2.2.1. Nhận định người bệnh
Họ và tên người bệnh : NGUYỄN BÁ NGỌC
Tuổi : 52
Giới tính : Nam
Dân tộc : Kinh
Nghề nghiệp : Tự do
Địa chỉ : Xã Đỗ Xuyên, H.Thanh Ba, T. Phú Thọ Ngày vào viện : 12/8/2021.
Lý do vào viện : Mất ngủ, nói nhiều, dễ bực tức vô cớ
Chẩn đoán : RLTTTT
* Nhận định Toàn trạng
- Thể trạng: Trung bình - Dấu hiệu sinh tồn + Mạch: 76 lần/ phút + Huyết áp: 120/70 mmhg + Nhiệt độ: 36,80 C
+ Nhịp thở: 20 lần/ phút Quá trình bệnh lý
Theo người nhà người bệnh kể lại: NB có tiền sử điều trị tại Bệnh viện tâm thần Phú Thọ, ra viện cấp sổ điều trị ngoại trú uống thuốc theo sổ chẩn đoán, giai đoạn bệnh ổn định hiệu quả lao động thấp, gần đây bệnh tái phát với biểu hiện: Nói nhiều, nói linh tinh, rối loạn hành vi và chửi bới, đập phá đồ đạc trong gia đình, đêm không ngủ, đi lại nhiều, ăn uống kém. Gia đình đưa NB đến bệnh viện Tâm thần Phú Thọ để khám và điều trị.
Khi đến viện Tâm thần Phú Thọ trong tình trạng: tỉnh, tiếp xúc đúng, khí sắc không ổn định, rối loạn tư duy, rối loạn hành vi, ăn uống kém, cơ thể mệt mỏi.
* Thuốc dùng cho NB -Valproat natri x 4 viên
Uống 10h 2 viên; 20h 2 viên. -Olanzapin 10mg x2 viên
Uống 10h 1 viên; 20h 1 viên. -Piracetam 400mg/8ml x 4 ống
Uống 10h 2 ống; 20h 2 ống. -Flavital 500 x 4 viên
Uống 10h 2 viên; 20h 2 viên. - An thần đông dược việt x 4 viên
Uống 10h 2 viên; 20h 2 viên. Tâm thần
- Biểu hiện chung: NB tỉnh, tiếp xúc đúng, thể trạng trung bình - Ý thức định hướng:
Không gian: Đúng Thời gian: đúng. Bản thân: đúng.
- Tình cảm, cảm xúc: Khí sắc không ổn định. - Tri giác: Không có rối loạn.
- Tư duy: + Hình thức: Tư dy nghèo nàn. + Nội dung: Không có hoang tưởng. - Hành vi tác phong:
+ Hoạt động có ý trí: Rối loạn hành vi tác phong. + Hoạt động, bản năng: ăn ngủ kém.
- Trí nhớ: giảm - Trí năng: giảm
- Chú ý độ tập trung: giảm Thần kinh
- Dây thần kinh sọ não: Không có tổn thương liệt khu trú - Đáy mắt: chưa soi
- Vận động tứ chi:
Vận động hữu ý thực hiện được Vận động phối hợp thực hiện đúng - Trương lực cơ:
Độ rắn chắc cơ đều hai bên Độ ve vảy cơ đều hai bên
- Cảm giác (nông, sâu): Không rối loạn
- Phản xạ: phản xạ gân xương đáp ứng đều 2 bên.
Tuần hoàn: Nhịp tim đều chu kỳ 76 lần/phút, nghe tiếng T1, T2 rõ.
Hô hấp: Lồng ngực hai bên cân đối, nhịp thở đều, rì rào phế nang êm dịu.
Tiêu hóa: Bụng mềm, không chướng, gan, lách không sờ thấy.
- Dinh dưỡng: Người bệnh ăn kém, ăn không ngon, ăn được 1/3 xuất cơm/bữa. - Tình trạng vệ sinh cá nhân: Người bệnh vệ sinh cá nhân kém, ăn mặc chưa gọn gàng.
- Tình trạng giấc ngủ: Người bệnh ngủ kém, ngủ được 4 giờ/ ngày.
Thận, tiết niệu, sinh dục: Chạm thận (-), bập bềnh thận (-). Ấn các điểm niệu quản không đau.
