2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả, tiến cứu, theo dõi dọc theo thời gian.
2.2.2. Mẫu nghiên cứu
Lựa chọn cỡ mẫu thuận tiện, các đối tượng nhóm chứng, nhóm bệnh đủ tiêu chuẩn lựa chọn đều được đưa vào trong nghiên cứu.
Trong nghiên cứu này chúng tôi xây dựng nghiên cứu với 146 đối tượng nhóm bệnh và 146 đối tượng nhóm chứng.
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu
Tiến hành thu thập các thông tin lâm sàng và cận lâm sàng theo mẫu bệnh án nghiên cứu riêng.
Các đối tượng trong nghiên cứu được chọn theo trình tự thời gian không có giới hạn về giới và độ tuổi. Tất cả đều được thăm khám lâm sàng kết hợp thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng theo yêu cầu của mẫu bệnh án nghiên cứu đã thiết kế.
Các chỉ số nghiên cứu bao gồm:
2.2.3.1. Hành chính và các chỉ số lâm sàng
- Thủ tục hành chính: Họ tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, giờ vào viện, ngày vào viện, ngày ra viện, lý do vào viện, chiều cao, cân nặng, số điện
thoại, địa chỉ liên hệ để liên lạc theo dõi các đợt tái khám hoặc nhập viện. - Yếu tố nguy cơ: Tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, uống rượu, hút thuốc lá, tai biến mạch máu não, bệnh tim thiếu máu cục bộ…
- Tiền sử gia đình: Có mắc các bệnh lý về tim mạch, tiền sử bệnh lý ĐMV. - Khám lâm sàng lúc nhập viện: khai thác tính chất cơn đau ngực, khó thở, hồi hộp đánh trống ngực, ngất…Huyết áp lúc nhập viện, mức độ suy tim đánh giá theo Killip và các triệu chứng lâm sàng khác.
- Phân nhóm bệnh nhân theo nhóm thời gian nhập viện: được tính từ thời điểm bệnh nhân bắt đầu khởi phát triệu chứng tới thời điểm nhập viện.
2.2.3.2. Các chỉ số xét nghiệm
Các bệnh nhân đều được tiến hành xét nghiệm ngay thời điểm nhập viện. Các lần xét nghiệm tiếp theo (nếu có) sẽ căn cứ vào tình trạng bệnh nhân và sự theo dõi, chỉ định của bác sĩ điều trị.
Các xét nghiệm máu được thực hiện đảm bảo đúng quy trình. Mẫu máu của đối tượng nghiên cứu được gởi ngay đến phòng xét nghiệm, quay ly tâm làm các xét nghiệm cơ bản trước. Mẫu huyết thanh còn lại được bảo quản đông lạnh ở nhiệt độ -20°C.
Các xét nghiệm bao gồm:
- Tổng phân tích tế bào máu: Số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, nồng độ Hemoglobin.
- Sinh hoá máu: Glucose, nồng độ Ure, Creatinine, Cholesterol toàn phần, HDL-Cholesterol, LDL-Cholesterol, GOT, GPT, CK toàn phần, CKMB, NT - proBNP, Hs- CRP, Hs-TnT và H-FABP.
2.2.3.3. Các cận lâm sàng chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng
- Điện tâm đồ: tất cả các bệnh nhân đều được đo điện tim ngay khi vào viện và có thể lặp lại tùy theo diễn tiến lâm sàng của bệnh. Ghi nhận tần số
tim, trục, ST chênh, sóng Q bệnh lý, Block nhánh trái hoàn toàn, vị trí NMCT, các rối loạn nhịp có kèm theo (có hay không).
- Siêu âm tim: bệnh nhân được siêu âm tim tại giường hoặc tại phòng siêu âm. Khảo sát Dd, Ds, EF, rối loạn vận động vùng, vị trí rối loạn vận động vùng theo vị trí cấp máu của ĐMV, tổn thương khác nếu có.
- Chụp động mạch vành: Bệnh nhân được chỉ định chụp ĐMV kiểm tra và can thiệp ĐMV qua da thì đầu. Nếu xác định tổn thương hẹp/tắc 2 hoặc 3 nhánh mạch, bệnh nhân sẽ được chỉ định can thiệp ĐMV tổn thương được cho là động mạch thủ phạm. Trong thời gian bệnh nhân nằm viện và sau can thiệp nhánh động mạch thủ phạm từ 1-2 tuần, bệnh nhân được chỉ định can thiệp những nhánh ĐMV bị tổn thương còn lại. Nhánh ĐMV thủ phạm được xác định dựa vào biến đổi vùng thiếu máu trên điện tim, dựa vào tính chất mảng xơ vữa qua hình ảnh chụp mạch, dòng chảy ĐMV.
Các chỉ số đánh giá: số nhánh bị tổn thương, vị trí và mức độ tổn thương ĐMV theo phân loại ACC/AHA và theo thang điểm Gensini.
Lượng giá các thang điểm phân tầng nguy cơ tim mạch: TIMI và GRACE.
Tất cả các dữ liệu được ghi chép đầy đủ vào phiếu nghiên cứu.
