Hành chính
1. Họ và tên: Nguyễn Quang B 2. Tuổi: 63
3. Giới: Nam
4. Nghề nghiệp: Hưu trí
5. Địa chỉ: Xóm 10, Minh Khai, Phủ Lý, Hà Nam. 6. Dân tộc: Kinh.
7. Tôn giáo: Không.
8. Trình độ học vấn: 10/10 9. Người cung cấp thông tin
Người bệnh: Độ tin cậy cao (tỉnh táo, hượp tác kể bệnh) Con trai NB: Độ tin cậy cao (sống cùng NB, hợp tác kể bệnh) 10. Ngày vào viện: 02/07/2021.
11. Ngày làm bệnh án: 02/08/2021. 12. Vào viện lần thứ 2.
13. Khi cần báo tin cho Con Nguyễn Quang T Cùng địa chỉ trên. SĐT: 0912641XYZ.
Phần chuyên môn
1. Lý do vào viện: Lo lắng ngủ kém.
2. Chẩn đoán y khoa: Rối loạn lo âu lan toả/ tăng huyết áp. 3. Quá trình bệnh lý:
Theo lời NB và người nhà ( con trai NB) kể:
NB là con 1/3 trong gia đình, Qúa trình phát triển thể chất và tâm thần vận động bình thường, không có tiền sử viêm não, màng não, chấn thương sọ
não. Không dị ứng thuốc, thức ăn, không lạm dụng chất kích thích.NB có tiền sử tăng huyết áp 3 năm nay, huyết áp cao nhất là 160/90 mmHg.
NB là người cầu toàn, hay lo nghĩ. Hiện tại NB ở cùng với con trai cả, kinh tế gia đình khá giả, cuộc sống gia đình hoà thuận, không xích mích gì.
Bệnh khởi phát cách đây hai năm nay, ban đầu NB xuất hiện mất ngủ, khó đi vào giấc ngủ, hay suy nghĩ miên man về những việc nhỏ nhặt không đáng suy nghĩ, đêm chỉ ngủ được 1-2 tiếng, kèm theo đó là cơn hồi hộp, đánh trống ngực, vã mồ hôi. Gia đình đã đưa người bệnh đi khám và điều trị ngoại chú tại Viện Sức Khoẻ Tâm Thần – Bệnh Viện Bạch Mai, không duy trì thuốc thường xuyên.
Đợt này NB mệt mỏi, đêm khó ngủ, cơn hồi hộp đánh trống ngực, vã mồ hôi, run tay chân xuất hiện nhiều vào buổi sáng, mỗi cơn kéo dài 45- 60 phút, NB hay lo nghĩ linh tinh, ăn kém, sút cân gia đình đưa NB đến khám và điều trị nội trú lại Viện Sức Khoẻ Tâm Thần – Bệnh Viện Bạch Mai.
Người bệnh vào Viện điều trị trong tình trạng:
Tỉnh tiếp súc được, mệt mỏi, ăn không có cảm giác ngon miệng, hay suy nghĩ, lúc nào cũng sợ huyết áp tăng quá cao, mặc dù huyết áp đã được kiểm xoát và duy trì thuốc, NB hay lo nghĩ nhiều về chuyện nhỏ nhặt, đêm NB khó đi vào giấc ngủ. NB thường có cơn hồi hộp đánh trống ngực, bồn trồn vã mồ hôi, run tay chân xuất hiện nhiều vào buổi tối trước khi đi ngủ, buổi chiều nhẹ hơn.
-Nội khoa và thần kinh chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý 2.2.1. Khám bệnh
8h ngày 02/08/2021
2.2.1.1. Toàn thân:
+ Thể trạng: Trung bình ( chiều cao 158cm, cân nặng 58 kg BMI: 23,23 kg/m2)
+ Da niêm mạc: Nhợt
+ Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 100 L/p, huyết áp 130/80mmHg, nhiệt độ 36,50C, nhịp thở 19 lần/phút, SPO2 97% khí phòng.
