Các khuyến cáo
- Thuốc rTPA tiêm tĩnh mạch (0,9mg/kg cân nặng, tối đa 90 mg ), 10% tổng liều
tiêm bolus sau đó phần còn lại truyền tĩnh mạch trong 60 phút, được khuyến cáo sử dụng trong vòng 3 tiếng sau khi khởi phát nhồi máu não (Bậc I, mức độ A)
- Thuốc rTPA tiêm tĩnh mạch có thể có ích cho những trường hợp nhồi máu cấp vượt quá 3 tiếng sau khi khởi phát (Bậc I, mức độ B) nhưng không được khuyến
cáo trong thực hành lâm sàng thường quy
- Việc sử dụng các tiêu chuẩn của phương pháp chẩn đoán hình ảnh đa hình thái
có thể hữu ích cho việc lựa chọn bệnh nhân đối với phương pháp tiêu huyết khối, nhưng không được khuyến cáo trong thực hành lâm sàng thường quy (Bậc III,
mức độ C)
- Khuyến cáo thuốc rTPA có thể sử dụng ở những bệnh nhân nhồi máu não có cơn
co giật khi khởi phát đột quỵ, nếu tổn thương thần kinh liên quan đến nhồi máu
não cấp (Bậc IV, GCP)
- Khuyến cáo thuốc rTPA có thể sử dụng ở một số bệnh nhân dưới 18 tuổi và trên
80 tuổi được chọn lọc, mặc dù hiện nay, điều này nằm ngoài sự chấp thuận của cộng đồng châu Âu (Bậc III, mức độ C).
- Điều trị tắc động mạch não giữa cấp bằng đường nội động mạch trong cửa sổ điều trị 6 tiếng được khuyến cáo là một lựa chọn (Bậc II, mức độ B).
- Tiêu huyết khối bằng đường động mạch được khuyến cáo cho một số bệnh nhân
tắc động mạch thân nền được lựa chọn (Bậc III, mức độ B). Tiêu huyết khối là
một phương pháp chấp nhận được đối với tắc động mạch thân nền ngay cả khi
quá 3 tiếng (Bậc III, mức độ B).
- Khuyến cáo cho bệnh nhân dùng aspirin (160- 325mg, liều nạp) trong vòng 48 tiếng sau khi nhồi máu não (Bậc 1, mức độ A).
- Khuyến cáo nếu liệu pháp tiêu huyết khối đã được lên kế hoạch hoặc thực hiện thì aspirin và các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu khác không nên được bắt đầu
trong vòng 24 giờ (Bậc IV, GCP).
- Việc sử dụng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu khác (đơn độc hay phối hợp)
không được khuyến cáo trong bệnh cảnh nhồi máu não cấp (Bậc III, mức độ C).
- Việc sử dụng chất ức chế glycoprotein-IIb-IIIa không được khuyến cáo (Bậc I,
mức độ A).
- Việc sử dụng sớm Heparin (UFH), heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc các chất giống heparin không được khuyến cáo cho các bệnh nhân nhồi máu não cấp (Bậc I, mức độ A) .
