2. Cơ sở thực tiễn
2.1. Thực trạng công tác phục hồi chức năng vận động cho người bệnh liệt nửa ngườ
nửa người sau đột quỵ tại Thanh Hóa
Thanh Hóa là cửa ngõ nối liền Bắc bộ và Trung bộ, trong những năm gần đây đời sống của người dân ngày càng được nâng cao, đồng thời tỷ lệ mắc các bệnh về tim mạch ngày càng gia tăng, đặc biệt là đột quỵ não.
Theo nghiên cứu của Lê Thị Hương và cộng sự tỷ lệ hiện mắc đột quỵ não của cả nước là 1,62%, Thanh Hóa 0,54% [6]. Thanh Hóa cũng là một trong các tỉnh có tỷ lệ người THA cao. Đây cũng là nguyên nhân dẫn đến đột quỵ não
Đột quỵ não gồm những biểu hiện bệnh lý đột ngột, cấp tính có tính chất khu trú của hệ thần kinh trung ương do giảm cung cấp máu tới não. Chẳng hạn như: liệt nửa người và mặt cùng bên, tê bì hay rối loạn cảm giác nửa thân, nói khó hoặc nhìn khó; có thể kèm theo hôn mê hoặc rối loạn tri giác.
Bệnh thường xảy ra đột ngột, có hoặc không có dấu hiệu báo trước như đau đầu, buồn nôn... Trong vài phút hoặc vài giờ, người bệnh có thể bị liệt hoàn toàn nửa người (gồm cả mặt, tay và chân cùng bên). Liệt nửa người là dấu hiệu thường gặp nhất. Việc phục hồi chức năng cần toàn diện, sớm và tuỳ thuộc vào giai đoạn tiến triển của bệnh ở giai đoạn cấp của bệnh, việc chăm sóc chiếm vị trí quan trọng, phục hồi chức năng cũng đồng thời phải tiến hành ngay [12].
Đối với mọi trường hợp đột quỵ cần theo dõi sát trạng thái thần kinh và các chức năng sinh tồn (huyết áp, nhịp mạch, thân nhiệt, nhịp thở). Một số người bệnh nặng có thể được theo dõi tại các phòng điều trị đặc biệt như phòng hồi sức cấp cứu hoặc phòng điều trị tích cực. Song song với các biện pháp điều trị của bác sĩ người điều dưỡng và người bệnh cũng như người nhà cần phải tích cực trong các vấn đề chăm sóc người bệnh như chế độ ăn, tập luyện và sinh hoạt.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thu Hằng, có 70,1% sinh viên điều dưỡng trả lời đúng quy trình chăm sóc người bệnh đột quỵ. Có 72,5% sinh viên trả lời đúng chế độ ăn của người bệnh đột quỵ và 68,2% sinh viên có kiến thức về chế độ nghỉ ngơi, chế độ tập luyện [4].
2.2. Thực trạng công tác phục hồi chức năng vận động cho người bệnh liệt nửa người sau đột quỵ tại bệnh viện Y dược cổ truyền Thanh Hóa năm 2021. nửa người sau đột quỵ tại bệnh viện Y dược cổ truyền Thanh Hóa năm 2021. Bệnh viện Y học cổ truyền Thanh Hóa là bệnh viện chuyên khoa hạng II, trực thuộc Sở Y tế tỉnh, là tuyến khám bệnh, chữa bệnh bằng y dược cổ truyền cao
nhất của tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương. Thực hiện chức năng, nhiệm vụ khám chữa bệnh đa khoa và phục hồi chức năng bằng y học cổ truyền kết hợp với y học hiện đại; nghiên cứu khoa học, bảo tồn và phát triển y dược cổ truyền; đào tạo, chỉ đạo tuyến; phòng chống dịch bệnh; công tác tuyên truyền giáo dục sức khỏe; công tác dược vật tư y tế; quản lý bệnh viện; hợp tác quốc tế. Với quy mô 230 giường bệnh kế hoạch; 311 giường thực kê và có 217 cán bộ viên chức, nhân viên hợp đồng lao động trong đó: 44 cán bộ có trình độ sau đại học, 48 cán bộ có trình độ đại học còn lại 125 cán bộ có trình độ cao đẳng, trung học và lao động khác. Đội ngũ cán bộ, y bác sỹ được đào tạo chuyên sâu, làm chủ trang thiết bị hiện đại trong chẩn đoán, điều trị. Làm tốt vai trò của đơn vị sự nghiệp y tế, là một bệnh viện chuyên khoa trực thuộc Sở Y tế với chức năng thu dung và điều trị người bệnh trên địa bàn.