2.2.1.2. Khám tâm thần
+ Biểu hiện chung: Tiếp xúc được, ăn mặc gọn gàng
+ Ý thức định hướng: Không gian, thời gian, bản thân đúng + Cảm xúc: Lo nghĩ nhiều chuyện nhỏ nhặt
+ Tri giác: không có ảo giác + Tư duy:
Hình thức: Nhịp chậm
Nội dung: Không có hoang tưởng + Hánh vi tác phong: Không rối loạn + Hoạt động:
Hoạt động có ý trí: Suy giảm (chậm chạp, nằm nhiều, giảm quan tâm thích thú)
Hoạt động bản năng: Ăn ngủ kém + Trí nhớ: Giảm
+ Chú ý: Giảm tập trung chú ý
2.2.1.3. Khám thần kinh
+ Không có tổn thương liệt khu chú + Đáy mắt: Chưa soi
+ Vận động tứ chi: Không hạn chế vận động tứ chi + Trương lực cơ: Bình thường
+ Cảm giác ( nông, sâu): Không rối loạn
+ Phản xạ: Phản xạ gân xương đáp ứng đều hai bên.
2.2.2.4.Khám thực thể các cơ quan
- Tuần hoàn: Nhịp tim đều, nghe tiếng T1, T2 rõ. - Hô hấp: Lồng ngực hai bên cân đối, nhịp thở đều.
- Tiêu hoá: Bụng mềm, không chướng, gan lách không sờ thấy. - Thận, tiết niệu, sinh dục: Bình thường.
- Cơ, xương, khớp: Bình thường. - Tai, mũi, họng: Bình thường.
-Răng, hàm, mặt: Bình thường.
- Các bệnh lý khác: Chưa thấy có biểu hiện bệnh lý.
2.2.2.5. Các xét nghiệm cận lâm sàng.
+ Xét nghiệm công thức máu: HC 4,5 T/L; BC 9,7 G/L; TC 186G/L + Sinh hoá máu: Glucose 6,1 mmol/l; SGOT 45U/I; SGPT: 64 U/I
Bilirubin- TT 3,9 mol/l; Protein toàn phần: Triglycerit 1,8 mmol/l; Cholesterol 5,0 mmol/l + Zung: 50 kết quả cho thấy trên thang điểm là lo âu cao. + HAMILTON: 20 Kế quả cho thấylo âu cao.
+ DASS: A/15 Kết quả cho thấy lo âu cao + XQ tim phổi: bình thường.
2.2.2. Tiền sử. - Bản thân:
+ Tiền sử sản nhi: phát triển bình thường.
+ Tiền sử bệnh: Tăng huyết áp 3 năm nay, điều trị thường xuyên. Bệnh rối loạn lo âu lan toả 2 năm nay không duy trì thuốc thường xuyên.
+ Tiền sử sử dụng chất: Không.
- Tiền sử gia đình:Ba đời nội ngoại hai bên gần đây không ai mắc các rối loạn bệnh lý tâm thần.
2.2.3. Hoàn cảnh gia đình, trình độ văn hoá: + Hoàn cảnh gia đình: Khá giả.
+ Trình độ văn hoá: 10/10.
- Các thuốc đang dùng cho người bệnh: + Luvox 100 mg x 01 viên uống 20h + Olanzapin 10 mg x 01 viên uống 20h
+ Diazepam 5mg x 02 viên uống : 09h 01 viên, 20h 01 viên. + Neutrifore x 01 viên uống 9h
2.2.4. Chăm sóc.
Trong thời gian NB nằm viện 30 ngày tôi đánh giá hoạt động hàng ngày của NB như sau (Từ ngày 02/07/2021 đến 02/08/ 2021):
2.2.4.1. Nhận định.
- NB tỉnh, tiếp xúc được.
- NB là người cầu toàn, hay lo nghĩ chuyển nhỏ nhặt, mệt mỏi, lúc nào cũng sợ huyết áp tăng quá cao dù đã được dùng thuốc kiểm soát HA.
