2.2.1. Thủ tục hành chính
- Họ và tên: NGÔ THỊ C. Tuổi: 34
- Giới tính: Nam Trình độ: 12/12 - Dân tộc: Kinh
- Nghề nghiệp: Tự do
- Địa chỉ: Phường Xuân Tảo – Quận Bắc Từ Liêm – TP. Hà Nội - Vào ngày viện: 15h 53’ ngày 20/8/2021
- Lý do vào viện: Ăn ngủ thất thường, hành vi tác phong lộn xộn. - Chẩn đoán y khoa: Rối loạn Tâm thần loại phân liệt (F21)
2.2.2. Quá trình bệnh lý
Bệnh nhân là con thứ 2/2 trong gia đình, tiền sử sản khoa bình thường, từ nhỏ đến lớn phát triển về thể chất và tâm thần bình thường, tính tình hiền lành học hết lớp 5/12, ở nhà làm ruộng cùng bố mẹ, lấy vợ năm 24 tuổi có 2
con 1trai 1 gái, các con ngoan học giỏi, sống cùng bố mẹ, vợ chồng sống hòa thuận hạnh phúc kinh tế ổn định.
Bệnh khởi phát lần đầu vào đầu năm 2016 với biểu hiện mất ngủ ngủ hay mê thấy ác mộng, dễ cáu gắt hay nổi khùng với mọi người, lúc đầu nói nhiều sau ngày càng ít nói, xa lánh dần mọi người và bạn bè, trước đó có mối quan hệ rất tốt. Người bệnh chỉ ở trong nhà, ít khi ra khỏi nhà, có lần lên hồ gươm ngồi một mình mấy giờ liền, gia đình phải đi tìm. Mất dần các sở thích, khả năng làm việc ngày càng giảm sút, đặc biệt không làm việc trong gia đình, hay ngồi một mình tư lự, thấy ai đến lảng tránh, nghe thấy tiếng nói trong đầu xui vớ vẩn đi lung tung chỗ này chỗ khác, xui ăn bẩn, lười vệ sinh cá nhân. Gia đình thấy vậy dưa đến viện sức khỏe tâm thần diều trị 1 tháng nội trú với chẩn đoán rối loạn loại phân liệt, không rõ thuốc gì, về uống thuốc ngoại trú đều thường xuyên, vẫn làm được việc.
Đợt này bệnh tái phát với biểu hiện nói nhiều cáu gắt vô cớ chửi vợ con đập phá đồ, mất ngủ hay đi lại nhiều. Không chú ý đến bản thân và người xung quanh, cho rằng bố mẹ vợ con hại mình bằng cách cho mình uống thuốc độc nên người bệnh không ăn uống khi đưa thưc ăn đến vợ phải ăn trước người bệnh mới ăn cho rằng mình bị nhiễm độc, luôn nghe thấy tiếng nói trong đầu xui khiến và người bệnh đã uống nước cống, ăn xà phòng, có lúc bỏ đi lang thang gia đình phải tìm về không làm được việc lười vệ sinh cá nhân bẩn thỉu. Gia đình phải cho đến Viện Pháp Y Tâm Thần TW để điều trị.
Hiện tại qua hơn 1 tháng nằm điều tri nội trú tại khoa: Tỉnh, tiếp xúc được ăn ngủ tốt hơn tiếng nói trong đầu xui khiến giảm chỉ xuất hiện lẻ tẻ thưa dần không còn nghi ngờ gia đình hại mình nữa vệ sinh sạch tiếp xúc với mọi người tốt hơn.
Bản thân: Từ nhỏ đến lớn phát triển thể chất và tâm thần bình thường, đã điều trị nội trú tại viện sức khỏe tâm thần năm 2016
2.2.3. Khám bệnh
Khám: 9h ngày 20/8/2021
2.2.3.1. Toàn trạng
- Thể trạng: trung bình - Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch: 75 l/p
+ Huyết áp: 110/65 mmHg + Nhiệt độ: 36,50C
+ Nhịp thở: 20 l/p
2.2.3.2. Khám tâm thần
- Biểu hiển chung: Căng thẳng hằn học, phải trói đưa vào viện, nay đã hết.
- Ý thức: Không rối loạn.
- Tình cảm, cảm súc: Cảm xúc thờ ơ khô lạnh, khí sắc giảm, nét mặt buồn.
- Tri giác: Ảo thanh xui khiến, xui ăn phân, uống nước cống, nay đã hết.
