1.1. SUY DINH DƯỠNG PROTID-NĂNG LƯỢNG (PROTID ENERGY MALNUTRITION PEM).
1.1.1. Tình hình thiếu dinh dưỡng protid-năng lượng (Protid Energy Malnutrition PEM) ở Việt Nam hiện nay.
Theo kết quả khảo sát của Viện Dinh dưỡng Quốc gia năm 2014, tình trạng dinh dưỡng của trẻ em Việt Nam trong ba thập kỷ qua đã được cải thiện đáng kể. Theo đó, tính từ năm 1985 đến năm 2014, tỷ lệ trẻ dưới 5 tuổi bị suy dinh dưỡng thể nhẹ cân đã giảm từ 51,5% xuống còn 14,5 %. Tương tự, tỷ lệ thấp còi cũng giảm từ 59,7% xuống còn 24,9 %.
Tuy nhiên, nếu tính theo tỷ lệ này thì ở Việt Nam, hiện tại cứ 4 trẻ thì vẫn còn 1 trẻ bị suy dinh dưỡng thấp còi (chiều cao thấp so với tuổi). Nguyên nhân có thể là do
Đại học Duy Tân - 59 - Bài giảng Dinh dưỡng
Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng:
1. Liệt kê được một số bệnh liên quan đến dinh dưỡng đang gặp ở Việt Nam.
2. Trình bày được ý nghĩa sức khỏe cộng động của các bệnh liên quan đến dinh dưỡng 3. Phân tích được nguyên nhân của các bệnh liên quan đến dinh dưỡng
tỷ lệ thiếu vi chất dinh dưỡng ở trẻ em Việt Nam vẫn còn cao: tỷ lệ thiếu máu ở trẻ em dưới 5 tuổi là 29,2%, thiếu vitamin A tiền lâm sàng là 14,2%, thiếu kẽm (81,2%), thiếu vit D (53,7% ở nông thôn, 62,1% ở thành phố). Đặc biệt, khẩu phần của trẻ cũng chỉ đáp ứng được 60,3% nhu cầu canxi và 10,6% nhu cầu vitamin D khuyến nghị, trong khi đây là những vi chất quan trọng giúp trẻ tăng trưởng và khỏe mạnh. Tình trạng thiếu hụt vitamin D và khẩu phần canxi thấp đang là những vấn đề ảnh hưởng đến thể chất và sức khỏe của trẻ em Việt nam.
1.1.2. Phân loại theo lâm sàng.
Đây là cách phân loại khá kinh điển, gồm 3 thể thiếu dinh dưỡng nặng là
Kwashiorkor, Marasmus và thể phối hợp Kwashiorkor - Marasmus.
Suy dinh dưỡng thể teo đét (Marasmus) (hình 5.1): đây là thể thiếu dinh dưỡng rất nặng, do chế độ ăn thiếu cả năng lượng và protid. Suy dinh dưỡng thể teo đét có thể xảy ra ngay trong năm đầu tiên do cai sữa quá sớm hoặc thức ăn bổ sung không
hợp lý là nguyên nhân dẫn đến suy dinh dưỡng thể này.
Suy dinh dưỡng thể phù (Kwashiorkor) (hình 5.1): thường gặp ở trẻ trên 1 tuổi,
nhiều nhất là giai đoạn từ 1-3 tuổi, hiếm gặp ở người lớn, nhưng cũng có thể gặp
khi nạn đói nặng nề. Thường do chế độ ăn quá nghèo protid, glucid tạm đủ hoặc thiếu nhẹ.
Ngoài ra, còn có thể trung gian giữa hai thể Marasmus-Kwashiorkor, thể này thường gặp hơn nhiều so với 2 thể trên với mức độ bệnh nhẹ hơn.
Hình 5.1. Các thể thiếu dinh dưỡng nặng.
1.1.3. Phân loại trên cộng đồng.
Người ta chủ yếu dựa vào các chỉ tiêu nhân trắc (cân nặng theo tuổi, chiều cao theo tuổi, cân nặng theo chiều cao) để phân loại tình trạng thiếu dinh dưỡng protid- năng lượng.
