Trong số 259 trẻ mắc viêm phổi từ 2 tháng đến 5 tuổi được chọn vào nghiên cứu có 10,4% trẻ SDD thể nhẹ cân (8,1% SDD thể nhẹ cân mức độ vừa, 2,3% mức độ nặng). Kết quả này tương đồng nghiên cứu của Quách Ngọc Ngân về VP cộng đồng ở trẻ 2 tháng đến 5 tuổi ghi nhận có 11,7% trẻ VP bị SDD, trong đó chủ yếu SDD vừa 8,2%, SDD nặng 1,5%, SDD rất nặng 2%[15]. Nghiên cứu của Hồ Đỗ Vinh tại Bệnh Viên Trung Ương Huế cũng ghi nhận tỷ lệ SDD thể nhẹ cân ở trẻ VP từ 2 tháng – 5 tuổi là 11,7% [38]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng không có sự chênh lệch đáng kể so với tỷ lệ suy dinh dưỡng thể nhẹ cân chung của tỉnh Thái Nguyên là 12,8% theo thống kê của Viện Dinh Dưỡng Quốc Gia năm 2018 [36].SDD thể nhẹ cân phản ánh tình trạng thiếu dinh dưỡng kéo dài cũng như tình trạng thiếu dinh dưỡng tại thời điểm đánh giá. Nguyên nhân có thể do thiếu cung cấp do trẻ biếng ăn, chế độ ăn không đủ nhu cầu hoặc do trẻ bị tăng tiêu hao năng lượng khi mắc các bệnh nhiễm khuẩn kéo dài.
SDD thể thấp còi phản ánh tình trạng chậm phát triển mạn tính, kéo dài từ trong quá khứ, có thể bắt đầu sớm từ giai đoạn bào thai do mẹ bị thiếu dinh dưỡng do đó SDD thể thấp còi chiếm tỷ lệ còn cao. Tỷ lệ trẻ mắc VP có SDD thể thấp còi trong nghiên cứu của chúng tôi là 10%. Nghiên cứu của Võ Minh Tân cũng ghi nhận có 10,7% trẻ viêm phổi có SDD thể thấp còi [26]. Tỷ lệ SDD thể thấp còi của trẻ VP trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với tỷ lệ SDD thể thấp còi chung của tỉnh Thái Nguyên là 23,2% năm 2018 [36].
Qua phân tích kết quả nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận có 6,2% trẻ suy dinh dưỡng thể gầy còm. Tỷ lệ nàygần tương đương trong một số nghiên cứu
như: Đinh Đạo (2014) tại Quảng Nam là 8,4%[7], Vũ Thị Vân Anh (2019) tại Bắc Ninh là 8,4% [1]. Tuy nhiên, một số nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ trẻ suy dinh dưỡng thể gầy còm thấp hơn trong nghiên cứu của chúng tôi như: nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Hân (2019) cho tỷ lệ SDD thể thấp còi chiếm 4,4%[8]. Sở dĩ có sự chênh lệch này có thể do nghiên cứu này được thực hiện tại Thành phố Hồ Chí Minh - nơi có điều kiện kinh tế xã hội cao hơn. SDD thể gầy còm phản ánh tình trạng thiếu dinh dưỡng cấp tính do tình trạng không lên cân hoặc đang tụt cân. Khi trẻ bị mắc các bệnh nhiễm khuẩn gây tiêu hao năng lượng tăng, có thể do rối loạn hấp thu, tiêu hao năng lượng do phản ứng sốt. Mặt khác khi trẻ mắc bệnh có thể dẫn tới thiếu cung cấp năng lượng do trẻ mệt mỏi dẫn tới biếng ăn.
Bên cạnh suy dinh dưỡng, thừa cân và béo phì cũng là những mối đe doạ sức khoẻ nghiêm trọng. Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 4,3% trẻ bị viêm phổi có tình trạng thừa cân và béo phì ở các thể. Kết quả này không có sự khác biệt đáng kể so với tỷ lệ thừa cân/béo phì chung của tỉnh Thái Nguyên năm 2018 là 3,6%[36]. Nghiên cứu của Vũ Thị Vân Anh (2019) cũng cho thấy tỷ lệ thừa cân, béo phì là 4,9% có tỷ lệ gần tương đương với nghiên cứu của chúng tôi [1].