- Hình thức tư duy: Nhịp nhanh, tư duy không liên quan, bác sỹ hỏi một câu hỏi, phần lớn người bệnh trả lời lập đi lập lại một câu duy nhất là (cho cháu về) nay đã giảm.
- Nội dung tư duy: Bị bộc lộ, hoang tưởng bị hại nay còn xuất hiện lẻ tẻ mờ nhạt, cho là tim gan bị nhiễm độc nay đã hết.
- Hành vi và hoạt động có ý chí: Giảm không làm được việc. - Hoạt động bản năng: Ăn tốt hơn, ngủ được.
- Trí nhớ: giảm
2.2.3.3. Khám thần kinh
+ Không có tổn thương liệt khu trú + Đáy mắt: Chưa soi
+ Trương lực cơ: Bình thường
+ Cảm giác ( nông, sâu ): Không rối loạn
2.2.6. Các cơ quan khác
- Tuần hoàn: Nhịp tim đều, T1, T2 rõ - Hô hấp: Lồng ngực cân đối, nhịp thở đều
- Tiêu hóa: Bụng mềm, không chướng, gan lách không sờ thấy - Thận, tiết niệu, sinh dục: Bình thường
- Tai, mũi, họng: Bình thường - Răng, hàm, mặt: Bình thường
2.2.3.4. Các xét nghiệm đã được làm
- Xét nghiệm máu: Công thức máu, sinh hóa máu - Xét nghiệm nước tiểu
- Điện não - Lưu huyết não - Điện tim - XQ tim phổi - Test tâm lý
2.2.4. Tiền sử
- Từ nhỏ đến lớn phát triển thể chất và tâm thần bình thường - Đã điều trị nội trú tại viện sức khỏe tâm thần năm 2016 - Gia đình không có ai bị bệnh tâm thần hay động kinh.
2.2.5. Hoàn cảnh gia đình
- Hoàn cảnh gia đình: Trung bình
2.2.6. Các thuốc dùng cho người bệnh
+ Haloperidol 1,5mg - 6 viên. + Clozapyl 100mg - 3 viên. + Depakin 500mg - 2 viên.
2.2.7. Chăm sóc
Trong thời gian NB nằm viện tôi đánh giá hoạt động hàng ngày của NB như sau: ( từ 9/9/2021 đến ngày 20/9/2021)
2.2.7.1. Nhận định chăm sóc
- Không muốn tiếp xúc với ai
- Chỉ thích ngồi một mình và không muốn ra khỏi nhà. - Người bệnh lên Hồ Gươm ngồi một mình.
- Hoang tưởng bị truy hại, bị đầu độc, bị chi phối.
- Ảo thanh xui khiến: Thông thường rất hay gặp là xui tự sát, đánh người, ăn phân không đơn thuần do hoang tưởng ảo giác.
2.2.7.2. Các chẩn đoán chăm sóc
- Nguy cơ người bệnh dễ gây hại đến bản thân và người xung quanh liên quan đến các triệu chứng hoang tưởng, ảo giác.
- Người bệnh ngủ kém 4h/24h. - Vệ sinh cá nhân kém.
- Giáo dục sức khỏe cho người bệnh và gia đình.
2.2.7.3. Lập kế hoạch chăm sóc
- Làm giảm, hết triệu chứng hoảng tưởng, ảo giác, thực hiện các biện pháp đảm bảo an toàn cho NB và những người xung quanh
- Đảm bảo giấc ngủ cho NB.
- Hướng dẫn người bệnh tự chăm sóc bản thân và chủ động tham gia các hoạt động xung quanh.
- Giáo dục sức khỏe cho người bệnh và gia đình.
2.2.7.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
- Người bệnh vào viện điều đưỡng tiếp xúc nhẹ nhàng gần gũi với NB, tạo không gian yên tĩnh cho NB tránh va chạm với NB khác, phổ biến các nội quy, quy định của Viện, của Khoa, động viên NB yên tâm điều trị.
- Cần phải chú ý lắng nghe, cố gắng hiểu những điều NB nói. Khai thác, khuyến khích NB nói ra được các hoang tưởng ảo giác để trấn an và bảo vệ NB.
- Người bệnh được bố trí vào buồng bệnh thoáng mát về mùa hè, ấm về mùa đông, đủ ánh sáng. Xếp NB ở cùng NB khác để thuận tiện công tác quản lý, theo dõi và chăm sóc. Điều dưỡng đã phát chăn màn cho NB, cho NB thay quần áo của Viện.