- NB có cơn hồi hộp đánh trống ngực, choáng váng, bồn chồn vã mồ hôi, run tay chân thường xuyên xuất hiện nhiều vào buổi sáng và buổi tối trước khi đi ngủ, buổi chiều nhẹ hơn.
- NB ăn không có cảm giác ngon miệng, đêm khó vào giấc ngủ, ngủ ít 1- 2 tiếng mỗi đêm.
- NB thực hiện các sinh hoạt cá nhân: Điều dưỡng động viên, hướng dẫn, khích lệ mới thực hiện, vệ sinh cá nhân xong là lại nằm vì mệt mỏi.
2.2.4.2. Chẩn đoán chăm sóc.
- Cảm giác khó thở, hồi hộp, choáng váng, bồn chồn liên quan đến khả năng ứng phó với stress chưa hiệu quả.
- Dễ bị căng thẳng, mệt mỏi liên quan đến mối lo âu quá mức. - Ăn không ngon miệng liên quan đến mệt mỏi.
- Ngủ khó vào giấc liên quan đến tình trạng bệnh.
- Bệnh dễ tái phát liên quan đến kiến thức kỹ năng giải quyết vấn đề của người bệnh.
2.2.4.3. Lập kế hoạch chăm sóc.
- Chăm sóc về tâm lý.
- Giúp NB hiểu được những lo lắng sẽ dẫn đến tình trạng bệnh. - Thực hiện y lệnh thuốc: 5 đúng.
- Đảm bảo dinh dưỡng cho NB. - Đảm bảo giấc ngủ cho NB. - Giáo dục sức khoẻ.
2.2.4.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc.
- Đo dấu hiệu sinh tồn thường xuyên đúng giờ và trấn an tinh thần NB. - Thay ga trải giường cho NB, vệ sinh buồng bệnh sạch sẽ, tạo không gian buồng bệnh yên tĩnh , đủ ánh sáng.
- Thường xuyên gần gũi, tiếp xúc với NB, luôn bình tĩnh lắng nghe những lời phàn nàn phê phán của NB, không lên phản ứng với bất cứ cơn giận dữ phản hồi nào từ NB tạo sự tin tưởng ở NB. Sau đó ân cần động viên, giải thích hợp lý về các triệu chứng của họ, làm giảm căng thẳng, lo âu và cảm giác khác nhằm làm giảm các biểu hiện khó chịu khó chịu của NB để NB yên tâm, hợp tác điều trị.
- Thực hiện y lệnh thuốc đầy đủ, chính xác, theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc để báo bác sĩ kịp thời xử trí.
- Thực hiện chế độ ăn lành mạnh: thực phẩm chứa nhiều dinh dưỡng, dễ ăn và dễ hấp thu. Động viên NB ăn uống tránh bỏ bữa gây mệt mỏi.
- Đảm bảo giấc ngủ cho NB:
+ Hướng dẫn NB ngủ đúng giờ: trưa ngủ từ 12h đến 13h30’, tối ngủ từ 22h đến 6h sáng hôm sau.
+ Hướng dẫn NB không dùng các chất kích thích như: chè, cà phê, rượu, bia…
+ Hướng dẫn cho NB những bài tập thư giãn như: tập thể dục sau khi ngủ dậy, nằm thả lỏng cơ, hít thở sâu, tập yoga, ngồi thiền, luyện tập tự sinh, thở tập khí công…
+ Theo dõi sát NB phát hiện sớm các diễn biến bất thường. *Giáo dục sức khoẻ:
- Đối với NB đang nằm viện: Điều dưỡng tư vấn cho NB:
+ Động viên, giải thích NB loại bỏ những suy nghĩ quá mức, tập hít sâu thở đều thả lỏng cơ thể khi xuất hiện cơn hồi hộp, đánh trống ngực.
+ Giả thích cho NB hiểu được tầm quan trọng của sự tương tác trong gia đình cũng như xã hội. Tăng cường những hoạt động này sẽ làm giảm đi các lo lắng về bệnh.