- Hiện tại, không có khuyến cáo điều trị cho các bệnh nhân bị nhồi máu não bằng
các thuốc bảo vệ thần kinh (Bậc I, mức độ A)
Liệu pháp tiêu huyết khối
Chất hoạt hoá Plasminogen tổ chức dùng đường tĩnh mạch
Liệu pháp tiêu huyết khối bằng rTPA (0,9mg/kg cân nặng, liều tối đa 90mg ) sử dụng trong vòng 3 giờ sau khi đột quỵ khởi phát làm cải thiện đáng kể tiến triển của bệnh nhân bị nhồi máu não cấp [126]. Số NNT để đạt được sự tiến triển lâm sàng thuận lợi sau 3 tháng là 7. Ngược lại, các nghiên cứu ECASS (European Cooperative Acute Stroke Study) và ECASS II đã không chứng minh sự vượt trội có ý nghĩa thống kê của rTPA đối với biến nghiên cứu chủ yếu khi việc điều trịđược thực hiện trong vòng 6 giờ [384, 385]. Các thử nghiệm với rTPA, thu dung 2.899 bệnh nhân, đã cho thấy sự giẩm đáng kể số bệnh nhân tử vong và sống lệ thuộc (OR 0.83; 95% CI 0.73–0.94) [386]. Một phân tích tổng hợp dữ liệu của các thử nghiệm về rTPA đã cho thấy, thậm chí trong cửa sổđiều trị 3 giờ, nếu việc điều trị được thực hiện sớm hơn sẽ cho kết quả tốt hơn (0–90 phút: OR 2.11; 95% CI 1.33–3.55; 90–180 phút: OR 1.69; 95% CI 1.09–2.62) [387] . Phân tích nãy còn cho thấy ích lợi của phương pháp điều trị này lên tới 4,5 giờ. Các thử nghiệm đang tiến hành (ECASS III, IST-3) nghiên cứu sâu hơn hiệu quả của rTPA sau thời gian 3 giờ. Nghiên cứu NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke) đã cho thấy phạm vi những thay đổi sớm của nhồi máu não (sử dụng thang điểm ASPECT) không có ảnh hưởng đến đáp ứng với điều trị trong thời gian cửa sổ 3 giờ [388]. Tuy nhiên các cơ quan giám sát của Châu Âu không chấp thuận việc sử dụng rTPA cho các bệnh nhân bị đột quỵ nặng (NIHSS≥ 25), phạm vi của những thay đổi sớm do nhồi máu trên phim cắt lớp vi tính lan rộng, tuổi trên 80 (không giống tiêu chuẩn cho phép của Mỹ). Tuy nhiên, các nghiên cứu quan sát gợi ý thuốc rTPA sử dụng trong vòng 3 giờ sau khi đột quỵ khởi phát thì an toàn và có hiệu quả đối với những bệnh nhân trên 80 tuổi [389-391], những vẫn còn cần thêm nhiều dữ liệu. Ảnh hưởng của giới tính đối với khả năng đáp ứng đối với rTPA vẫn chưa chắc chắn [392].
Liệu pháp tiêu huyết khối có vẻ an toàn và có hiệu quảở một số loại bệnh viện khác nhau, nếu chẩn đoán được xác lập bởi một thầy thuốc có kinh nghiệm vềđột quỵ và phim chụp cắt lớp vi tính được một thầy thuốc có kinh nghiệm đánh giá [393-395]. Bất cứ khi nào có thể, lợi ích và nguy cơ của thuốc rTPA cần được thảo luận với bệnh nhân và gia đình trước khi liệu pháp được thực hiện.
Huyết áp phải được hạ xuống dưới 180/110 mmHg trước và trong vòng 24 giờ sau khi làm liệu pháp tiêu huyết khối. Cần kiểm soát tình trạng huyết áp cao [126] Những vi phạm quy trình điều trị luôn đi kèm với tỷ lệ tử vong cao hơn [396, 397]
Trong một nghiên cứu ngẫu nhiên quy mô nhỏ, siêu âm xuyên sọ liên tục gắn với tỷ lệ tái thông mạch sau khi dùng rTPA được gia tăng [398]. Hiệu quả này có thểđược tạo thuận lợi bằng việc sử dụng các vi bóng [399]. Tuy nhiên, gần đây, một RCT đã bị dừng lại vì một lý do không được biết.
Thuốc rTPA cũng có thể mang lại lợi ích đối với nhồi máu não cấp quá 3 giờ sau khi khởi phát, nhưng không được khuyến cáo trong thực hành lâm sàng thường quy. Việc sử dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh đa hình thái có thể hữu ích đối với việc lựa chọn bệnh nhân. Một số nghiên cứu quan sát quy mô lớn gợi ý độ an toàn được cải thiện và có thể hiệu quả cũng được cải thiện ở những bệnh nhân điều trị rTPA đường tĩnh mạch ở thời điểm quá 3 giờ dựa trên kết quả của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh tiên tiến [131, 160, 400, 401]. Tuy nhiên, các dữ liệu hiện có về hiện tượng mismatch, như đã định nghĩa đối với phim chụp cộng hưởng từ hoặc chụp cắt lớp vi tính, quá hạn chếđể có thể hướng dẫn phương pháp điều trị tiêu huyết khối trong thực hành lâm sàng thường quy (xem thêm phần chẩn đoán hình ảnh) [153].