- 8h20’ đo dấu hiệu sinh tồn: + Mạch: 78l/p
+ Huyết áp: 120/70 mmHg + Nhiệt độ: 36, 5
+ Nhịp thở: 20 l/p
+ Hiện tại NB tỉnh, tiếp xúc chậm giọng nói thiếu lực. Cho tham gia các hoạt động vệ sinh buồng bệnh, đi bộ, tập thể dục và các hoạt động liệu pháp khác.
+ Các dấu hiệu bệnh lý khác chưa có vấn đề gì đặc biệt - 10h thực hiện y lệnh thuốc hàng ngày:
+ Haloperidol 1,5mg - 3 viên. + Clozapyl 100mg - 1 viên. + Depakin 500mg - 1 viên. - 10h30’
+ Điều dưỡng đã động viên NB ăn, tạo không khí vui vẻ thoải mái khi NB ăn trong bếp ăn tập thể. Qua quan sát thấy NB chưa ăn đủ nhu cầu dinh dưỡng hàng ngày.
+ Cho NB ăn thức ăn mềm, dễ tiêu, nhiều chất xơ, bữa ăn cần phải đủ chất dinh dưỡng, cân đối về thành phần, đủ năng lượng. Người bệnh đã ăn hết 2/3 xuất cháo thịt
- 11h30: Đảm bảo giấc ngủ cho NB: Người bệnh ngủ ít, điều dưỡng đôn đốc NB đi ngủ trưa, tối đi không đi ngủ quá sớm, không để NB nằm trên
giường suốt ngày, ngày thì vận động nhẹ nhàng, sinh hoạt cùng các NB khác trong khoa như: đánh cờ, văn nghệ, tập dưỡng sinh…
- 14h: Điều dưỡng hướng dẫn và đôn đốc NB vệ sinh cá nhân, đưa NB ra phòng tắm, gội đầu và tắm, thay quần áo sạch cho NB, cắt móng tay móng chân, thay chăn ga gối cho NB thường xuyên, đánh răng ngày 2 lần trước khi đi ngủ và buổi sáng thức dậy.
15h00: Người bệnh nằm nhiều ít giao tiếp, ít vận động.
+ Động viên NB ngồi dậy tham gia nói chuyện với những người cùng phòng, đi lại ra phòng xem ti vi, ra sân xem đánh bóng truyền.
+ Gần gũi, hướng dẫn NB làm một số công việc như : dọn dẹp đồ của mình trong phòng, quét phòng, đi bộ quanh khuôn viên của Khoa....
+ Điều dưỡng đã tiếp xúc để chuyện trò, động viên NB , nắm được những suy nghĩ tâm tư tình cảm để có nâng đỡ về mặt tinh thần, có thể tìm hiểu được nguyên nhân, ngồn gốc dẫn đến NB trở lên buồn chán.
+ Điều dưỡng hướng dẫn và thực hiện chế độ dinh dưỡng cho NB ăn sáng một bát tô cháo hoặc phở, bữa trưa ăn hai bát cơm với canh rau thịt, bữa tối ăn hai bát cơm rau, đậu, ngoài ra gia đình cho NB ăn thêm sữa tươi, hoa quả cho NB ăn xa các bữa ăn, uống đủ nước trong ngày. Khuyến khích NB đi đến nhà ăn tập thể để ăn cùng các NB khác, động viên NB ăn hết khẩu phần, tạo không khí vui vẻ thoải mái khi NB ăn trong nhà ăn tập thể.
- Quản lý NB:
+ Loại bỏ vật dụng nguy hại đến đến tính mạng NB như (dao kéo, dây, vật sắc nhọn...).
+ Sắp xếp NB vào buồng bệnh cùng với NB ổn định để thuận tiện việc quản lý, theo dõi.
+ Thường xuyên trao đổi với NB, tìm hiểu tâm tư NB và phát hiện sớm biểu hiện bất thường nếu có như: ý tưởng trốn viện, ý tưởng hành vi tự sát.
+ Thường xuyên theo dõi giám sát NB khi giao ca, giao trực, lúc giao thời và đêm khuya đặc biệt là giai đoạn NB tỉnh táo đủ sức khỏe để thực hiện
hành vi trốn viện... Thực hiện nghiêm túc quay định về bàn giao NB khi giao ca.
+ Đi tua buồng bệnh 30 phút/ lần.
+ Thông báo kịp thời cho bác sĩ và nhân viên trong khoa về diễn biến của NB để cùng phối hợp.
