lượng nhồi máu cơ tim và nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên
1.1.4.1. Troponin và hs-Troponin (high-sensitive cardiac Troponin)
Troponin là một protein có cấu trúc hình cầu được tìm thấy ở cơ xương và cơ tim với 3 tiểu đơn vị có chức năng khác nhau là Troponin I (TnI), Troponin T (TnT) và Troponin C (TnC). Troponin làm trung gian cho sự tương tác giữa actin và myosin điều hòa sự co giãn cơ. Trong tim, Troponin giúp cơ tim hoạt động co bóp. Việc định lượng TnT hoặc TnI đặc hiệu tim trong huyết tương có thể giúp xác định tổn thương cơ tim ở bệnh nhân.
Bình thường Troponin đặc hiệu tim (TnT và TnI) trong máu rất thấp, khi cơ tim bị hoại tử, sau một vài giờ, Troponin đặc hiệu tim được phóng
thích vào trong máu và có thể duy trì cho đến hai tuần. Do tính đặc hiệu với cơ tim và duy trì cao trong nhiều ngày nên xét nghiệm Troponin T và I được sử dụng rộng rãi, có vai trò quan trọng trong phát hiện tổn thương cơ tim. Trong đồng thuận chẩn đoán NMCT lần thứ III, Troponin được xem là tăng khi nồng độ cao hơn 99% bách phân vị so với quần thể tham chiếu với hệ số phân tán CV (Coefficient of variation) < 10% ở bách phân vị thứ 99 [22].
Hình 1.7. Biến đổi động học của các dấu ấn sinh học trong NMCT cấp
* Nguồn: Vílchez J (2015) [28]
Hiện nay xét nghiệm troponin tim có độ nhạy cao (high-sensitivity cardiac troponin, viết tắt là hs-cTn) được sử dụng rất phổ biến trong đánh giá những bệnh nhân có triệu chứng gợi ý thiếu máu cục bộ tim cấp tại các khoa cấp cứu. Xét nghiệm hsTnT nhạy cảm hơn xét nghiệm TnT thông thường, ngưỡng phát hiện là 0,003 ng/ml, điểm cắt chẩn đoán tại bách phân vị 99 là 0,014 ng/ml với sai số CV < 10%, đã trở thành xét nghiệm căn bản trong chẩn đoán NMCT cấp [1]. Khi bị NMCT, mức độ hsTnT huyết tương có thể tăng cao trong vòng 3 hoặc 4 giờ sau tổn thương và có thể tăng dai dẳng từ 10 đến 14 ngày.
Nhờ có độ đặc hiệu, độ nhạy cao và sự gia tăng nồng độ kéo dài Troponin trở thành dấu ấn tốt để chẩn đoán và tiên lượng NMCT cấp. Tuy nhiên, Troponin và hs-Troponin vẫn còn tồn tại một số hạn chế sau:
- Các Troponin thường tăng muộn 4-8 giờ sau NMCT nên việc chẩn đoán sớm gặp khó khăn. Mặc dù có sự ra đời của hs-Troponin giúp chẩn đoán sớm hơn nhưng giá trị của hs-Troponin thay đổi lại theo giới tính và có kết quả dương tính giả cao.
- Troponin tim cũng tăng gặp ở nhiều bệnh lý: viêm màng ngoài tim, suy tim ứ huyết, nhồi máu phổi, các rối loạn nhịp thất, suy thận…
- Trong quá trình phát triển nhau thai, Troponin cùng xuất hiện với những sợi cơ tim và những sợi cơ xương. Do vậy, sự gia tăng nồng độ Troponin trong huyết thanh cũng gặp trong bệnh lý về cơ như viêm đa cơ, thoái hóa cơ và suy thận mạn.
- Chẩn đoán NMCT dựa trên Troponin hoặc hs-Troponin cần phối hợp thêm các đặc điểm lâm sàng, biến đổi điện tim, bằng chứng về hình ảnh học và cần phải lặp lại việc định lượng Troponin nhiều lần, đặc biệt đối với nhóm bệnh nhân nhập viện trong giai đoạn sớm [29].
