SPACE [345,584] 46 (7,7) 38(6,5) 29(4,8) 23(3,9) 4(0,7)2 1(0,2)2 EVA3S 26(9,6) 10(3,9) 9(3,4) 4(1,5) 2(0,6)2 1(0,3)2 1: thời gian theo dõi trung bình là 1.5 năm, 2: thời gian theo dõi 6 tháng
Số trong ngoặc đơn là tỷ lệ phần trăm
Đặt stent cho bệnh nhân bị hẹp động mạch sống hoặc các động mạch nội sọ
Bệnh nhân bị hẹp động mạch nội sọ trên 50% có nguy cơ cao bịđột quỵ tái phát, cảở hệ tuần hoàn phía trước và phía sau (12% sau 1 năm và 15% sau 2 năm trong khu vực cấp máu của động mạch bị chít hẹp) [318, 350]. Hẹp động mạch nặng (> 70%)có nguy cơ cao hơn mức hẹp trung bình (50 đến <70%)[350]. Sau khi đặt stent, tỷ lệ đột quỵ tái phát được báo cáo khoảng 5-7% bệnh nhân bị hẹp động mạch nặng hoặc trung bình sau 1 năm, và khoảng 8% sau 2 năm [351, 352]. Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng sau năm khi phẫu thuật tạo hình động mạch hoặc đặt stent có thể lên tới 6% [353-355]. Chưa có nghiên cứu ngẫu nhiên, có đối chứng nào đánh giá phẫu thuật tạo hình động mạch, phương pháp đặt stent hoặc cả hai đối với hẹp động mạch nội sọ. Một số nghiên cứu không ngẫu nhiên cho thấy tính khả thi và độ an toàn có thể chấp nhận được của phương pháp đặt stent cho các động mạch nội sọ, nhưng nguy cơ hẹp lại vẫn cao [355, 356]. Mặc dù đặt stent cho động mạch sống đoạn ngoài sọ có thể khả thi về mặt kỹ thuật với nguy cơ khi làm thủ thuật ở mức trung bình như trong nghiên cứu SSYLVIA đã chỉ ra. Tuy nhiên, nếu hẹp tại gốc động mạch thì tỷ lệ hẹp lại rất cao [356].
Điều trị đột quỵ toàn diện
Các khuyến cáo
- Theo dõi ngắt quãng tình trạng thần kinh, mạch, huyết áp, nhiệt độ và độ bão hoà oxy trong vòng 72 giờ đối với các bệnh nhân có thiếu xót thần kinh nặng, kéo dài (Bậc IV, GCP).
- Khuyến cáo sử dụng liệu pháp oxy nếu độ bão hoà oxy xuống dưới 95% (Bậc IV,
GCP)
- Thường xuyên giám sát cân bằng nước, điện giải được khuyến cáo ở những bệnh
nhân bị đột quỵ nặng hoặc rối loạn nuốt (Bậc IV, GCP)
- Nước muối sinh lý (0,9%) được khuyến cáo dùng để bổ sung dịch trong vòng 24
giờ đầu sau khi bị đột quỵ (Bậc IV, GCP).
- Không khuyến cáo dùng hạ huyết áp thường quy sau khi đột quỵ cấp (Bậc IV,
GCP)
- Thận trọng khi dùng hạ áp cho những bệnh nhân bị huyết áp tăng quá cao (>220/120 mmHg) khi đo nhắc lại nhiều lần, hoặc với tình trạng suy tim nặng,
bóc tách động mạch chủ, bệnh não do tăng huyết áp (Bậc IV, GCP).
- Khuyến cáo nên tránh ngừng thuốc hạ huyết áp đột ngột (Bậc II, Mức độ C)
- Khuyến cáo tình trạng hạ huyết áp do giảm thể tích hoặc do tổn thương thần kinh trong đột quỵ cấp nên được điều trị bằng các chất tăng thể tích (Bậc IV, GCP)
- Khuyến cáo theo dõi nồng độ đường trong huyết thanh (Bậc IV, GCP)
- Khuyến cáo điều trị tăng đường máu > 180mg/dl (10mM) với sự điều chỉnh liều
Insulin (Bậc IV, GCP)
- Khuyến cáo trường hợp hạ đường máu nặng [(<50mg/dl)(<2,8mM)] nên được điều trị bằng dung dịch dextrose tiêm tĩnh mạch hoặc truyền dung dịch đường
glucose 10-20% (Bậc IV, GCP).