Bệnh nhân có cơn co giật khi đột quỵ khởi phát đã bị loại khỏi các thử nghiệm điều trị thuốc tiêu huyết khối vì nguy cơ lú lẫn và hiện tượng liệt Todd sau cơn. Các nghiên cứu nhiều trường hợp đã gợi ý liệu pháp tiêu huyết khối có thể sử dụng ở những bệnh nhân này khi có bằng chứng của nhồi máu mới [389].
Các phân tích đã xác định những yếu tố sau đây gắn liền với nguy cơ biến chứng chảy máu trong não bị gia tăng sau khi dùng rTPA [402].
- Tăng đường máu
- Có tiền sử bị bệnh đái tháo đường - Triệu chứng ban đầu nặng
- Tuổi cao
- Kéo dài cửa sổđiều trị - Có sử dụng aspirin trước đó - Tiền sử bị suy tim sung huyết
- Hoạt động của chất ức chế chất hoạt hoá plasminogen thấp - Vi phạm quy trình của NINDS
Tuy nhiên, không yếu tố nào trong các yếu tố trên đây có thểđảo ngược lợi ích tổng quát của rTPA.
Các thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch khác
Thuốc streptosekinase dùng đường tĩnh mạch đi kèm với nguy cơ chảy máu và tử vong không chấp nhận được [403, 404]. Thuốc desmoteplase sử dụng trong vòng 3 đến 9 giờ sau khi nhồi máu não cấp ở những bệnh nhân được lựa chọn dựa trên hiện tượng mismatch khuếch tán /tưới máu có tỷ lệ tái thông mạch cao hơn và tiến triển lâm sàng tốt hơn, so với placebo, trong hai RCT quy mô nhỏ [405, 406]. Các kết quả này không được khẳng định trong giai đoạn III của nghiên cứu DIAS-II (Desmoteplase in Acute Ischemic Stroke), tuy nhiên loại thuốc này sẽđược đánh giá kỹ hơn.
Điều trị tiêu huyết khối đượng động mạch và phối hợp (cả đường động mạch và tĩnh mạch)
Trong thử nghiệm PROACT II (Pro-urokinase for Acute Ischemic Stroke), điều trị tiêu huyết khối đường động mạch đối với tắc đoạn gốc động mạch não giữa (MCA) sử dụng pro- urokinase (PUK) trong vòng 6 giờ làm cải thiện đáng kể tiến triển của bệnh.Một RCT về PUK bổ sung với nguy cơ nhỏ hơn (PROACT I) hoặc nghiên cứu về urokinase (MELT) và phân tích tổng hợp các nghiên cứu PROACT I, PROACT II và MELT chỉ ra
lợi ích của liệu pháp tiêu huyết khối đường động mạch ở những bệnh nhân bị tắc đoạn gốc động mạch não giữa [407]. Số liệu về PUK hiện không có và điều trị tiêu huyết khối đường động mạch bằng tPA không được chứng minh bằng các RCT, nhưng có các số liệu của các nghiên cứu quan sát và những so sánh không ngẫu nhiên [155, 408].
Một thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh điều trị thuốc rtPA đường tĩnh mạch với phương pháp phối hợp cảđường động mạch và tĩnh mạch (IMS3) đã được bắt đầu.
Phương pháp điều trị theo đường động mạch bằng urokinase hoặc rtPA đối với tắc động mạch thân nền đã có hơn 20 năm, nhưng không được kiểm chứng thích hợp trong một RCT đủ mạnh [410], mặc dù các nghiên cứu quan sát đã cho kết quả rất khích lệ [411, 412]. Một nghiên cứu phân tích đã không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa điều trị tiêu huyết khối theo đường tĩnh mạch và theo đường động mạch đối với tắc động mạch thân nền [413].