Bệnh viện khám điều trị và chăm sóc cho người bệnh tăng huyết áp, bệnh tim mạch, bệnh đột quỵ, và các bệnh về cơ xương khớp v.v....bằng phương pháp Y học cổ truyền kết hợp điều trị Y học hiện đại.
Bên cạnh việc nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, bệnh viện còn quan tâm đến nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh. Trong vài năm gần đây bệnh viện đã cử cán bộ đi học đại học điều dưỡng và điều dưỡng chuyên khoa 1 tại trường Đại học Điều dưỡng Nam Định.
Bệnh đột quỵ não đã và đang là một trong ba nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới. Số người bệnh sống sót sau đột quỵ thường để lại nhiều di chứng. Nhằm giúp người bệnh sớm hòa nhập với cuộc sống phục hồi chức năng cho người bệnh sau đột quỵ não là hết sức cần thiết. Cùng với các phương pháp phục hồi chức năng của y học hiện đại, y học cổ truyền bằng các phương thức dùng thuốc hoặc không dùng thuốc cũng góp phần không nhỏ vào việc điều trị phục hồi cho bệnh nhân liệt nửa người sau đột quỵ não.
Thực tế chăm sóc người bệnh tại Bệnh viện Y học Cổ truyền Thanh Hóa từ tháng 4 đến tháng 6 năm 2021 đã tiếp nhận 30 trường hợp người bệnh nhập viện sau đột quỵ não, với sự chăm sóc của trên 20 điều dưỡng và 40 người nhà của người bệnh cho kết quả như sau:
Các cán bộ trong bệnh viện thực hiện khám, điều trị chăm sóc phục hồi chức năng giúp người bệnh sớm hồi phục đặc biệt phục hồi chức năng vận động. Khoảng 7 giờ vào ngày hành chính trong tuần, bác sỹ, điều dưỡng, kỹ thuật viên tổ chức đi buồng với mục đích thăm khám cũng như trao đổi thông tin điều trị, liên kết quá trình điều trị và quá trình chăm sóc. Sau khi thăm khám bác sỹ đưa ra y lệnh điều trị cho từng trường hợp người bệnh điều dưỡng, kỹ thuật viên ghi chép vào sổ đi buồng.
Bên cạnh chức năng phụ thuộc điều dưỡng, kỹ thuật viên thực hiện nhận định tình trạng về các vấn đề cần chăm sóc để đưa ra y lệnh chăm sóc phù hợp thực hiện chức năng độc lập trong chăm sóc. Trao đổi với bác sỹ những vấn đề cần điều chỉnh trong chăm sóc người bệnh đặc biệt quá trình phục hồi chức năng vận động. Quá trình chăm sóc phục hồi chức năng được thực hiện đan xen trong quá trình đi
buồng khám bệnh, hoặc sau khi thăm khám và lượng giá chức năng vận động. Từ đó có kế hoạch thực hiện cụ thể cho từng người bệnh. 100% người bệnh được lượng giá xác định các khó khăn về chức năng và đo lường các khó khăn đó. Xác định mục tiêu ngắn hạn, dài hạn đưa ra các công việc cụ thể để đạt được các mục tiêu. Tuy nhiên tùy theo giai đoạn của bệnh mà việc tập luyện được áp dụng và thực hiện ở các mức độ khác nhau.
Trong trường hợp người bệnh chưa tự vận động được, và do nằm lâu, thì biến chứng rất thường gặp là loét. Thường gặp các chỗ tỳ đè nhiều là vùng cùng cụt, hai gót chân, hai bả vai, lưng mông. Để chống loét cho bệnh nhân cần cho bệnh nhân nằm trên đệm hơi hoặc đệm nước, lăn trở thay đổi điểm tỳ cho bệnh nhân cứ 2 giờ xoay trở người cho bệnh nhân 1 lần (từ nằm ngửa sang nằm nghiêng phải, hoặc nghiêng trái) Hàng ngày xoa bóp nhẹ nhàng những vùng tỳ đè nhiều, tuy nhiên không nên xoa bóp mạnh gây trợt da. vận động thụ động bên liệt để tránh co cơ và tăng cường lưu thông tuần hoàn. Hàng ngày giữ gìn vệ sinh các vùng da bị tỳ đè như dùng khăn mềm ấm lau nhẹ nhàng sạch sẽ và thường xuyên kiểm tra
các dấu hiệu chớm loét để xử trí kịp thời như kê gối, đệm mềm tại các vị trí nơi đó để tránh bị tỳ đè thêm. Quá trình này thực hiện bởi 100% từ người nhà.