Trong số 259 trẻ được chọn vào nghiên cứu, có tổng cộng 36 trẻ bị suy dinh dưỡng (thể nhẹ cân hoặc thấp còi hoặc gầy còm hoặc kết hợp cả 2 hoặc 3 thể) chiếm tỷ lệ 13,9%. Khi phân tích riêng từng nhóm tuổi, chúng tôi nhận thấySDD có ở mọi lứa tuổi, nhóm trẻ từ 2 – <12 tháng có tỷ lệ SDD là 14,3%. Nhóm tuổi 12-<24 tháng có tỷ lệ SDD cao nhất (15,9%). Tỷ lệ SDD giảm dần ở nhóm trẻ từ 24 - <60 tháng còn 11,6%.Tỷ lệ SDD trong nghiên cứu của chúng tôicao hơn so với tỷ lệ SDD chung của tỉnh Thái Nguyên (12,8%) cũng như tỷ lệ SDD chung toàn quốc năm 2018 (12,8%)[36]. Kết quả của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của Tô Thị Hảo tại phòng khám dinh dưỡng Bệnh viện Nhi Trung ương, tỷ lệ SDD theo nhóm tuổi cao nhất ở nhóm trẻ 12-23 tháng
(Nhẹ cân 40%, thấp còi 42,9% và gầy còm 44,7%) [9]. Như vậy, SDD xuất hiện từ rất sớm ở tất cả các lứa tuổi, điều này có thể do SDD từ giai đoạn bào thai, hoặc giai đoạn ăn dặm trẻ bắt đầu được ăn bổ sung và cách ăn bổ sung không hợp lý đã ảnh hưởng đến sự phát triển cân nặng, chiều cao của trẻ. Thêm vào đó có thể do nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên những trẻ mắc viêm phổi, khi trẻ mắc các bệnh nhiễm trùng sẽ làm trẻ mệt mỏi, biếng ăn từ đó làm tăng nguy cơ suy dinh dưỡng cấp tính.
Theo kết quả bảng 3.5 cho thấy, tỷ lệ trẻ mắc viêm phổi có SDD ở trẻ nam là 14,1% và trẻ nữ là 13,5%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Nghiên cứu của Võ Minh Tân cũng cho thấy tỷ lệ trẻ nam và nữ mắc viêm phổi có SDD không có sự khác biệt đáng kể với 51,1% trẻ nam và 48,9% trẻ nữ [26]. Qua đây có thể thấy giới tính không phải là yếu tố liên quan đến tình trạng mắc viêm phổi ở trẻ SDD.
Ở nước ta, sự đói nghèo là một nguyên nhân trực tiếp dẫn đến tình trạng SDD và bệnh tật ở trẻ em. Tỷ lệ đói nghèo ở khu vực nông thôn, miền núi cao hơn nhiều so với khu vực thành thị. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy những trẻ sống ở nông thôn có tỷ lệ VP có SDD là 17,8% cao hơn đáng kể những trẻ sống ở thành thị là 8,8%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Một số nghiên cứu về viêm phổitrẻ em nói chung cũng ghi nhận tỷ lệ trẻ mắc viêm phổi sống ở nông thôn cao hơn nhiều so với thành thị. Nghiên cứu của Lưu Thị Thuỳ Dương tại Thái Nguyên kết luận tần suất mắc bệnh ở nông thôn 58,6% cao hơn ở thành thị 41,4% [5]. Nghiên cứu của Thành Minh Hùng tại Kon Tum cũng ghi nhận có 79,4% bà mẹ sống ở nông thôn và 20,6% sống ở thành thị [13].Nguyên nhân sự chênh lệch này có thể do vùng nông thôn điều kiện kinh tế còn gặp nhiều khó khăn, khả năng cung cấp đa dạng nguồn thức ăn cho trẻ cũng như kiến thức, kỹ năng chăm sóc trẻ của các bà mẹ còn nhiều hạn chế.