1.1.4.2. Các peptide thải natri niệu (BNP và NT-proBNP)
Peptide lợi niệu type-B còn được gọi là peptide lợi niệu não (BNP: Brain natriuretic peptide), được phát hiện năm 1988 sau khi phân lập não heo [30]. Tuy nhiên, BNP được phát hiện sớm có nguồn gốc chính từ tim, đại diện cho hormon của tim. BNP được tiết chủ yếu từ cơ thất, một lượng nhỏ ở cơ nhĩ, não, phổi, thận, động mạch chủ và tuyến thượng thận.
Sản phẩm đầu tiên của BNP là pre-proBNP1-134. Peptide này nhanh chóng tách bỏ 26 acid amin để tạo thành tiền hormone với 108 acid amin là proBNP1-108. Sau đó, proBNP1-108 được chia tách bởi các enzyme thủy phân protein gồm furin và corin thành 2 phần: đoạn cuối gồm 76 acid amin (NT- proBNP1-76) không có hoạt tính sinh học và phân tử 32 acid amin (BNP1-32) có hoạt tính sinh học. Khi vào máu BNP nhanh chóng tách thành hoặc BNP3-32,
Hình 1.8. Sơ đồ tổng hợp và phóng thích peptide thải natri
*Nguồn: Kim Y (2019) [31]
Vai trò sinh lý chính của BNP là để bảo vệ hệ thống tim mạch và các hệ thống khác chống lại hiện tượng quá tải tuần hoàn. BNP giúp điều hoà huyết áp bởi hệ thống cân bằng ngược của Renin-Angiotensin, nghĩa là khi hệ thống Renin tăng lên làm tăng huyết áp, giảm cung lượng tim, giảm lượng nước tiểu và co mạch thì sự hiện diện của BNP giúp điều chỉnh huyết áp bằng cách tăng thải natri và nước qua cơ chế tăng lọc qua cầu thận. BNP có thể điều hòa phản ứng miễn dịch và quá trình viêm ảnh hưởng đến tổn thương cơ tim. BNP cũng làm cạn kiệt tế bào bạch cầu đơn nhân, tế bảo lympho B và tế bào NK trong máu ngoại vi. Bên cạnh đó, BNP điều chỉnh quá trình hóa học của bạch cầu đơn nhân và sản xuất các phân tử gây viêm của đại thực bào [32].
Nghiên cứu tác giả Ranjith N và CS năm 2006, tăng nồng độ NT- proBNP khi nhập viện là một yếu tố quan trọng phân tầng nguy cơ đối tượng hội chứng vành cấp khi nhập viện. Nồng độ NT-proBNP tăng cao có vai trò quan trọng tiên lượng trong cả STEMI và NSTEMI. Trên các bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định và nồng độ troponin T thấp, nồng độ NT-proBNP tăng cao làm tăng nguy cơ mắc các biến cố tim mạch trong thời gian theo dõi 6 tháng. Do đó, tác giả đã đưa đưa ra khuyến nghị, NT-proBNP nên được đưa
vào đánh giá rủi ro của các bệnh nhân hội chứng vành cấp để cung cấp hướng dẫn cho các chiến lược điều trị tiếp theo [33].
Tác giả Schellings D. A và cs năm 2016, nghiên cứu vai trò tiên lượng tử vong của NT-proBNP trên đối tượng NSTEMI so sánh với thang điểm phân tầng nguy cơ TIMI và GRACE. Tổng cộng có 1324 bệnh nhân tham gia nghiên cứu và 50 bệnh nhân tử vong trong quá trình theo dõi. Trên phân tích hồi quy logistic, NT-proBNP và thang điểm GRACE đều có giá trị độc lập trong tiên lượng tỷ lệ tử vong sau 30 ngày. Giá trị dự đoán của NT-proBNP không khác biệt đáng kể so với điểm nguy cơ GRACE (AUC lần lượt 0,85 và 0,87, p = 0,67) nhưng cao hơn so với thang điểm TIMI (AUC= 0,60; p < 0,001). Kết hợp thang điểm GRACE và NT-proBNP không cải thiện khả năng tiên lượng: AUC = 0,86, p = 0,57 [34].