1.1.3.1. Phân loại do Gomez F (1956)
Đại học Duy Tân - 60 - Bài giảng Dinh dưỡng
Thể Marasmus Thể Kwashiorkor
Đây là phương pháp phân loại được dùng sớm nhất và hiện nay vẫn còn được sử dụng. Nó dựa trên chỉ số cân nặng/tuổi và sử dụng quần thể tham khảo Harvard. Chỉ số phân loại theo Gomez F được trình bày tại bảng 5.1.
Bảng 5.1. Phân loại theo Gomez F (1956)
CÂN NẶNG THEO TUỔI ĐÁNH GIÁ
> 90% chuẩn Bình thường
75- 90% chuẩn Thiếu dinh dưỡng độ I 60- < 75% chuẩn Thiếu dinh dưỡng độ II
dưới 60% chuẩn Thiếu dinh dưỡng độ III
Cách phân loại của Gomez đơn giản, tuy nhiên với cách phân loại này không giúp phân biệt được thiếu dinh dưỡng cấp tính hay mãn tính vì không để ý tới chiều cao.
1.1.3.2. Phân loại theo Waterlow.J.C. (1977)
Để khắc phục nhược điểm của cách phân loại theo Gomez, Waterlow.J.C. đã sử dụng cả chiều cao/tuổi và cân nặng/tuổi so với trung vị của quần thể tham khảo Harvard. Cách phân loại (bảng 5.2) như sau:
Thiếu dinh dưỡng thể gầy còm (tức là hiện đang thiếu dinh dưỡng) biểu hiện
bằng cân nặng theo chiều cao thấp hơn so với chuẩn.
Thiếu dinh dưỡng thể thấp còi (tức là thiếu dinh dưỡng trường diễn) dựa vào
chiều cao theo tuổi thấp so với chuẩn.
Bảng 5.2: Phân loại theo Waterlow.J.C. (1977)
Chỉ số
Cân nặng/chiều cao (80% hay - 2SD)
Trên Dưới
Chiều cao/tuổi (90% hay - 2SD)
Trên Bình thường Thiếu dinh dưỡng thể gầy còm (wasting)
Dưới Thiếu dinh dưỡng thể thấp
còi (stunting)
Thiếu dinh dưỡng nặng kéo dài
1.1.3.3. Phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (WHO)
Cách phân loại này dựa vào độ lệch chuẩn (hoặc Z score)
Tổ Chức Y Tế thế giới phân loại trẻ suy dinh dưỡng dựa trên quần thể tham khảo NCHS (National Center for Health Statistics). Đến năm 2006, WHO đã sửa đổi quần thể tham khảo. Việt Nam hiện nay cũng đã áp dụng phiên bản mới của quần thể tham khảo này (xem phụ lục 2, 3, 4, 5).
Tổ Chức Y Tế thế giới đề nghị lấy điểm ngưỡng ở dưới 2 độ lệch chuẩn (- 2SD) so với quần thể tham khảo NCHS để phân loại trẻ bình thường và trẻ bị thiếu dinh dưỡng. Người ta chia ra các mức độ sau:
Đại học Duy Tân - 61 - Bài giảng Dinh dưỡng
Cân nặng/tuổi:
Từ dưới -2SD đến -3SD: suy dinh dưỡng nhẹ (độ I) Từ dưới -3SD đến -4SD: suy dinh dưỡng vừa (độ II) Dưới -4SD: thiếu dinh dưỡng nặng (độ III)
Chiều cao/tuổi:
Từ dưới -2SD đến -3SD: suy dinh dưỡng nhẹ (độ I) Từ dưới -3SD: suy dinh dưỡng vừa (độ II)
Ở Việt nam hiện nay, các tác giả thường sử dụng Quần thể tham khảo NCHS để đánh giá tình trạng dinh dưỡng trẻ dưới 5 tuổi.
1.1.4. Nguyên nhân của thiếu dinh dưỡng protid-năng lượng
1.1.4.1. Những yếu tố ảnh hưởng chung tới cả vùng, khu vực và một nước
Đó là các yếu tố kinh tế-xã hội, sự nghèo khổ và các yếu tố môi trường, dịch vụ chăm sóc y tế thấp kém.
1.1.4.2. Những nguyên nhân trực tiếp.
Nguyên nhân trực tiếp chủ yếu là do chế độ ăn của trẻ không đủ cả về số lượng và chất lượng, thiếu năng lượng và protid cũng như các chất dinh dưỡng khác như vitamin và các yếu tố vi lượng.