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận trong tổng số 94 trẻ dân tộc thiểu số mắc VP có 22,3% trẻ bị SDD cao hơn đáng kể trẻ dân tộc Kinh là 9,1%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p <0,05). Nguyên nhân của sự khác biệt này có thể do những bà mẹ dân tộc Kinh có kiến thức hơn trong việc nuôi con cũng như chăm sóc khi trẻ bị bệnh. Thêm vào đó, nhóm trẻ có cha mẹ là người dân tộc thiểu số lại thường sống ở vùng nông thôn, vùng sâu, vùng xa nơi còn gặp nhiều khó khăn về điều kiện kinh tế dẫn tới khả năng chăm sóc trẻ còn nhiều hạn chế.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôicho thấy ở nhóm trẻ mắc VPN có tỷ lệ SDD là 38,5% cao hơn tỷ lệ SDD ở nhóm trẻ mắc VP (11,2%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05%. Như vậy, bệnh nhiễm trùng và SDD có mối liên quan chặt chẽ, VPN đã làm gia tăng tình trạng SDD của trẻ. Đã có nhiều nghiên cứu về mối liên quan giữa tình trạng suy dinh dưỡng và mức độ nặng của viêm phổi. Một nghiên cứu bệnh chứng của Onyango (2012) cho thấy ở nhóm bệnh có 7,8% trẻ bị suy dinh dưỡng mắc viêm phổi nặng, tỷ lệ này ở nhóm chứng là 1,0%; suy dinh dưỡng làm tăng nguy cơ mắc viêm phổi nặng gấp 8,59 lần so với những trẻ không suy dinh dưỡng[60]. Nghiên cứu của Nguyễn Thành Nhôm (2015) cũng ghi nhận có sự liên quan giữa suy dinh dưỡng và mức độ nặng của viêm phổi với p=0,0006[20]. Nghiên cứu của Võ Minh Tân (2018) cho kết quả trẻ SDD phối hợp có VP nặng (chiếm 36,4%) cao hơn đáng kể trẻ không SDD phối hợp (11,1%); SDD làm tăng nguy cơ VP nặng cao gấp 4,57 lần so với trẻ không có SDD (p=0,01) [26].
4.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của trẻ viêm phổi có suy dinh dưỡng
4.3.1. Đặc điểm lâm sàng
Phân bố trẻ VP có SDD theo nhóm tuổi ở nhóm 2-<12 tháng, 12- <24 tháng có cùng tỷ lệ 36,1%. Tỷ lệ này giảm ở nhóm 24- 60 tháng còn 27,8%. Nguyên nhân có kết quả này có thểdo lứa tuổi 2- <24 tháng trẻ có thểdễ mắc VP do trẻ trong độ tuổi này miễn dịch thu được từ mẹ giảm dần, miễn dịch chủ
động đang dần hoàn thiện, trẻ bắt đầu đầu khám phá, tiếp xúc nhiều hơn với môi trường xung quanh...có thể làm cho trẻ dễ bị nhiễm trùng hơn. Lứa tuổi 2 - < 24 tháng có tỷ lệ SDD cao hơn có thể do có SDD thiếu protein năng lượng từ một quá trình trước đó do chế độ ăn bổ sung không đúng khi trẻ được từ 6 tháng tuổi hoặc có thể có SDD cấp tính khi mắc bệnh nhiễm khuẩn. Nhóm tuổi 24 – 60 tháng tỷ lệ VP có SDD giảm do trẻ lớn khả năng chống chọi bệnh tật tốt hơn, miễn dịch chủ động đã hoàn thiện hơn, trẻ đã có khả năng tự ăn theo nhu cầu do đó tỷ lệ trẻ mắc VP có SDD thấp hơn.