- Khuyến cáo cần tìm ổ nhiễm trùng khi xuất hiện sốt (nhiệt độ > 37,50C) (Bậc IV, GCP)
- Khuyến cáo điều trị sốt (nhiệt độ > 37,50C) bằng paracetamol và quạt (Bậc III, mức độ C).
- Không khuyến cáo điều trị kháng sinh dự phòng ở những bệnh nhân có hệ miễn
dịch bình thường (Bậc II, mức độ B).
Thuật ngữ “điều trị toàn diện đột quỵ” nói tới các chiến lược điều trị nhằm ổn định những bệnh nhân ốm rất nặng, và để kiểm soát những rối loạn toàn thân có thể làm cản trở sự hồi phục đột quỵ. Sự kiểm soát các rối loạn này là thành phần trung tâm của việc điều trị đột quỵ [2, 106]. Điều trị toàn trạng bao gồm sự chăm sóc về tim mạch và hô hấp, kiểm soát sự chuyển hoá và dịch, huyết áp, dự phòng và điều trị các bệnh như co giật, tắc tĩnh mạch, rối loạn nuốt, viêm phổi do sặc, các nhiễm trùng khác, hoặc loét do tỳđè, và đôi khi phải kiểm soát tăng áp lực nội sọ (ICP). Tuy nhiên, nhiều mặt của vấn đềđiều trị toàn trạng đột quỵ chưa được đánh giá đúng trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (RCT). Kiểm soát tình trạng thần kinh và các chức năng sinh tồn như huyết áp, mạch, độ bão hoà oxy, đường máu và nhiệt độ. Tình trạng thần kinh có thể được giám sát bằng cách dùng các thang điểm đánh giá chức năng thần kinh như Thang đánh giá đột quỵ NIH [104] hoặc Thang đánh giá đột quỵ Scandinavi [357]. Có rất ít bằng chứng trực tiếp từ các RCT để chỉ ra mức độ tích cực cần thực hiện trong việc theo dõi bệnh nhân, nhưng trong các thử nghiệm vềđơn vịđột quỵ, việc theo dõi tối thiểu 4 giờ /lần trong vòng 72 giờđầu sau khi đột quỵ. Các thử nghiệm lâm sàng có sử dụng theo dõi từ xa liên tục [358, 359], cho thấy có một số ích lợi của việc thoe dõi tích cực liên tục về phương diện cải thiện sự phát hiện các biến chứng và giảm thời gian nằm viện, tuy nhiên về phương diện tiến triển lâm sàng vẫn chưa chắc chắn. Trong thực hành, việc theo dõi tích cực hơn thường được dành cho một số nhóm bệnh nhân nhất định, như bệnh nhân không tỉnh táo, có tổn thương thần kinh tiến triển, hoặc có tiền sử bệnh lý tim mạch và hô hấp. Việc theo dõi sát cũng cầnđược thực hiện trong vòng 24 giờđầu sau khi điều trị thuốc tiêu huyết khối. Các thủ thuật theo dõi có chảy máu nhưđặt catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm, chỉđược sử dụng ở những bệnh nhân đã được lựa chọn kỹ.
Bảo vệ chức năng hô hấp và đường thở
Chức năng hô hấp bình thường và sự cung cấp oxy cho máu thích hợp rất quan trong trong đột quỵ cấp để bảo tồn phần nhu mô bị thiếu máu. Tuy nhiên, chưa có bằng chứng thuyết phục là việc cung cấp oxy với liều thấp cho tất cả các bệnh nhân đột quỵ sẽ mang lại hiệu quả [360]. Việc xác định và điều trị thiếu oxy rất quan trọng đối với những bệnh nhân bị nhồi máu rộng ở khu vực thân não hoặc bán cầu, bị co giật, bị các biến chứng như viêm phổi, suy tim, tắc mạch phổi, đợt tiến triển nặng của COPD. Nồng độ oxy máu sẽđược cải thiện nhờ việc cung cấp oxy qua ống thống mũi với tốc độ 2-4l. Thông khí có thể cần thiết ở những bệnh nhân bị tổn thương chức năng hô hấp nặng. Tuy nhiên, trước khi thực hiện thông khí, việc tiên lượng chung, đánh giá các bệnh nội khoa đi kèm, và nguyện vọng của bệnh nhân cần được xem xét kỹ.