Cơ –xương –khớp: bình thường Tai –Mũi –Họng: bình thường Răng –Hàm –Mặt: bình thường
Các bệnh lý khác: Chưa thấy có biểu hiện bệnh lý Các xét nghiệm cận lâm sàng:
- Công thức máu, Sinh hóa máu ;
HC: 4,33T/L, HST: 136g/l, Hema: 39,8% , BC : 8,6 G/L, TC: 136 G/L, SGO: 109 U/L, SGP : 109 U/L , GLU : 4,3mmol/l , URE : 3,67 mmol/l, TRY:
1,8mmol/l, HDL : 1,27mmol/l, LDL : 2,4mmol/l, Acid: 312,8μmol/ l, Gama-Gt : 235,1 U/L
- Lưu huyết não: Lưu huyết não trong giới hạn bình thường. - Xquang tim phổi: Bình thường.
- Kết quả test tâm lý:
Thang đánh giá trạng thái tâm thần tối thiểu (MMSE): 19 - Hiện tại có biểu hiện suy giảm nhận thức mức độ vừa.
Thang đánh giá trí nhớ Wechsler (WMS): 53- Hiện tại có biểu hiện suy giảm trí nhớ mức độ nhẹ.
Trắc nghiệm rối loạn giấc ngủ (PSQI): 13 - Hiện tại có biểu hiện rối loạn giấc ngủ mức độ vừa.
* Các thuốc dùng cho người bệnh: -Valproat natri x 4 viên
Uống 10h 2 viên; 20h 2 viên. -Olanzapin 10mg x2 viên
Uống 10h 1 viên; 20h 1 viên. -Piracetam 400mg/8ml x 4 ống
Uống 10h 2 ống; 20h 2 ống. -Flavital 500 x 4 viên
Uống 10h 2 viên; 20h 2 viên. - An thần đông dược việt x 4 viên
Uống 10h 2 viên; 20h 2 viên. * Đánh giá chung về người bệnh
- NB tỉnh, tiếp xúc đúng - NB ngủ ít, ăn kém.
- NB chăm sóc vệ sinh cá nhân kém và hoạt động thể lực kém. - Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch: 76 lần/ phút + Huyết áp: 120/70 mmHg + Nhiệt độ: 36,80 C
+ Nhịp thở: 20 lần/ phút - Hoàn cảnh gia đình: Khá
- Trình độ văn hóa: 6/10 - Tiền sử:
+ Bản thân: Sự phát triển thể chất, tâm thần hoàn toàn bình thường + Gia đình: Khỏe mạnh không ai mắc bệnh tương tự
2.2.1. Chẩn đoán điều dưỡng (bổ xung)
- Người bệnh có nguy cơ mất các hoạt động tự chăm sóc bản thân và giao tiếp xã hội.
- Người bệnh có nguy cơ gây nguy hiểm cho bản thân và người xung quanh do tình trạng bệnh.
- Người bệnh mệt mỏi do ăn kém, ngủ kém.
- Người bệnh, người nhà người bệnh thiếu kiến thức về bệnh 2.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc
- Cải thiện khả năng tự chăm sóc bản thân và chủ động tham gia các hoạt động của NB
- Đảm bảo an toàn cho người bệnh và người xung quanh. - Đảm bảo đủ dinh dưỡng cho NB.
- Đảm bảo giấc ngủ cho NB - Giúp người bệnh giảm mệt mỏi - Giáo dục sức khỏe cho người bệnh. 2.2.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
2.2.4.1 Người bệnh có nguy cơ mất các hoạt động tự chăm sóc bản thân và giao tiếp xã hội, thiếu hiểu biết về bệnh.
7 giờ 5 phút đo dấu hiệu sinh tồn: + Mạch: 76 lần/phút + Huyết áp: 120/70 mmHg + Nhiệt độ: 36,80C
+ Nhịp thở: 20 lần/phút
7 giờ 15 phút Người bệnh ít vận động: Động viên NB tham gia nói chuyện với những người cùng phòng, đi lại ra phòng xem ti vi, ra sân xem đánh bóng truyền đi bộ quanh khuôn viên của Khoa.