+ Tham gia sinh hoạt, vui chơi giải trí, phục hồi chức năng trong Viện. -Đối với NB chuẩn bị ra viện: Điều dưỡng thực hiện:
Giáo dục cho NB:
+ Uống thuốc đều, đúng giờ theo đơn, tuyệt đối không tự ý bỏ thuốc khi chưa được sự đồng ý của bác sĩ.
+ Tin tưởng vào phác đồ điều trị của bác sĩ.
+ Tạo cho mình cuộc sống vui vẻ và thoải mái, hạn chế uống rượu, bia và các chất kích thích như: cà phê, thuốc lá…
Giáo dục cho gia đình NB:
+ Thường xuyên động viên, gần gũi, quan tâm, tránh sang chấn tâm lý cho NB.
+ Quản lý và bảo quản thuốc chặt chẽ, cho NB uống thuốc đúng giờ. + Tư vẫn cho gia đình cần quan tâm chú ý khuyến khích NB khi họ tham gia các hoạt động xã hội, giao lưu với mọi người xung quanh.
2.2.5.5. Đánh giá.
- NB hiểu và xác định được mối lo âu của mình để tiếp tục phối hợp điều trị.
- NB phối hợp và thực hiện thuốc an toàn. - NB đã tham gia luyện tập thư giãn. - NB ăn cảm thấy ngon miệng hơn.
- NB ngủ được nhiều giờ hơn và sâu giấc hơn. - NB tập ứng phó dần với stress.
- Gia đình và NB hợp tác với nhân viên y tế. 2.3. Một số ưu điểm và tồn tại.
2.3.1. Ưu điểm.
- NB đã được Điều dưỡng theo dõi sát trong quá trình điều trị. Trong ngày đầu Điều dưỡng đã đón tiếp xếp giường cho NB, những ngày tiếp theo NB được thực hiện tốt các y lệnh của bác sĩ như thuốc, đo dấu hiệu sinh tồn, thực hiện các xét nghiệm cần thiết cho NB.
-Điều dưỡng hướng dẫn cho NB những bài tập thư giãn để NB có thể kiểm soát được cơn hồi hộp đánh trống ngực.
-Điều dưỡng đã tư vấn, hướng dẫn cho người nhà và NB phối hợp trong chăm sóc về ăn uống và điều trị.
- Tham gia thường trực theo quy chế thường trực dưới sự phân công của Điều dưỡng trưởng Viện.
- Bàn giao NB giữa giờ hành chính và giờ trực cho Điều dưỡng trực, ghi vào sổ những y lệnh còn lại trong ngày.
2.3.2. Tồn tại.
- Điều dưỡng đã lắng nghe những chia sẻ của NB để giúp đỡ họ về mặt tâm lý tuy nhiên thời gian dành cho NB để nói chuyện còn ít.
- NB chưa thực sự được chăm sóc một cách toàn diện như dinh dưỡng, vệ sinh cá nhân.
- Điều dưỡng thực hiện giáo dục sức khoẻ cho NB tuy nhiên vẫn chưa đầy đủ, chưa giải thích rõ về bệnh và nguyên nhân gây bệnh.
- Khi chăm sóc NB chưa có tính chủ động trong công việc, đôi lúc vẫn còn chưa giải thích rõ cho người nhà biết về các tác dụng và tác dụng không mong muốn của thuốc.
CHƯƠNG 3: BÀN LUẬN 3.1. Bàn luận kết quả chăm sóc người bệnh
Người bệnh có biểu hiện bồn chồn bất an, lo lắng được người nhà đưa đến Viện Sức Khoẻ Tâm thần trong tình trạng: Tỉnh, tiếp xúc được, mệt mỏi, ăn không ngon miệng, hay suy nghĩ, lúc nào cũng sợ huyết áp tăng quá cao, mặc dù huyết áp đã được kiểm soát và duy trì thuốc. NB hay lo nghĩ nhiều chuyện nhỏ nhặt, đêm khó đi vào giấc ngủ. NB có những cơn hồi hộp đánh trống ngực, bồn chồn vã mồ hôi, run tay chân thường xuyên xuất hiện nhiều vào buổi sáng và buổi tối trước khi đi ngủ, buổi chiều nhẹ nhàng hơn. Hành vi chậm chạp, trí nhớ, trí tuệ giảm, kém tập trung chú ý.