2.2.3.4. Các biến cố tim mạch trong thời gian theo dõi
Các biến cố tim mạch liên quan tới NMCT cấp được theo dõi chặt chẽ trong suốt quá trình bệnh nhân nằm viện và trong 30 ngày sau NMCT. Khi xuất viện, tất cả các bệnh nhân được kê đơn điều trị ngoại trú với một phác đồ thống nhất theo hướng dẫn của Hội tim mạch Châu Âu ESC năm 2017 [1].
Ghi nhận các biến cố tim mạch qua liên hệ với bệnh nhân, người nhà (trong trường hợp bệnh nhân tử vong), qua căn cứ vào hồ sơ điều trị tại Bệnh viện Quân y 175 hoặc hồ sơ lưu trữ của bệnh nhân mang đến, nếu tái nhập viện điều trị tại bệnh viện khác.
- Tử vong do tim mạch và không do tim mạch - Rối loạn chức năng thất trái, suy tim shock tim,
- Tái nhập viện do các nguyên nhân tim mạch sau NMCT, có hồ sơ bệnh án ghi chép đầy đủ, bao gồm:
+ Tái nhập viện vì đau ngực, nhồi máu cơ tim tái phát cần can thiệp hoặc không can thiệp tái thông động mạch vành.
+ Suy tim nặng phải nhập viện
+ Các biến cố khác: rối loạn nhịp, biến chứng cơ học, viêm màng ngoài tim, rối loạn đông máu liên quan tới các thuốc chống đông,…
2.2.4. Các xét nghiệm chẩn đoán chức năng và cận lâm sàng thực hiện trong quá trình nghiên cứu
2.2.4.1. Điện tim
Máy đo điện tâm đồ 6 cần hiệu Cardiofax S, Trismed Cardipia 800 của hãng Nihon Kohden-Nhật. Tốc độ ghi 25 m/s, biên độ 1mV = 10 mm, máy có chương trình tự động điều chỉnh biên độ. Đo 6 chuyển đạo trước ngực và 6 chuyển đạo ngoại biên, nếu nghi ngờ có nhồi máu vùng sau hoặc thất phải thì đo thêm V3R, V4R, V7, V8, V9.
2.2.4.2. Siêu âm tim
Thực hiện trên máy siêu âm màu hiệu Siemens Acuson SC2000.
Kỹ thuật siêu âm tim theo quy trình của Hội Siêu âm Hoa Kỳ [68]: đánh giá chức năng thất, khảo sát sự vận động bất thường thành tim và các biến chứng của nhồi máu cơ tim cấp.
- Tính các giá trị:
Dd: đường kính thất trái cuối tâm trương
Ds: đường kính thất trái cuối tâm thu
Hình 2.1. Kỹ thuật đo phân suất tống máu của thất trái
* Nguồn: Kosaraju A (2021) [68]
- Đánh giá vận động của các thành tim: Sự hoại tử cơ tim sẽ biểu hiện trên siêu âm tim bằng rối loạn khu trú vận động thất trái (giảm động, loạn động, vô động), thay đổi độ dày vách thất hoặc thay đổi cấu trúc echo cơ tim.
- Xác định các biến chứng của NMCT cấp như: Phình thành tim, huyết khối, hở van 2 lá, nứt, vỡ thành tự do và vách tim…
2.2.4.3. Chụp động mạch vành
* Phương tiện
Sử dụng hệ thống chụp và can thiệp mạch máu DSA thế hệ mới Artis Zee – Siemens tại khoa Can thiệp mạch, Bệnh viện Quân y 175.
Hình 2.2. Hệ thống máy chụp mạch số hoá xoá nền của hãng Siemens – Bệnh viện Quân y 175
* Thực hiện
Chụp ĐMV chọn lọc theo “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật nội khoa chuyên ngành tim mạch” năm 2014 [69].
Bệnh nhân được theo dõi điện tim, huyết áp và độ bão hòa oxy (SpO2) trong quá trình chụp. Lập đường truyền tĩnh mạch để dùng thuốc khi cần thiết
Tiến hành gây tê tại chỗ, sau đó chọc kim vào động mạch cổ tay hoặc động mạch bẹn. Đưa dây dẫn nhỏ có ống thông từ động mạch vừa chọc đến tim, để rồi đi đến các lỗ ĐMV trong tim. Thuốc cản quang được bơm vào từng ĐMV, cùng lúc máy DSA sẽ ghi lại hình ảnh của các ĐMV. Mức độ hẹp của ĐMV được xác định bằng tỷ lệ phần trăm độ hẹp so với ĐMV bình thường ở ngay sát trước chỗ hẹp,
2.2.4.4. Một số xét nghiệm dấu ấn tim mạch
Được thực hiện trên máy sinh hóa tự động Olympus 680 (AU 680) tại khoa Sinh hóa, Bệnh viện Quân y 175.
Hình 2.3. Máy xét nghiệm Olympus 680 (AU 680) * Định lượng Creatin Kinase huyết thanh
- Nguyên lý: CK huyết thanh được định lượng theo phương pháp động
học trên máy sinh hóa tự động.