Điều dưỡng hướng dẫn NB làm một số công việc như: dọn dẹp đồ của mình trong phòng, gấp gọn chăn màn, quét phòng, giữ gìn trật tự nội vụ buồng bệnh.
+ Điều dưỡng đã tiếp xúc để chuyện trò, động viên NB, nắm được những suy nghĩ tâm tư, tình cảm của người bệnh.
2.2.4.2 Đảm bảo an toàn cho người bệnh và người xung quanh. 7 giờ 30 phút: Theo dõi diễn biến bệnh.
- Thường xuyên gần gũi, tiếp xúc thăm hỏi, động viên tinh thần người bệnh, giải thích tình trạng bệnh và tiến triển của bệnh cho người bệnh hiểu để hợp tác trong quá trình điều trị.
- Làm tốt công tác tâm lý, giải thích khuyên giải động viên người bệnh yên tâm chữa bệnh, tin tưởng vào điều trị, tạo môi trường tâm lý xã hội lành mạnh. Giải thích tình trạng bệnh cho gia đình người bệnh và hướng dẫn cách theo dõi diễn biến bệnh của người bệnh để phòng tình huống nguy hiểm cho bản thân người bệnh nếu bệnh nặng thêm.
- Tăng cường vui chơi giải trí cho người bệnh để loại bỏ những ý nghĩ xấu, không muốn sống, những biểu hiện lệch lạc về bệnh tật
- Theo dõi sát diễn biến bệnh, quản lý NB tại khu vực dễ quan sát.
+ Loại bỏ vật dụng nguy hại đến tính mạng NB như (dao, kéo, dây, vật sắc nhọn).
+ Thường xuyên theo dõi giám sát người bệnh. + Đi tua buồng bệnh 15 phút/lần.
+ Thông báo kịp thời cho bác sĩ và nhân viên trong khoa về diễn biến của người bệnh để cùng phối hợp.
- Thực hiện y lệnh thuốc 10h00: Valproat natri x 4 viên
Uống 10h 2 viên; 20h 2 viên. Olanzapin 10mg x2 viên
Uống 10h 1 viên; 20h 1 viên. Piracetam 400mg/8ml x 4 ống
Flavital 500 x 4 viên
Uống 10h 2 viên; 20h 2 viên. An thần đông dược việt x 4 viên
Uống 10h 2 viên; 20h 2 viên. 2.2.4.3. Cải thiện giấc ngủ cho người bệnh
7 giờ 30 phút:
Để người bệnh ở phòng bệnh có môi trường dễ chịu và phù hợp cho giấc ngủ. Yêu cầu NB vận động trong ngày tránh để NB nằm trên giường suốt ngày. Bổ sung các loại thực phẩm có thể giúp bạn có một giấc ngủ tốt như: Hạt sen...
11 giờ 30 phút
Hướng dẫn người bệnh giảm thời lượng ngủ trưa: 30 phút đến1 tiếng.
20 giờ 00 phút: Thực hiện y lệnh thuốc cho người bệnh, hướng dẫn người bệnh tối không đi ngủ quá sớm.
22 giờ 00 phút: Hướng dẫn NB một vài kỹ thuật thư giãn trước khi đi ngủ như: ngồi thiền, đi bộ, tập thể dục trước khi ngủ...
7 giờ 00 phút ngày hôm sau: NB ngủ được 4,5 giờ/đêm.
2.2.4.4. Đảm bảo đủ nhu cầu dinh dưỡng cho người bệnh
6 giờ 30 phút: Giải thích cho người bệnh tầm quan trọng của ăn uống. Điều dưỡng hướng dẫn người bệnh xuống khoa dinh dưỡng, tiết chế của bệnh viện ăn sáng từ thiện, quan sát thấy người bệnh ăn được 2/3 suất cháo thịt.
9 giờ 00 phút: Hướng dẫn người nhà người bệnh cho người bệnh ăn thêm hoa quả hoặc uống 01 cốc sữa.
10 giờ 30 phút: Nói chuyện nhiều hơn với người bệnh, khuyến khích, động viên người bệnh khi người bệnh ăn. Động viên NB ăn hết khẩu phần bữa trưa, ăn hai bát cơm với canh rau thịt, điều dưỡng tạo không khí vui vẻ thỏa mái khi người bệnh ăn tại khoa dinh dưỡng, tiết chế, cho NB ăn thức ăn mềm dễ tiêu nhiều chất xơ, bữa ăn phải đủ chất dinh dưỡng, uống đủ nước trong ngày; Qua quan sát thấy người bệnh ăn gần hết suất cơm/ bữa.