Các thiết bị tái thông mạch theo đường động mạch
Thử nghiệm MERCI (Mechanical Embolus Removal in Cerebral Embolism) đánh giá thiết bị lấy cục huyết tắc khỏi các động mạch nội sọ. Việc tái thông mạch đạt được ở 48% (68/141) bệnh nhân, những người được sử dụng thiết bị này trong vòng 8 giờ sau khi khởi phát các triệu chứng của đột quỵ [414]. Không có dữ liệu về tiến triển của bệnh từ các RCT đối với bất kỳ thiết bị làm tái thông mạch nào.
Liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu
Kết quả của hai nghiên cứu can thiệp, ngẫu nhiên, không mù, trên quy mô lớn cho thấy aspirin an toàn và hiệu quả khi bắt đầu sử dụng thuốc trong vòng 48 giờ sau khi bị đột quỵ [415, 416]. Theo con số tuyệt đối, cứ 1000 bệnh nhân được điều trị thì có 13 bệnh nhân vẫn sống và có thể hoạt động độc lập cho tới thời điểm cuối cùng của quá trình theo dõi. Hơn nữa việc điều trị làm tăng số người hồi phục hoàn toàn sau khi bịđột quỵ (OR 1.06; 95% CI 1.01–1.11): cứ 1000 bệnh nhân được điều trị thì có 10 người hồi phục hoàn toàn. Liệu pháp chống ngưng tập tiểu cầu gây tăng chảy máu nội sọ, tuy ít nhưng rõ ràng, cứ 1000 bệnh nhân được điều trị sẽ có khoảng 2 bệnh nhân bị chảy máu nội sọ có biểu hiện triệu chứng. Tuy nhiên, điều này được bù trừ bởi việc dùng thuốc làm giảm số bệnh nhân bị nhồi máu não tái phát khoảng 7 người và 1 bệnh nhân PE khi điều trị 1000 bệnh nhân.
Môt thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng placebo đã cho thấy aspirin (với liều 325mg) sử dụng một lần mỗi ngày, trong 5 ngày liên tiếp và bắt đầu điều trị trong vòng 48 giờ sau khi đột quỵ khởi phát, không làm giảm sự tiến triển của đột quỵđáng kể, khi so với placebo (RR 0.95; 95% CI 0.62–1.45) ở những bệnh nhân bị liệt không hoàn toàn [417].
Việc sử dụng clopidogrel, dipyridamol hoặc sự phối hợp các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu chưa được đánh giá.
Trong giai đoạn II của một nghiên cứu mù đôi, thuốc abciximab, chất ức chế glycoprotein-IIb-IIIa, có tạo nên sự tiến triển tốt nhưng không đáng kể, khi đánh giá bằng thang điểm Rankin cải tiến ở thời điểm ba tháng, so với placebo (OR 1.20; 95% CI 0.84– 1.70) [418]. Ở giai đoạn III một nghiên cứu đánh giá độ an toàn và hiệu quả của abciximab đã bị kết thúc sớm sau khi đã thu dung được 808 bệnh nhân vì tỷ lệ chảy máu nội sọ nặng gây tử vong và triệu chứng bị tăng lên khi dùng abciximab, so với placebo (5.5 so với. 0.5%; p = 0.002). Thư nghiệm này cũng không chứng minh sự cải thiện tiến triển của bệnh khi dùng abciximab [419].
Heparin tiêm dưới da với liều thấp và trung bình [415], nadroparin [420, 421], certoparin [422], tinzaparin [423], dalteparin [424] và thuốc danaparoid tiêm tĩnh mạch [425] đã không chứng minh được lợi ích của việc chống đông khi được bắt đầu trong vòng 24-48 giờ kể từ khởi phát của đột quỵ. Sự cải thiện trong tiến triển bệnh hoặc giảm lượng bệnh nhân đột quỵ tái phát bị đối trọng bởi sự gia tăng số lượng bệnh nhân chảy máu. Trong phân tích tổng hợp 22 thử nghiệm, cứ 1000 bệnh nhân được điều trị liệu pháp chống đông, giảm được chín bệnh nhân bị đột quỵ tái phát (OR 0,76, CI 95% 0,65-0,88), nhưng lại tăng lên khoảng 9 bệnh nhân bị biến chứng chảy máu nội sọ (OR 2,52; CI 95% 1,92- 3,30) [426]. Tuy nhiên, chất lượng của các thử nghiệm này khác nhau rất nhiều. Các loại thuốc chống đông đã kiểm tra bao gồm heparin, các loại heparin trọng lượng phân tử thấp, các heparinoid, các thuốc chống đông đường uống, và các chất ức chế thrombin.