Sau thời gian 1 tháng điều trị (từ ngày 02/07/2021 đến ngày 02/08/2021) NB được quản lý điều trị, chăm sóc an toàn theo đúng Thông tư 07/2011/TT – BYT của Bộ Y Tế hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện. NB đã có sự tiến triển rõ rệt về mặt bệnh lý: Người bệnh ăn uống khá hơn, có cảm giác ngon miệng, ngủ được nhiều giờ và sâu giấc hơn, đỡ mệt mỏi, cảm thấy thoải mái, cơn hồi hộp đánh trống ngực giảm, run tay chân giảm, tự chăm sóc bản thân và chủ động tham gia nhiều hơn vào quá trình giao tiếp và các hoạt động.
Người bệnh vào viện điều đưỡng tiếp xúc với NB, người nhà NB phổ biến các nội quy, quy định của Viện, động viên NB yên tâm điều trị. Người bệnh được bố trí vào buồng bệnh thoáng mát về mùa hè, ấm về mùa đông, đủ ánh sáng. Xếp NB ở cùng NB khác để thuận tiện công tác quản lý, theo dõi và chăm sóc. Điều dưỡng đã phát chăn màn cho NB, cho NB thay quần áo của Viện. Thực hiện đo dấu hiệu sinh tồn theo phân cấp chăm sóc và y lệnh bác sĩ. Theo dõi sát diễn biến bệnh, quản lý NB tại khu vực dễ quan sát, phát hiện sớm các dấu hiệu bất thường, đảm bảo an toàn cho NB trong quá trình quản lý, chăm sóc. Thực hiện y lệnh thuốc hàng ngày, đảm bảo chế độ dinh dưỡng và giấc ngủ cho NB, thực hiện chế độ vệ sinh cá nhân cho NB. Giáo dục sức khỏe và phục hồi chức năng cho NB trong quá trình nằm điều trị tại Viện.
Những can thiệp trong chuyên đề của chúng tôi cho thấy có hiệu quả cao trong quá trình quản lý, theo dõi và chăm sóc NB lo âu tại Viện Sức Khoẻ Tâm thần. Những can thiệp này cũng phù hợp với một số tác giả khác như: Nguyễn Thị Hồng Thanh, Nguyễn Đức Tiến [34 ],[35 ].
3.2. Nguyên nhân của các tồn tại
* Đối với Viện Sức Khoẻ Tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai:
-Điều dưỡng mới tuyển dụng được đào tạo chuyên sâu điều dưỡng chuyên nghành cũng như chư được đào tạo bổ trợ về tâm lý, các liệu pháp trong tâm thần.
-Việc kiểm giám sát, đánh giá chưa được tốt nên đem lại hiệu quả, sự tuân thủ công vụ của một số điều dưỡng chưa cao.
* Đối với đội ngũ điều dưỡng:
-Năng lực điều dưỡng mới còn hạn chế, chưa phát huy được vai trò chủ động trong chăm sóc.
-NVYT nói chung và điều dưỡng nói riêng chưa chủ động học tập để vận dụng các liệu pháp tâm lý đối với NB.
3.3. Đề xuất giải pháp 3.3.1. Giải pháp về quản lý 3.3.1. Giải pháp về quản lý
-Xây dựng các quy trình, hướng dẫn cụ thể cho điều dưỡng trong chăm sóc NB lo âu lan toả.
-Tăng cường hoạt động giám sát đánh giá các hoạt động chăm sóc NB lo âu lan toả.
-Xây dựng các bảng kiểm để đánh giá được các hoạt động chăm sóc NB của điều dưỡng.
3.3.2. Giải pháp về kỹ thuật
-Tổ chức nhiều khóa đào tạo tại chỗ về kỹ năng mềm cho đội ngũ điều dưỡng.
-Tăng cường đào tạo, tập huấn cho điều dưỡng về kỹ năng truyền thông,