Đối với trường hợp nhẹ, tùy mức độ liệt mà đề ra một kế hoạch cụ thể cho người bệnh luyện tập hàng ngày. Ban đầu chỉ nên vận động ở mức độ rất nhẹ, sau đó tăng dần dần để người bệnh có thể thích nghi. Khi tập luyện cho người bệnh điều quan trọng là nên để người bệnh cố gắng tự thực hiện đến mức tối đa có thể, điều dưỡng và người nhà chỉ hỗ trợ hoặc giúp đỡ khi người bệnh không thể tự làm được. Trong quá trình phục hồi chức năng vận động, kỹ thuật viên cần phải tái lượng giá nhằm xem xét can thiệp có đạt được các mục tiêu đã được thống nhất hay không. Nếu không thì có thể xem xét lại các mục tiêu và điều chỉnh các can thiệp. Tuy nhiên 67,8% người bệnh được tái lượng giá và chủ yếu tập trung vào kỹ thuật viên phục hồi chức năng có trình độ đại học, cao đẳng và kỹ thuật viên có kinh nghiệm.
Do yếu hoặc bị liệt một bên nửa người, người bệnh sẽ bị khó khăn khi lăn trở ở giường; khó thay đổi tư thế. Kể cả khi nửa người không liệt hẳn thì đi lại vẫn gặp khó khăn do rối loạn thăng bằng hoặc mất cảm giác nửa người bên liệt... Khó lăn sang hai bên, nhất là lăn sang bên lành, khó ngồi dậy và ngồi cho vững. 96,2% người bệnh được người nhà hỗ trợ thực hiện lăn người sang hai bên, giúp đỡ người bệnh ngồi dậy và ngồi cho vững, chỉ có 3,8% điều dưỡng thực hiện chăm sóc lăn trở người bệnh sang hai bên, giúp người bệnh ngồi dậy và ngồi vững. Khó đứng dậy và đi lại, hoạt động này thực hiện sau khi người bệnh ổn định hơn. Kỹ thuật viên hỗ trợ, nhắc nhở động tác đứng dậy có hỗ trợ, giám sát trường hợp người bệnh tự đứng dậy. Nhắc nhở thường xuyên giúp người bệnh tạo thói quen tập luyện. Hạn chế số trường hợp người bệnh sợ đau mà lười luyện tập. Vẫn còn 11,2% kỹ thuật viên gửi trách nhiệm giúp người bệnh tập đứng và đi lại cho người nhà
Ngoài khó khăn khi di chuyển, người bệnh còn khó thực hiện các hoạt động trong sinh hoạt hàng ngày do cử động tay và thân mình khó. Các hoạt động bao
gồm: ăn uống, rửa mặt đánh răng, thay quần áo, tắm giặt.... 100% người bệnh trong viện nhận được sự giúp đỡ của người nhà
Co cứng là các cơ bị cứng kể cả khi nghỉ ngơi, cản trở vận động bình thường. Nắn bắp cơ thấy rắn chắc hơn bình thường. Bệnh nhân bị liệt nửa người sau một thời gian vài tháng thường bị co cứng cơ. Khi cử động chi bên liệt thấy cử động bị cứng, bị khó như bị cản lại. Tất cả các bệnh nhân đều bị co cứng theo một kiểu như nhau nên người ta gọi đây là mẫu co cứng của người liệt nửa người.
Các cơ ở nửa người bên liệt co cứng và co ngắn hơn so với bên lành, nên cổ bị ngả sang bên liệt, thân mình cũng nghiêng sang bên liệt.
Tay liệt: do bị co cứng các cơ gập, khép và xoay trong; nên khớp vai, khớp khuỷu và cổ tay, bàn tay bị gập và khép và xoay trong.
Hông bên liệt khi đi bị kéo cao hơn bên lành.
Khớp háng, khớp gối và cổ chân bị duỗi nên khi đi chân liệt có cảm giác dài hơn chân lành, hông bên liệt buộc phải nhấc cao hơn.