Một số thử nghiệm lâm sàng đã đánh giả tỉ số nguy cơ - lợi ích của việc sử dụng sớm heparin trong nhồi máu não cấp. Trong một nghiên cứu, các bệnh nhân bị đột quỵ không phải nhồi máu ổ khuyết được sử dụng thuốc chống đông trong vòng 3 giờ có khả năng sống độc lập nhiều hơn (38,9 so với 28,6%, p=0,025), tử vong ít hơn (16,8 so với 21,9%, p:0,189 ) và chảy máu não nhiều hơn (6,2 so với 1,4%, p:0,008) [427]. Trong thử nghiệm RAPID (Rapid Anticoagulation Prevents Ischemic Damage), bệnh nhân trong nhóm dùng heparin bị tái phát đột quỵ ít hơn và tỷ lệ các biến cố chảy máu nặng tương tự, so với các bệnh nhân dùng aspirin [428]. Trong nhóm dùng heparin, tính trạng nhồi máu hoặc chảy máu nặng lên thường đi kèm với nồng độ heparin trong máu không thích hợp. Với phát hiện này, giá trị của heparin sử dụng sớm sau khi khởi phát triệu chứng còn được tranh cãi [429, 430].
Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) chưa xác định được lợi ích rõ ràng của heparin đối với bất kỳ thể đột quỵ nào. Một phân tích tổng hợp giới hạn cho nhứng bệnh nhân bị đột quỵ cấp do nguốn gốc tim mạch đã cho thấy các thuốc chống đông sử dụng trong vòng 48 giờ sau khi khởi phát lâm sàng thường gắn với việc giảm tỷ lệ tái phát nhồi máu não nhưng không đáng kể, và không giảm nhiều tỷ lệ tử vong hoặc tàn tật [431]. Mặc dù thiếu bằng chứng, một số chuyên gia vẫn khuyến cáo sử dụng toàn bộ liều heparin cho một số bệnh nhân được lựa chọn, như những bệnh nhân có nguồn gốc tắc mạch từ tim và có nguy cơ tái tắc mạch, bóc tách động mạch hoặc hẹp động mạch nặng trước khi phẫu thuật. Chống chỉ định của heparin bao gồm nhồi máu rộng (ví dụ: 50% khu vực cấp máu của động mạch não giữa), tăng huyết áp động mạch không kiểm soát được, các thay đổi vi mạch giai đoạn muộn trong não.
Bảo vệ thần kinh
Không có chương trình bảo vệ thần kinh cho thấy sự cải thiện kết quả của biến nghiên cứu chủ yếu . Các thử nghiệm RCT gấn đây về chất bẫy gốc tự do NXY-059 [432] và magiê sulphat [433] đều âm tính. Giai đoạn III của một thử nghiệm ngẫu nhiên, có đối chứng placebo về rtPA tiêm tĩnh mạch, tiếp nối bằng liệu pháp chống oxy hoá với axit uric đang được tiến hành, tiếp thao giai đoạn II thử độ an toàn [434]. Một phân tích tổng hợp gợi ý có một ít lợi ích với thuốc citicoline [435]. Các thử nghiệm lâm sàng với loại thuốc này đang tiếp tục được tiến hành.
Phù não và tăng áp lực nội sọ
Các khuyến cáo
- Liệu pháp giảm áp bằng phẫu thuật trong vòng 48 giờ sau khi triệu chứng khởi phát được khuyến cáo ở những bệnh nhân đến 60 tuổi bị nhồi máu ác tính tiến
- Khuyến cáo liệu pháp thẩm thấu có thể sử dụng điều trị tăng áp lực nội sọ trước