Chăm sóc tim mạch
Loạn nhịp tim, đặc biệt là rung nhĩ (AF), thường hay gặp sau đột quỵ. Suy tim, nhồi máu cơ tim, đột tửđược coi là các biến chứng [361, 362]. Một số bệnh nhân đột quỵ cho thấy nồng độ troponin máu tăng cao là chỉ điểm của tổn thương tim mạch [363]. Tất cả các bệnh nhân đột quỵ cần được làm điện tim ban đầu. Cần theo dõi về tim mạch để sàng lọc phát hiện AF. Tối ưu hoá cung lượng tim với việc duy trì huyết áp ở giới hạn bình thường cao và nhịp tim bình thường là thành phần tiêu chuẩn của việc xử trí đột quỵ. Không nên dùng thường xuyên các thuốc co thắt tim mạch. Tuy nhiên, bù dịch thường được sử dụng để điều chỉnh hiện tượng giảm thể tích. Tăng cung lượng tim có thể làm tăng tưới máu
não. Đôi khi phải sử dụng sự hỗ trợ của thuốc, máy tạo nhịp để phục hồi chức năng tim mạch bình thường.
Liệu pháp bù dịch
Rất nhiều bệnh nhân đột quỵ bị mất nước khi nhập viện, và việc này gắn với sự tiến triển bệnh không tốt [364]. Mặc dù còn ít bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng, truyền dịch theo đường tĩnh mạch là thành phần thường được cân nhắc trong điều trị toàn diện đột quỵ, nhất là những bệnh nhân có nguy cơ mất nước như ý thức không tỉnh hoặc rối loạn nuốt. Kinh nghiệm trong việc xử trí tăng đường máu làm chúng ta tránh không dùng dung dịch dextrose trong giai đoạn ngay sau khi bị đột quỵ [365]. Các liệu pháp thay thế dịch có tính chuyên khoa hơn với việc pha loãng máu không được chứng minh có khả năng cải thiện sự tiến triển của đột quỵ [366].
Xử trí huyết áp
Theo dõi và điều trị huyết áp là lĩnh vực còn gây tranh cãi trong xử trí đột quỵ. Bệnh nhân có mức độ huyết áp cao nhất và thấp nhất trong vòng 24 giờđầu sau đột quỵ thường sớm bị tăng nặng các triệu chứng thần kinh và tiến triển bệnh xấu hơn [367]. Ít khi huyết áp thấp hoặc trong giới hạn bình thường thấp lúc đột quỵ khởi phát [368], và có thểđó là hậu quả của tổn thương nhồi máu não diện rộng, suy tim, thiếu máu, giảm thể tích hoặc nhiễm khuẩn. Có thể nâng huyết áp bằng bù các dung dịch muối một cách thích hợp. Bệnh nhân có cung lượng tim thấp đôi khi cần các thuốc co thắt tim mạch. Tuy nhiên, các thử nghiệm lâm sàng của việc nâng huyết áp tích cực trong đột quỵ cấp vẫn chưa đưa ra được kết quả chắc chắn.