15 giờ 00 phút: Cho người bệnh ăn nhẹ theo sở thích của người bệnh.
18 giờ 00 phút: Đưa người bệnh xuống khoa dinh dưỡng, tiết chế ăn cơm, động viên người bệnh ăn hết khẩu phần bữa tối, ăn hai bát cơm rau, thịt, đậu.
Hướng dẫn người bệnh uống đủ 1,5 đến 2 lít nước /ngày. Vệ sinh răng miệng sạch sẽ giúp người bệnh ăn ngon miệng hơn.
2.2.4.5. Nhắc nhở người bệnh vệ sinh cá nhân trong ngày
6 giờ 00 phút: Người bệnh lười vệ sinh cá nhân, gia đình cũng ít chú ý đến vệ sinh cá nhân cho NB do họ cũng mệt mỏi chán nản. Hướng dẫn người bệnh vệ sinh răng miệng vào buổi sáng.
6 giờ 20 phút: Hướng dẫn người bệnh vệ sinh bệnh phòng, giữ gìn trật tự nội vụ buồng bệnh; thay quần áo gửi giặt theo đúng quy định.
14 giờ 00 phút: Hướng dẫn người bệnh đi vệ sinh đúng nơi quy định, không phóng uế bừa bãi, giữ gìn vệ sinh chung trong toàn khoa.
16 giờ 00 phút: Điều dưỡng hướng dẫn và đôn đốc NB vệ sinh cá nhân, đưa NB ra phòng tắm, gội đầu và tắm, thay quần áo sạch cho NB.
21 giờ 30 phút: Hướng dẫn người bệnh vệ sinh răng miệng trước khi đi ngủ. 2.2.4.6. Giáo dục sức khỏe cho NB, người nhà NB
* Người bệnh
Tư vấn và hướng dẫn NB tự chăm sóc và giữ gìn sức khỏe.
Huớng dẫn người bệnh tham gia lao động liệu pháp vui chơi giải trí
Động viên, giải thích, khuyên giải người bệnh loại bỏ ý nghĩ lo lắng chán nản hòa đồng với mọi người xung quanh .
* Hướng dẫn gia đình/thân nhân người bệnh:
Gia đình thường xuyên gần gũi động viên an ủi người bệnh
Biết động viên khuyên giải người bệnh yên tâm, tin tuởng vào điều trị Biết tạo không khí vui tuơi, tránh sang trấn tâm lý người bệnh
Tăng cường dẫn người bệnh đi dạo xem ti vi , xem đá bóng... để giúp người bệnh lãng quên đi những lo lắng buồn phiền
Loại bỏ các vật dụng nguy hại đến tính mạng và kiểm tra chặt chẽ việc uống thuốc của người bệnh, phòng ngừa dấu thuốc
Biết chăm sóc vệ sinh cho người bệnh nếu người bệnh không tự làm.
Nắm được chế độ ăn uống của người bệnh để cung cấp đủ năng lượng đủ chất và vitamin. Nếu người bệnh không ăn động viên khuyên giải cho người bệnh ăn và báo cáo bác sĩ hoặc điều dưỡng để có biện pháp kịp thời.
2.2.5. Đánh giá chăm sóc
- Người bệnh ăn uống nhiều hơn, có cảm giác ngon miệng hơn và ăn hết khẩu phần dinh dưỡng của mình.
- Người bệnh ngủ được nhiều giờ hơn, ngủ ngon và sâu giấc hơn - Người bệnh hết mệt mỏi, cảm thấy thoải mái.
- Người bệnh tự chăm sóc bản thân và chủ động tham gia nhiều hơn vào quá trình giao tiếp và các hoạt động tập thể, xã hội.