Nguyên nhân thứ hai là do các bệnh nhiễm trùng, theo các số liệu thống kê, những trẻ em bị suy dinh dưỡng thì trẻ đó hay mắc các bệnh nhiễm trùng cấp tính như: các bệnh đường tiêu hóa, các bệnh hô hấp, nhiễm trùng phổi…Các bệnh này thường ảnh hưởng đến tình trạng suy dưỡng, do khi trẻ bị nhiễm trùng, sốt cao, sẽ bị tiêu tốn nhiều năng lượng, ngoài ra bệnh tật còn làm cho trẻ ăn không ngon miệng, lượng thức ăn được hấp thu giảm, những điều này làm cho trẻ bị tụt cân, dẫn đến suy dinh dưỡng.
Đại học Duy Tân - 62 - Bài giảng Dinh dưỡng
Hình 5.2. Mô hình nguyên nhân suy dinh dưỡng của UNICEF[3].
1.1.5. Những trẻ có nguy cơ cao bị thiếu dinh dưỡng
Những nguy cơ dẫn đến trẻ bị suy dinh dưỡng
Không được nuôi bằng sữa mẹ trong thời gian 4-6 tháng đầu Những trẻ sinh đôi
Những trẻ thuộc gia đình đông con, trẻ mồ côi cha mẹ, trẻ sống với bố dượng hoặc dì ghẻ
Những trẻ sống trong gia đình quá nghèo
Những trẻ bị sởi, tiêu chảy, ho gà, viêm đường hô hấp Những trẻ bị dị tật bẩm sinh.
Những trẻ khi theo dõi biểu đồ phát triển đường cân nặng nằm ngang.
1.1.6. Các biện pháp phòng chống suy dinh dưỡng
Cuối thế kỷ XX, Tổ chức Y tế thế giới đã coi thiếu dinh dưỡng protid- năng lượng là 1 trong 4 vấn đề thiếu dinh dưỡng quan trọng nhất ở các nước đang phát triển.
Đại học Duy Tân - 63 - Bài giảng Dinh dưỡng
Suy dinh dưỡng
và tử vong Thiếu ăn Bệnh tật An ninh thực phẩm hộ gia đình không đảm bảo Chăm sóc bà mẹ, trẻ em chưa tốt Thiếu dịch vụ chăm sóc y tế, vệ sinh môi trường kém
Số lượng và chất lượng của các nguồn lực hiện tại: con người, kinh tế và cơ
chế quản lý
Nguồn lực tiềm năng: môi trường, công nghệ, con người.
Hậu quả Nguyên nhân trực tiếp Nguyên nhân cơ bản ở mức hộ gia đình Nguyên nhân cơ bản ở mức độ xã hội
Hiện nay, công tác phòng chống suy dinh dưỡng ở trẻ em đã trở thành một hoạt động dinh dưỡng quan trọng ở nước ta.
Các biện pháp phòng chống thiếu dinh dưỡng protid-năng lượng bao gồm:
1. Chăm sóc dinh dưỡng và sức khoẻ cho bà mẹ có thai và cho con bú: chế độ ăn uống của bà mẹ trong thời gian mang thai và cho con bú là rất quan trọng vì nó ảnh hưởng trực tiếp đến đứa trẻ khi được sinh ra. Thai phụ cần tuân thủ theo đúng lịch khám thai, được chăm sóc cẩn thận sau sinh, cần được uống viên sắt, uống vitamin A, tiêm phòng uốn ván...
2. Thực hiện nuôi con bằng sữa mẹ: Sữa mẹ là thức ăn tốt nhất cho trẻ em sau khi ra đời, không một thức ăn nào thay thế được vì: các chất dinh dưỡng có trong sữa mẹ ở tỷ lệ phù hợp nhất với cơ thể trẻ, dễ hấp thu và đồng hóa. Trong sữa mẹ có chứa nhiều yếu tố miễn dịch tăng sức đề kháng cho cơ thể trẻ chống bệnh tật. Ngoài ra, việc gần gũi mẹ con là yếu tố tâm lý quan trọng giúp đứa trẻ phát triển hài hòa. Mặt khác, trong khi cho bú, người mẹ có thể phát hiện được sớm nhất những thay đổi của con mình.