Một nghiên cứu tổng kết đối với một số thuốc làm thay đổi huyết áp khác nhau vẫn chưa đưa ra được bằng chứng thuyết phục về sựảnh hưởng của việc xử trí huyết áp tích cực sau khi đột quỵ cấp đối với tiến triển của bệnh nhân [369]. Một số nghiên cứ nhỏ lưu tâm đến các marker thay thế của lưu lượng máu não như SPECT đã cho thấy cả perindopril và losartan không làm giảm lưu lượng máu não khi được sử dụng trong vòng 2 đến 7 ngày sau khi đột quỵ khởi phát [370]. Một số thử nghiệm đang tiến hành để kiểm tra liệu có nên hạ áp sau đột quỵ cấp hay không và liệu có nên ngừng hoặc tiếp tục dùng các thuốc hạ áp trong vòng vài ngày đầu sau đột quỵ [371, 372]. Do không có các bằng chứng đáng tin cậy từ các thử nghiệm lâm sàng, nhiều bác sỹ đã tự xây dựng các quy trình xử trí khi mức huyết áp lên rất cao. Ở một số trung tâm, hạ huyết áp một cách thận trọng là việc làm thường quy khi huyết áp tâm thu vượt quá mức 220 mmHg và huyết áp tâm trương vượt quá 120 mmHg. Tuy nhiên, ở một số trung tâm khác, việc hạ áp chỉ được cân nhắc khi có suy tim nặng, suy thận cấp, bóc tách cung động mạch chủ, hoặc tăng huyết áp ác tính. Ở những bệnh nhân điều trị thuốc tiêu huyết khối, tránh huyết áp tâm thu vượt quá 185 mmHg là việc làm thường quy.
Cần tránh sử dụng thuốc nifedipine dưới lưỡi vì nguy cơ làm tụt huyết áp đột ngột [373]. Labetalol và urapadil đường tĩnh mạch thường được sử dụng ở Bắc Mỹ. Đôi khi, Natri nitroprusside được khuyến cáo.
Xử trí đường máu
Tăng đường huyết xảy ra ở 60% bệnh nhân đột quỵ không có tiền sửđái tháo đường [374, 375]. Tăng đường huyết sau đột quỵ cấp thường đi kèm với thể tích nhồi máu rộng, lan tới cả vùng vỏ não, và tiến triển về chức năng kém [376-378]. Có ít bằng chứng khẳng định liệu việc hạ đường máu tích cực trong đột quỵ cấp có cải thiện tiến triển của bệnh nhân hay không. Thử nghiệm ngẫu nhiên lớn nhất về tác dụng của hạ thấp nồng độđường máu bằng truyền insulin kèm glucose và kali [365], so với truyền dung dịch muối tiêu
chuẩn, không thấy có sự khác biệt về phương diện tiến triển của hoạt động chức năng và tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân bị tăng đường huyết mức độ trung bình hoặc nặng [trung bình 137mg/dl (7,6mM)]. Chếđộ điều trị này thường gắn với những giai đoạn hạ đường huyết và chỉ tích cực về mặt lao động chân tay. Hiện nay, việc sử dụng thường quy chế độ insulin truyền tĩnh mạch ở những bệnh nhân bị tăng đường huyết mức độ trung bình không còn được khuyến cáo. Tuy nhiên, trong đơn vịđột quỵ, hạ nồng độđường máu khi nó vượt quá 180mg/dl (10mM) là việc làm thường quy. Sử dụng dung dịch muối và tránh dùng dung dịch đường truyền tĩnh mạch trong vòng 24 giờ đầu sau khi bịđột quỵ là việc làm thường quy và có vẻ góp phần làm giảm nồng độđường trong máu [365].
Hạđường huyết (<50mg/dl (2,8mM)) có biểu hiện giống cơn nhồi máu cấp và nên được điều trị bằng tiêm tĩnh mạch bolus đường dextrose hoặc truyền dung dịch đường glucose 10-20% [379].
Xử trí nhiệt độ cơ thể
Trong các thử nghiệm gây đột quỵ, tăng nhiệt độ gắn liền với tăng kích thước ổ nhồi máu và tiến triển bệnh xấu [380]. Tăng thân nhiệt có thể do rối loạn hoạt động điều nhiệt của thần kinh trung ương hoặc do một bệnh nhiễm khuẩn đồng thời và thường đi kèm với sự tiến triển lâm sàng xấu [381-383]. Tăng thân nhiệt làm thúc đẩy việc tìm kiếm nguyên nhân nhiễm khuẩn và cần điều trị nếu thích hợp. Các nghiên cứu về thuốc hạ sốt chưa đưa ra kết quả chắc chắn, nhưng điều trị tăng thân nhiệt (>37,50C) bằng paracetamol là việc làm thường quy ở bệnh nhân đột quỵ.