Tỷ lệ mắc VPN tập trung ở nhóm 2 - <12 tháng (80%) cao hơn ở nhóm 12 - <24 tháng (20%). Nhóm tuổi 24-60 tháng không có trường hợp nào mắc VPN trong nghiên cứu này. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trong và ngoài nước. Nghiên cứu của Geberetsadik kết luận tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở nhóm trẻ từ 48 – 59 tháng giảm 50% so với trẻ dưới 6 tháng tuổi (p <0,05)[51]. Nghiên cứu của Lưu Thị Thuỳ Dương (2019) cũng ghi nhận tỷ lệ viêm phổi nặng ở trẻ từ 2 - 12 tháng tuổi chiếm ưu thế so với trẻ từ 12 – 36 tháng (75% so với 25%) và nguy cơ viêm phổi nặng ở trẻ từ 2 - 12 tháng tuổi cao gấp 2,49 lần so với trẻ từ 12 – 36 tháng (p < 0,05) và cứ tăng 1 tháng tuổi thì nguy cơ viêm phổi nặng giảm xuống 1,053 lần với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) [5]. Nghiên cứu của Trịnh Thị Ngọc (2020) cho thấy nhóm tuổi từ 2 -12tháng viêm phổi rất nặng chiếm tỷ lệ cao 5,4%và ngược lại ở nhóm tuổi từ trên 12 tháng -60 tháng viêm phổi rất nặng chỉ chiếm 1,8%.Tuổi có mối liên quan với mức độ nặng củabệnh với độ tin cậy 95% (p < 0,05) [18]. Nguyên nhân do trẻ nhỏ 2- < 12 tháng thường có các dấu hiệu nguy hiểm toàn thân khi mắc bệnh nhiễm trùng như: co giật do sốt cao, nôn, bỏ bú hoặc bú kém khi có tình trạng khó thở. Mặt khác do đặc điểm cấu tạo giải phẫu đường hô hấp ở trẻ nhỏ thường ngắn, cùng với khả năng tống đẩy đờm rãi trong lòng phế quản kém nên khi nhiễm bệnh thường nặng nề hơn những trẻ lớn.
Kết quả nghiên cứu bảng 3.10 của chúng tôi ghi nhận có 22,2% trẻ viêm phổi có SDD có thay đổi tri giác (bao gồm 16,7% li bì khó đánh thức; 5,5% kích thích vật vã) cao hơn đáng kể nhóm trẻ không SDD (4,7%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tỷ lệ trẻ viêm phổi có SDD có thay đổi tri giác trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn trong một số nghiên cứu của các tác giả khác trên những trẻ viêm phổi. Nghiên cứu của Võ Hồng Phượng (2018) trên 193 trường hợp viêm phổi từ 2 tháng đến 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ ghi nhận 15% trẻ có rối loạn tri giác với 8,8% kích thích và 6,2% lơ mơ, hôn mê [24]. Nghiên cứu của Lưu Thị Thuỳ Dương (2019)trên 174 trẻ viêm phổi cho thấy tỷ lệ trẻ li bì khó đánh thức là 3,4%, thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi [5]. Ở trẻ VP khi có suy hô hấp dẫn đến thiếu oxy máu và tăng khí carbonic máu, tác động lên hệ thần kinh gây triệu chứng trên lâm sàng là kích thích, vật vã. Mặt khác, khi có suy hô hấp trẻ khó thở tăng đặc biệt khi gắng sức dẫn đến trẻ bỏ bú rất dễ gây tình trạng hạ đường huyết, trẻ mệt lả, li bì khó đánh thức.
Co giật là một trong những dấu hiệu nguy hiểm toàn thân có thể gặp trong VP. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 5 trường hợp co giật đều nằm ở nhóm trẻ VP không SDD, chiếm tỷ lệ 2,4%. Ở nhóm trẻ VP có SDD không gặp trường hợp nào. Kết quả của chúng tôi gần tương đồng so với một số nghiên cứu khác, như: Chung Hữu Nghị (2018) ghi nhận có 2% trẻ co giật[16]; Võ Minh Tân (2018) với 4,3% trẻ co giật [26]. Hầu hết các trường hợp co giật do sốt cao. Ở trẻ SDD, đáp ứng của trẻ với tình trạng nhiễm trùng kém, trẻ ít có phản ứng sốt cao do đó ít gặp triệu chứng co giật ở trẻ VP có SDD.
Trong nghiên cứu của chúng tôi triệu chứng không bú được ở trẻ nhỏ, không uống được ở trẻ lớn gặp ở nhóm VP có SDD là 22,2% cao hơn nhóm trẻ có TTDD bình thường (3,3%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, p <0,05. Triệu chứng bú kém hoặc ăn uống kém trong nghiên cứu của Võ Minh Tân (2018) trên những trẻ VP có SDD cũng chiếm tỷ lệ khá cao (34%) [26]. Trong khi đó,
trong nghiên cứu của Huỳnh Văn Tường trên những trẻ VP tỷ lệ trẻ không uống được hoặc bỏ bú chỉ chiếm 5,1% [34]. Triệu chứng không bú được ở trẻ nhỏ chiếm tỷ lệ cao ở nhóm trẻ có SDD do khi có suy hô hấp dẫn đến thiếu oxy máu và tăng khí carbonic máu, trẻ khó thở tăng khi gắng sức dẫn đến trẻ bú kém, bỏ bú.