Chương 3 BÀN LUẬN
3.1. Trạng công tác chăm sóc người bệnh rối loạn tâm thần thực tổn
Thông qua quá trình chăm sóc người bệnh Nguyễn Bá Ngọc, 52 tuổi, địa chỉ: Xã Đỗ Xuyên –Huyện Thanh Ba –Tỉnh Phú Thọ, tôi nhận thấy công tác chăm sóc người bệnh rối loạn tâm thần thực tổn như sau:
Thực trạng chăm sóc tinh thần/tâm lý người bệnh
Quá trình chăm sóc người bệnh: Sau thời gian điều trị NB được quản lý điều trị, chăm sóc an toàn, NB đã có sự tiến triển rõ rệt về mặt bệnh lý: Người bệnh đã hết trạng thái đang nói chuyện lại cười, NB không còn mệt mỏi, cảm thấy thoải mái vui tươi hoạt bát.
Ưu điểm: NVYT luôn bên cạnh động viên khích lệ NB kịp thời và đúng lúc. NB được bảo đảm an ninh, an toàn và yên tĩnh, tránh ảnh hưởng đến tâm lý và tinh thần của người bệnh. NB được áp dụng nhiều biện pháp trị liệu tâm lý như: ca nhạc trị liệu, thể dục thể thao và tư vấn tâm lý trực tiếp...
Nhược điểm: Đôi khi điều dưỡng buồng bệnh chưa thực sự lắng nghe và chưa hiểu rõ tâm tư nguyện vọng của người bệnh để giúp đỡ họ về mặt tâm lý . Thời gian dành cho chăm sóc tinh thần người bệnh chưa được nhiều
Nguyên nhân:
Thuận lợi: Buồng bệnh gần nơi làm việc và chăm sóc của NVYT nên dễ quan sát, gần gũi với người bệnh. Điều dưỡng có trình độ chuyên môn cao, được tập huấn các phương pháp trị liệu tâm lý. Các trang thiết bị phục vụ cho các liệu pháp trị liệu tâm lý được trang bị đầy đủ
Khó khăn: Điều dưỡng ngoài công việc chăm sóc còn làm nhiều việc khác nên đôi lúc chưa nắm bắt kịp thời những biểu hiện cảm xúc bất thường của người bệnh. Nhân lực điều dưỡng buồng bệnh còn thiếu vì phải kiêm nhiệm nhiều việc.
Biện pháp khắc phục: Mỗi điều dưỡng chỉ nên chăm sóc từ 2 tới 3 người bệnh để nắm bắt được tình trạng bệnh tốt hơn. Cần bổ sung thêm nhân lực điều dưỡng buồng bệnh
Thực trạng công tác quản lý người bệnh
Quá trình quản lý người bệnh: đã thực hiện theo đúng quy định của bệnh viện. Loại bỏ vật dụng nguy hại đến tính mạng người bệnh như (dao, kéo, dây, vật
sắc nhọn). Thường xuyên theo dõi giám sát người bệnh. Đi tua buồng bệnh 15 phút/lần. Thông báo kịp thời cho bác sĩ và nhân viên trong khoa về diễn biến của người bệnh để cùng phối hợp
Ưu điểm: Người bệnh được quản lý chặt chẽ trong thời gian nằm viện bởi các nhân viên y tế.
Nhược điểm: Đôi lúc vẫn để tình trạng người bệnh trốn viện ra ngoài.
Biện pháp khắc phục: Điều dưỡng sắp cho người bệnh đó vào buồng tiện theo dõi nhất như buồng gần nơi làm việc của nhân viên y tế có nhiều người qua lại sắp cho người bệnh đó cùng phòng với những người bệnh đã ổn định bệnh để họ báo cho điều dưỡng kịp thời khi người bệnh có hành vi gây nguy hiểm đến tính mạng và người xung quanh. Điều dưỡng thường xuyên theo dõi, giám sát người bệnh nhất là khi giao trực, đêm khuya.
Thực trạng thực hiện y lệnh thuốc
Quá trình thực hiện y lệnh thuốc: Thực hiện theo đúng chỉ định của Bác sỹ điều trị, thực hiện theo 5 đúng, hướng dẫn, giải thích, công khai thuốc, đảm bảo cho người bệnh uống thuốc tới tận dạ dày NB.
Ưu điểm: Người bệnh được thực hiện đầy đủ các thuốc điều trị theo y lệnh bác sỹ: đủ số lượng và liều lượng cũng như chất lượng thuốc. Quy trình thực hiện y