* Giáo dục sức khỏe: Khi bệnh nhân nằm viện Điều dưỡng tư vấn cho NB
- Động viên NB yên tâm điều trị.
- Không nên hoặc hạn chế sử dụng rượu, bia và các chất kích thích như trà, cà phê, thuốc lá...
- Đôn đốc NB vệ sinh cá nhân hàng ngày như một công việc phải làm. - Tư vấn các dấu hiệu tái phát bệnh để người nhà biết can thiệp kịp thời.
- Cho NB tham gia các hoạt động PHCN để NB sớm hòa nhập cộng đồng.
- Khi ra Viện yêu cầu người nhà quản lý thuốc, cho NB uống thuốc đúng giờ đúng liều, không bỏ thuốc.
- Cho NB đi khám, kiểm tra định kỳ.
- Người bệnh luôn tin tưởng vào sự điều trị của bác sĩ.
- Hãy tạo cho mình một cuộc sống hạnh phúc, vui vẻ và thoải mái.
Giáo dục cho người bệnh
+ Uống thuốc đều, đúng giờ theo đơn của bác sĩ. + Người bệnh luôn tin tưởng vào sự điều trị của bác sĩ.
+ Hãytạo cho mình môi sống lành mạnh cuộc sống vui vẻ và thoải mái + Không sử dụng rượu, bia và các chất kích thích như trà, cà phê, thuốc lá...
Giáo dục cho nhà chăm sóc người bệnh
+ Trước hết phải biết chấp nhận người bệnh, làm sao để người bệnh cảm thấy họ là một thành viên của gia đình. Gia đình không tranh luận với
người bệnh, nhưng cũng không để người bệnh nhận thấy cách cư xử khác thường đối với họ, mà phải giành cho họ tình cảm, sự yêu thương, quan tâm chăm sóc.
+ Hiểu về bệnh và biết được nguyên nhân gây ra bệnh là do những biến đổi sinh học phức tạp do đó không đưa người bệnh đi cúng bái hay đến đền chùa, cần đưa người bệnh đến cơ sở y tế để được khám và điều trị.
+ Trừng phạt người bệnh là một bằng chứng của sự kém hiểu biết. Không được trừng phạt người bệnh bằng thái độ xa lánh, không nói chuyện hoặc nói rất ít với người bệnh, không lắng nghe người bệnh nói, không thân thiết với người bệnh, chán ghét hoặc khổ sở vì họ... như vậy sẽ càng làm cho bệnh tật của họ nặng thêm.
+ Người bệnh rối loạn tâm thần loại phân liệt ổn định chủ yếu là sống tại gia đình vì vậy để người bệnh được chăm sóc tốt nhất thì gia đình người bệnh cần có kiến thức về bệnh, kiến thức chăm sóc đúng để người bệnh có thể tái hòa nhập cộng đồng một cách tốt nhất. Để có những kiến thức đó gia đình nên tham gia các lớp tập huấn về chăm sóc người bệnh rối loạn tâm thần loại phân liệt do các bác sỹ chuyên khoa tâm thần phụ trách. Nội dung bao gồm:
+ Cách theo dõi người bệnh: biết các triệu chứng chính của người bệnh rối loạn tâm thần loại phân liệt, ghi chép các biểu hiện của người bệnh và báo cáo đều đặn với bác sỹ.
+ Phát hiện được các triệu chứng cấp cứu để có thể cho người bệnh nhập viện kịp thời.
+ Quản lý thuốc chặt chẽ, không cho người bệnh giữ hoặc biết nơi để thuốc.
+ Gia đình phải cho người bệnh uống thuốc hàng ngà+ Khi dùng thuốc nếu thấy có dấu hiệu bất thường đưa NB đến cơ sở y tế hoặc bệnh viện chuyên khoa khám ngay.
2.2.8.5. Đánh giá:
- Người bệnh không gặp nguy hiểm, an toàn cho cả NB và người xung quanh.
- Người bệnh được tắm gội thay quần áo. - Người bệnh hết ảo thanh đe dọa
- Người bệnh ăn uống khá hơn, có cảm giác ngon miệng: ăn được 2/3 xuất cơm.
- Người bệnh ngủ được nhiều giờ và sâu giấc hơn: 2h buổi trưa và 6h buổi tối.
- Người bệnh hết mệt mỏi, cảm thấy thoải mái.
- Người bệnh tự chăm sóc bản thân và chủ động tham gia nhiều hơn vào quá trình giao tiếp và các hoạt động.