Tất cả những cơ bị co cứng một thời gian dài sau đó dễ chuyển
thành co rút. Cơ và mô mềm co ngắn lại gây hạn chế vận động của khớp, đau khi cử động. Các cơ gấp ở tay và cơ duỗi ở chân hay bị co rút.
Cơ bị co cứng rồi co rút, làm hạn chế vận động của khớp. Tình trạng này kéo dài sẽ dẫn đến cứng khớp. Các khớp bị cứng đầu tiên là
khớp vai, khớp háng và khớp cổ chân ở bên liệt. Cứng các khớp khác xuất hiện muộn hơn.
Hạn chế biến chứng này người bệnh được tập luyện thường xuyên ngày hai lần với sự giúp đỡ của kỹ thuật viên
Hình 2.4. Ông Nguyễn Văn A đang được phục hồi vận động khớp khuỷu tay
Hình 2.5. Ông Nguyễn Văn A đang được phục hồi vận động khớp khuỷu tay
Đồng thời với quá trình phục hồi vận động cho người bệnh, kỹ thuật viên có trình độ đại học hướng dẫn giảng giải chia sẻ kinh nghiệm cho cán bộ trẻ ở trình độ thấp hơn giúp họ hoàn thiện các kỹ năng trong chăm sóc và phục hồi chức năng cho người bệnh
Hình 2.7. Bệnh nhân đang được điện châm kết hợp chiếu đèn hồng ngoại
Hình 2.6. Bà Bùi Thị B đang được phục hồi vận động khớp gối, khớp háng
Nhắc nhở và giải thích đối với trường hợp người bệnh lười vận động do sợ đau. Tuy nhiên chỉ có 37,2% kỹ thuật viên nhắc nhở đồng thời giúp người bệnh tập động tác vận động mà họ không muốn thực hiện. Phối hợp điện châm và chiếu đèn hồng ngoại cùng các bài xoa bóp để làm mềm cơ giúp dễ chịu.
Tại bệnh viện cũng thiết kế phòng phục hồi chức năng, có trang bị phục vụ cho phục hồi vận động. Tuy nhiên số lượt người bệnh khá đông nên nhiều người bệnh phải tập luyện không có sự hỗ trợ của dụng cụ, cụ thể với hoạt động đi lại dựa vào thanh song song thì một số ít người bệnh tập đứng, đi được thực hiện đều đặn ngày 2 lần, người bệnh đi lại dựa vào hành lang tường để tập, bên cạnh có người nhà đi cùng để hỗ trợ.
Hiện nay, Bệnh viện Y dược cổ truyền Thanh Hóa đang là một trong những điểm đến khám chữa bệnh được nhiều người bệnh lựa chọn đặc biệt đối với trường hợp cần phục hồi chức năng vận động sau đột quỵ não nhờ vào sự kết hợp của y học hiện đại và y học cổ truyền. Nhiều người bệnh sau đột quỵ não sớm hòa nhập với cuộc sống nhờ vào vận động trị liệu với rất nhiều máy móc, trang thiết bị điều trị và tập luyện tiên tiến, hiện đại hàng đầu ở Việt Nam hiện nay.
Công việc chăm sóc, điều trị và tập luyện phục hồi chức năng cho người bệnh đòi hỏi người cán bộ nhân viên y tế phải hết sức nhanh chóng, chính xác, khoa học, kiên trì, tỷ mỉ và đầy tình yêu thương. Kỹ thuật chuyên ngành Phục hồi chức năng cũng liên tục đổi mới và phát triển. Vì vậy, Ban giám đốc bệnh viện phải thường xuyên làm tốt công tác giáo dục, đào tạo, bồi dưỡng, xây dựng và phát triển đội ngũ. Bên cạnh việc đào tạo tại chỗ, còn thường xuyên cử các cán bộ trẻ đi đào tạo tại các học viện, nhà trường và các cơ sở phục hồi chức năng lớn để học tập nâng cao trình độ chuyên môn, nghiệp vụ, góp phần chuẩn hóa đội ngũ cán bộ chuyên môn của mình.
CHƯƠNG 3 BÀN LUẬN
Xuất phát từ thực tiễn công tác phục hồi chức năng vận động cho người bệnh liệt nửa người sau đột quỵ tại Bệnh viện Y dược cổ truyền Thanh Hóa đã đề cập ở trên, để nâng cao hiệu quả chăm sóc phục hồi chức năng vận động và có những đề xuất phù hợp chăm sóc tốt hơn, cần có một số giải pháp để giải quyết những tồn tại, cụ thể như sau: