn Anh (2020) tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trên 82 trẻ sơ sinh SHH thở máy xâm nhập thấy rằng nhịp tim nhanh chiếm 59,8% và nhịp tim chậm chiếm 40,2% [2]. Sự khác biệt này có thể do thời gian nghiên cứu khác nhau và do tiêu chí chọn mẫu không giống nhau.
Thiếu oxy máu dẫn đến nhịp tim nhanh ở trẻ sơ sinh. Trẻ quấy khóc, sốt cũng làm tăng nhịp tim, làm cho dấu hiệu này không đặc hiệu. Thiếu oxy máu nặng hoặc kéo dài sẽ làm nhịp tim chậm. Đây là dấu hiệu của giai đoạn cuối. Do vậy, trong SHH, nhịp tim nhanh là một dấu hiệu đáng quan tâm vì đây là một trong những biểu hiện sớm của giai đoạn đầu cần được phát hiện kịp thời. Tuy nhiên, cần phải đánh giá cùng với các triệu chứng khác.
4.2.1.4. Đặc điểm về thân nhiệt
Kết quả theo bảng 3.7 thấy rằng hạ thân nhiệt chiếm tỷ lệ tương đối cao (20%) và chủ yếu gặp ở trẻ non tháng. Nhóm trẻ non tháng có tỷ lệ hạ thân nhiệt là 27,2% cao hơn so với nhóm trẻ sơ sinh đủ tháng là 8,5%. Trong khi đó tăng thân nhiệt chiếm tỷ lệ thấp (2%) và chỉ thấy gặp ở trẻ đủ tháng (5,3%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p <0,05 và mức độ liên hệ rất mạnh V = 0,282. Nghiên cứu tại Ethiopia của Aynalem (2020) thấy rằng tỷ lệ hạ thân
nhiệt cao hơn nghiên cứu của chúng tôi. Theo tác giả, hạ thân nhiệt gặp ở 180/571 bệnh nhi SHH chiếm tỷ lệ 31,5% [41].
Trẻ sơ sinh non tháng dễ bị hạ thân nhiệt hơn so với trẻ sơ sinh đủ tháng. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương (2020) tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên thấy rằng trong số các trẻ sơ sinh nhập viện, trẻ càng non tháng thì tỷ lệ hạ thân nhiệt càng cao. Tỷ lệ hạ thân nhiệt ở trẻ sơ sinh <28 tuần là 100%, ở nhóm trẻ từ 28 – 31 tuần là 56% và nhóm trẻ 32 – 36 tuần là 16,5%. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ hạ thân nhiệt gặp ở 27,8% trẻ sơ sinh non tháng [30]. Kết quả này cũng tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi.
Trẻ sơ sinh dễ bị hạ thân nhiệt là do nước ối bao quanh da của trẻ bay hơi gây mất nhiệt hay khi da trẻ tiếp xúc với đồ vật lạnh sẽ bị truyền mất nhiệt. Ở trẻ sơ sinh non tháng, lớp mỡ dưới da mỏng, diện tích da so với cân nặng lớn dẫn tới dễ mất nhiệt do bức xạ, dẫn truyền và bay hơi. Hơn nữa, trung tâm điều hòa thân nhiệt ở não còn non yếu, trương lực cơ yếu nên sinh nhiệt bằng hình thức vận động bị giảm đi. Do đó, trẻ sơ sinh non tháng dễ bị hạ thân nhiệt hơn trẻ đủ tháng. Những trẻ sơ sinh non tháng, trẻ bị ngạt nặng hay trẻ thiếu oxy máu cần đảm bảo thân nhiệt tốt vì hiện tượng mất nhiệt qua da rất lớn. Bởi vì khi thiếu oxy máu, đáp ứng với lạnh sẽ bị cản trở, trẻ sẽ giảm thân nhiệt rất nhanh và nhiều nếu không được ủ ấm và kiểm soát thân nhiệt thường xuyên. Ngoài ra, trẻ bị toan chuyển hóa cũng đáp ứng chậm với tình trạng hạ thân nhiệt.
Hạ thân nhiệt là yếu tố nguy cơ của nhiều vấn đề sức khỏe ở trẻ sơ sinh trong đó có SHH. Nhiều nghiên cứu cũng đã chứng minh cho quan điểm này. Theo tác giả Nguyễn Thành Nam (2018), hạ nhiệt độ <360C lúc nhập viện làm tăng nguy cơ SHH sau khi sinh lên tới 8 lần [26]. Nghiên cứu của Nayeri và Nili (2006) tại Iran trên 940 trẻ sơ sinh thấy có mối liên hệ đáng kể giữa hạ thân nhiệt và SHH và tử vong trong sáu giờ đầu sau sinh (p = 0,0001). Hồi quy logistic cho thấy, bất kể cân nặng và tuổi thai, hạ thân nhiệt khi sinh có thể làm
tăng nguy cơ SHH (OR = 2,12; 95% CI: 1,53 – 2,93) và tử vong sơ sinh (OR = 3,64; 95% CI: 1,85 – 7,18) [71].
Đảm bảo thân nhiệt cho trẻ sơ sinh là vô cùng quan trọng, quyết định đến hiệu quả điều trị. Do đó, trong quá trình chăm sóc, vận chuyển bệnh nhân sơ sinh nhất thiết phải chú ý tới vấn đề này, đặc biệt là trẻ sơ sinh non tháng.
4.2.1.5. Đặc điểm về thần kinh
Tình trạng thiếu oxy máu có ảnh hưởng không nhỏ đến sự thay đổi ở hệ thần kinh. Ở trẻ sơ sinh, độ thẩm thấu của mạch máu não cao do thiếu men carboxylic esterase nên trẻ dễ bị xuất huyết não và dẫn đến SHH.
Chúng tôi nghiên cứu về các dấu hiệu thần kinh ở những trẻ sơ sinh bị SHH bao gồm co giật và giảm trương lực cơ. Kết quả nghiên cứu ghi nhận dấu hiệu co giật chiếm 0,8%. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ trẻ co giật giữa hai nhóm tuổi thai. Tỷ lệ trẻ giảm trương lực cơ chiếm tỷ lệ cao hơn tỷ lệ trẻ có tăng trương lực cơ (22,4% và 0,8%). Đồng thời, chúng tôi cũng thấy có sự khác biệt về trương lực cơ giữa hai nhóm tuổi thai trên những trẻ sơ sinh SHH, trẻ càng non tháng, trương lực cơ càng giảm. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,000 và mức độ liên quan rất mạnh (V = 0,277). Dấu hiệu giảm trương lực cơ là biểu hiện của sự tổn thương thần kinh trung ương do thiếu oxy.
Khác với nghiên cứu của chúng tôi, tác giả Trần Thị Yến Linh và cộng sự (2012) lại nghiên cứu về các dấu hiệu thần kinh khác ở trẻ sơ sinh SHH bao gồm dấu hiệu kém linh hoạt (59,2%) và hôn mê (2,8%) [22]. Nguyễn Tuấn Anh (2020) khi nghiên cứu về SHH ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên cũng đánh giá tình trạng rối loạn tri giác của trẻ theo thang điểm AVPU và thấy rằng có tới 96,3% trường hợp biểu hiện rối loạn tri giác trước thở máy xâm nhập. Trong đó, chủ yếu là tình trạng trẻ chỉ còn đáp ứng với đau (P/AVPU 51,2%), sau đó là đáp ứng với tiếng động (V/AVPU 30,5%) và không đáp ứng (U/AVPU 14,6%) [2]. Chúng tôi chưa tìm được các nghiên cứu về sự thay đổi
trương lực cơ và dấu hiệu co giật trong SHH ở trẻ sơ sinh. Chúng tôi nghĩ rằng, cần tiến hành thêm nhiều nghiên cứu khác mở rộng hơn, quy mô hơn để đánh giá những biến đổi về các dấu hiệu thần kinh ở trẻ sơ sinh SHH.
4.2.1.5. Đặc điểm mức độ suy hô hấp
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ trẻ có mức độ SHH vừa chiếm đa số (60,4%), sau đó là SHH nhẹ (22%) và nặng (17,6%). Lamichhane và cộng sự (2019) khi nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng SHH ở trẻ sơ sinh đã sử dụng thang điểm Silverman để đánh giá mức độ SHH. Kết quả nghiên cứu cũng thấy rằng tỷ lệ SHH vừa chiếm đa số 67,57%, sau đó là SHH nhẹ chiếm 21,62%, trong khi SHH nặng chỉ chiếm 10,81% [66]. Một nghiên cứu khác của YF. Zhang và cộng sự (2020) cũng ghi nhận rằng SHH nhẹ và vừa chiếm tỷ lệ tới 77% và SHH nặng chỉ chiếm 23% [98]. Wanare và cộng sự (2020) khi nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng của SHH trên 100 trẻ sơ sinh cũng báo