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận không có sự khác biệt về triệu chứng nôn tất cả mọi thứ giữa 2 nhóm VP có SDD và VP không SDD với tỷ lệ gặp ở nhóm VP có SDD là 5,6% so với nhóm trẻ có TTDD bình thường (2,4%), p >0,05. Nghiên cứu của Lưu Thị Thuỳ Dương ghi nhận tỷ lệ nôn tất cả mọi thứ ở trẻ VP là 4,0% tương đồng với kết quả của chúng tôi [5].
Trong nhiều nghiên cứu, sốt là triệu chứng khá thường gặp ở trẻ VP. Trong nghiên cứu của Shamo’on gặp 70% trẻ VP có sốt [68].Nghiên cứu của Quách Ngọc Ngân ghi nhận có 72,4% trẻ sốt [15]. Nghiên cứu của Phạm Văn Hoàng tỷ lệ trẻ sốt chiếm 57,8% [11].Nghiên cứu của chúng tôi triệu chứng sốt ở trẻ VP có SDD chủ yếu sốt vừa, nhẹ (16,7%), triệu chứng sốt cao chiếm tỷ lệ 36,1% thấp hơn ở nhóm trẻ VP có TTDD bình thường (46,2%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 trường hợp hạ thân nhiệt ở nhóm trẻ VP có SDD chiếm tỷ lệ 5,6%. Không gặp trường hợp nào ở nhóm có TTDD bình thường. Trẻ có SDD mắc VP thường ít gặp triệu chứng sốt cao, thậm chí hạ thân nhiệt do đáp ứng kém với nhiễm trùng.Hạ thân nhiệt có thể là dấu hiệu nặng hơn của bệnh, theo nghiên cứu của Williams và cộng sự nhận thấy nhiệt độ > 39°C (OR= 0,5; 95% CI, 0,39 - 0,65) là yếu tố bảo vệ chống lại các kết cục nghiêm trọng, trong khi hạ thân nhiệt (< 35°C) có liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi (OR= 2,0; 95% CI, 1,54 – 2,59) [76].
Triệu chứng cơ năng
Ho là triệu chứng thường gặp nhất và là lý do bà mẹ đưa trẻ đến khám. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 100% trẻ VP có triệu chứng ho, không có
sự khác biệt giữa trẻ VP có SDD và viêm phổi không SDD. Một số nghiên cứu khác cũng cho thấy ho là triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất. Ho gặp 94,48% trẻ VP trong nghiên cứu của Shan [69]. Nghiên cứu của Nguyễn Thành Nhôm (2015) triệu chứng ho xuất hiện ở 127/130 trường hợp (chiếm 97,7%) [20]. Nghiên cứu của Phuong T.K Nguyen (2019) tỷ lệ gặp triệu chứng ho là 91,6% [59].Ho là triệu chứng đặc hiệu của đường hô hấp vì phản xạ ho giúp tống dị vật và các chất viêm xuất tiết ra khỏi đường thở, như vậy ho là phản xạ tốt của cơ thể, giúp làm sạch đờm từ phế quản, phổi.
Cùng với ho, khò khè cũng là một trong những triệu chứng cơ năng thường gặp. Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận triệu chứng khò khè ở nhóm trẻ có SDD cao hơn nhóm trẻ có TTDD bình thường (83,3% so với 70,8%), tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thông kê (p>0,05). Nghiên cứu củaHoàng Thị Phương Thanh (2017) ghi nhận có 84,5% trẻ viêm phổi có triệu chứng khò khè [28]. Nghiên cứu của Lưu Thị Thuỳ Dương cũng ghi nhận tỷ lệ khò khè khá cao (74,7%) [5]. Tuy nhiên, theo Shamo’on H, độ nhạy và độ đặc hiệu của triệu chứng khò khè rất thấp (22% và 49%) trong chẩn đoán viêm phổi [68].
Triệu chứng thực thể
Khi phân tích triệu chứng thở nhanh và rút lõm lồng ngực ở 2 nhóm viêm phổi có SDD và viêm phổi không có SDD, chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt giữa 2 nhóm này. Cụ thể: Triệu chứng thở nhanh ở nhóm trẻ VP có