Thực hiện nuôi con bằng sữa mẹ nghĩa là:
Cho con bú càng sớm càng tốt, bú ngay trong nửa giờ đầu tiên sau khi sinh. Phản xạ bú của đứa trẻ kích thích tiết sữa, mặt khác trong sữa non chứa nhiều chất dinh dưỡng và yếu tố miễn dịch quan trọng.
Cho con bú kéo dài ít nhất là 20tháng. Mặc dù số lượng sữa càng ngày càng ít đi nhưng chất lượng vẫn tốt do đó cho bú kéo dài là cách nâng cao chất lượng bữa ăn của trẻ một cách tự nhiên.
Cho con bú không cần tuân thủ theo giờ cố định mà theo nhu cầu của trẻ. 3. Cho ăn bổ sung hợp lý: trong 6 tháng đầu sữa mẹ là thức ăn hoàn chỉnh
nhất đối với đứa trẻ. Nhưng từ tháng thứ 6 trở đi số lượng sữa mẹ không đáp ứng
đủ nhu cầu của đứa trẻ đang lớn nhanh. Vì vậy cần cho ăn bổ sung hợp lý. Thức ăn bổ
sung cần đảm bảo đủ 4 ô vuông thức ăn và lấy sữa mẹ làm trung tâm đảm bảo cho chế độ ăn của trẻ đủ chất dinh dưỡng.
4. Theo dõi biểu đồ tăng trưởng trẻ em: theo dõi biểu đồ phát triển trẻ em là một trong những công cụ của giáo dục dinh dưỡng. Khác với bệnh nhiễm khuẩn, suy dinh dưỡng trẻ em tiến triển theo một con đường quanh co, khúc khuỷu, đến khi nhận thấy thường là giai đoạn muộn. Do đó, vấn đề quan trọng là nhận biết sớm để có biện pháp can thiệp kịp thời. Cân định kỳ đứa trẻ hàng tháng và chấm vào biểu đồ tăng trưởng của trẻ (xem phụ lục 1) , nếu đứa trẻ tăng cân (đường biểu diễn đi lên) là biểu hiện bình thường, cân đứng yên (đường biểu diễn nằm ngang) là biểu hiện đe dọa, nếu xuống cân (đường biểu diễn đi xuống) là biểu hiện nguy hiểm.
Theo dõi và sử dụng biểu đồ phát triển là công việc tự giác, có ý thức của bà mẹ chứ không phải là hoạt động chuyên môn kỹ thuật riêng của cơ quan y tế. Cán bộ y tế có nhiệm vụ hướng dẫn, giải thích để bà mẹ thực hiện tốt.
1.2.THIẾU VITAMIN A VÀ BỆNH KHÔ MẮT
Đại học Duy Tân - 64 - Bài giảng Dinh dưỡng
Thiếu vitamin A là một trong những bệnh thiếu dinh dưỡng nguy hiểm nhất ở trẻ
em, nó gây những tổn thương ở mắt và có thể dẫn đến mù lòa, đồng thời thiếu vitamin A làm tăng nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng và tử vong. Trên thế giới có tới 3 triệu trẻ em bị khô mắt và 251 triệu trẻ em có biểu hiện thiếu vitamin A tiền lâm sàn, chủ yếu tập trung ở các nước thuộc khu vực Châu Á, Châu Phi và Châu Mỹ Latin.
Ở Việt Nam, theo thống kê năm 2008 của Viện dinh dưỡng, năm 2008, có 12.3% trẻ bị thiếu vitamin A tiền lâm sàng (tính trên 8605 trẻ dưới 5 tuổi được điều tra trên toàn quốc- bảng 5.3). Vì vậy vấn đề phòng chống thiếu vitamin A và khô mắt là một vấn đề có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng ở nước ta.
Bảng 5.3. Tỷ lệ trẻ em thiếu vitamin A tiền lâm sàng theo báo cáo năm 2008 của Viện Dinh Dưỡng [5].
1.2.1. Nguyên nhân thiếu vitamin A.
Thiếu hụt khẩu phần vitamin A ăn vào: do trong khẩu phần ăn hàng ngày bị thiếu vitamin A, và do trong khẩu phần ăn thiếu các chất béo làm giảm hấp thu vitamin A
Do nhiễm khuẩn và kí sinh trùng: các bệnh nhiễm khuẩn và nhiễm kí sinh trùng có liên quan nhiều đến thiếu vitamin A là sởi, tiêu chảy, viêm đường hô hấp, nhiễm giun đũa nặng.
Suy dinh dưỡng protid-năng lượng: thiếu protid sẽ ảnh hưởng đến chuyển hóa, vận chuyển và sử dụng vitamin A trong cơ thể. Thông thường một chế độ ăn nghèo protid sẽ dẫn đến nghèo vitamin A.
1.2.2. Độ tuổi nào dễ bị thiếu vitamin A
Trẻ em dưới 3 tuổi dễ bị thiếu vitamin A, vì ở độ tuổi này trẻ đang lớn nhanh, cần nhiều vitamin A. Bên cạnh đó, ở độ tuổi này trẻ thường gặp phải nhiều yếu tố nguy cơ gây thiếu vitamin A: ở giai đoạn còn bú, do không được bú mẹ hoặc lượng vitamin A trong sữa mẹ thấp (chế độ dinh dưỡng của mẹ kém), đến thời kỳ cai sữa, do sự thay đổi chế độ nuôi dưỡng và hay mắc các bệnh nhiễm khuẩn.
1.2.3. Phát hiện khô mắt do thiếu vitamin A
Để phát hiện khô mắt do thiếu vitamin A người ta dựa vào các biểu hiện lâm sàng được Tổ chức y tế thế giới phân loại như sau:
Quáng gà: là hiện tượng giảm thị lực trong điều kiện thiếu ánh sáng. Đây là biểu hiện sớm nhất của bệnh khô mắt do thiếu vitamin A, phát hiện bệnh thông qua các
biểu hiện: vào lúc chập choạng tối, đứa trẻ trở nên nhút nhát, chỉ ngồi yên tại chỗ, không dám đi lại hoặc chạy đùa theo bạn. Trẻ lớn thường phải lần tường khi đi lại và hay va vấp vào những đồ vật trên lối đi, hay bị vấp ngã. Trẻ không biết tìm nhặt đồ chơi và không cầm đúng thức ăn khi mẹ đưa cho. Cần phân biệt với một số ít trường hợp quáng gà do bệnh nhãn khoa chứ không do thiếu vitamin A (chẩn đoán phân
biệt bằng điều trị thử vitamin A).
Đại học Duy Tân - 65 - Bài giảng Dinh dưỡng
Vệt Bitô: là những vệt trắng bóng trên màng tiếp hợp mắt (còn gọi là kết mạc hay lòng trắng), thường có hình tam giác như đám bọt xà phòng, hay gặp ở sát rìa giác mạc ở vị trí 3 giờ hoặc 9 giờ, có thể thấy ở cả hai mắt. Vệt Bitô chính là những
đám tế bào biểu mô kết mạc bị khô, dày lên, sừng hóa và bong vảy. Vệt Bitô là triệu chứng đặc biệt của tổn thương kết mạc do thiếu vitamin A.
Khô giác mạc: giác mạc (lòng đen) trở nên mất độ bóng sáng, mờ đục như làn sương phủ, có thể sần sùi. Khô giác mạc hay xảy ra ở nửa dưới giác mạc. Thường khô giác mạc hay kèm theo khô kết mạc, có khi kèm vệt Bitô. Biểu hiện quan trọng nhất là trẻ sợ ánh sáng, hay cụp mắt nhìn xuống, ra sáng thường nhắm mắt. Ở giai đoạn này nếu được phát hiện và điều trị kịp thời, có thể hồi phục hoàn toàn không để lại di chứng.
Loét nhuyễn giác mạc: Loét giác mạc là sự mất tổ chức một phần hay tất cá các
lớp của giác mạc. Khi loét giác mạc được phát hiện và điều trị kịp thời thì vết loét
sẽ liền nhanh, sẹo để lại nhỏ và mỏng, thị lực bị giảm ít. Nếu để loét giác mạc sâu và rộng sẽ bị mù vĩnh viễn.
Sẹo giác mạc do khô mắt: là di chứng sau khi bị loét giác mạc, tùy theo vị trí
và mức độ sẹo (sẹo lồi, sẹo dúm) sẽ ảnh hưởng đến thị lực hoặc mù hoàn toàn.