* Định lượng Hs-TnT huyết thanh
- Nguyên lý: Dựa trên phản ứng miễn dịch điện hóa phát quang Electro
Chemical Luminesence Immuno Assays (ECLIA). Tín hiệu phát ra bởi phản ứng giữa kháng nguyên và kháng thể sẽ tỷ lệ thuận trực tiếp với nồng độ hs- TnT trong máu.
- Cách tiến hành: Lấy 2 ml máu tĩnh mạch cho vào ống nghiệm không
có chất chống đông, để 30 phút ở nhiệt độ phòng thí nghiệm sau đó quay ly tâm 3500 vòng trong 10 phút. Tách lấy phần huyết thanh không vỡ hồng cầu đem định lượng.
- Giá trị tham khảo: < 0,014 ng/mL.
- Kết quả được xem là có giá trị chẩn đoán khi phát hiện được sự tăng hoặc giảm của Troponin T với ít nhất một giá trị trên bách phân vị 99 của giới hạn trên bình thường.
* Định lượng Creatin Kinase – MB huyết thanh
- Nguyên lý: CK-MB huyết thanh được định lượng theo phương pháp
miễn dịch điện hóa phát quang.
- Giá trị chuẩn theo máy là: 0,97 - 4,94 (ng/mL)
* Định lượng NT-ProBNP
- Nguyên lý: Dựa trên phản ứng miễn dịch điện hóa phát quang ECLIA
bằng cách dùng 2 kháng thể đơn dòng nhận diện các epitope ở đoạn có N tận cùng (1-76) của ProBNP (1-108).
- Cách tiến hành: Huyết thanh được lấy bằng cách sử dụng các ống chuẩn
lấy mẫu (1ml) có chống đông bằng Li - heparin. - Giá trị tham khảo: < 125 pg/mL
* Định lượng Hs-CRP
- Nguyên lý: Hs-CRP được định lượng theo phương pháp miễn dịch đo
độ đục củaTina - Quant trên máy sinh hóa tự động. Đo độ đục bằng máy quang phổ và quy đổi ra giá trị mg/L.
2.2.4.5. Định lượng H-FABP
Định lượng H-FABP theo phương pháp miễn dịch đo độ đục
Mẫu thuốc thử sử dụng
Nghiên cứu chúng tôi sử dụng mẫu thuốc thử của Randox Laboratories, UK để định lượng H-FABP [51].
Nguyên lý: Mẫu được phản ứng với chất đệm của H-FABP. Sự hình
thành phức hợp kháng nguyên-kháng thể trong quá trình phản ứng dẫn đến sự gia tăng độ đục, mức độ được đo bằng máy đo độ đục với lượng ánh sáng hấp thụ ở 700nm. Nồng độ H-FABP được xác định thông qua xây dựng đường cong tiêu chuẩn từ độ hấp thụ từ các mẫu phản ứng.
Thu thập mẫu và chuẩn bị
- Mẫu huyết thanh được lấy vào ống nghiệm không có chất chống đông. - Mẫu bệnh phẩm sau khi lấy được tiến hành làm xét nghiệm ngay, nếu không làm ngay được thì phải bảo quản ở -200C
- R1: Dung dịch đệm + sodium acid nồng độ < 0,1% w/v
- R2: Thuốc thử kháng thể đơn dòng + sodium acid nồng độ < 0,1%w/v
Thực hiện 1. R1 160 µl + mẫu bệnh phẩm 8 µl 2. Ủ 5 phút 3. R2 40 µl 4. Ủ 12 – 40 giây 5. Độ hấp thụ A1
6. Ủ 5 phút sau khi thêm R2, sau đó đo độ hấp thụ A2 7. Tính toán nồng độ H-FABP
H-FABP được chạy riêng rẽ, tách biệt với các xét nghiệm miễn dịch đo độ đục khác
Hiệu chuẩn
Randox H-FABP Calibrator Series được khuyến nghị để hiệu chuẩn.
Giá trị tham khảo
Theo khuyến cáo của nhà cung cấp, ở người bình thường (độ tuổi 18 – 85), bách phân vị thứ 99 của H-FABP là: 6,32 ng/ml [51].
2.2.5. Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu
2.2.5.1. Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên
* Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp
Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu 2017.
NMCT cấp được chẩn đoán khi có tăng và/hoặc giảm giá trị chất Troponin của tim với ít nhất có một giá trị đạt mức trên bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên dựa theo tham chiếu, và kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
- Triệu chứng cơ năng của thiếu máu cục bộ cơ tim.
- Biến đổi ST-T rõ mới xuất hiện (hoặc xem như mới), hoặc blốc nhánh trái mới phát hiện.
- Xuất hiện của sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ.
- Bằng chứng về sự mới mất hình ảnh cơ tim còn sống hoặc mới rối loạn vận động vùng.
- Xác định có huyết khối trong mạch vành bằng chụp mạch vành.
Riêng với các trường hợp can thiệp mạch vành qua da, thì giá trị Troponin > 5 lần bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên hoặc có sự tăng giá trị của cTn > 20% nếu giá trị nền đã tăng và ổn định hoặc đang giảm. Nếu mổ bắc cầu mạch vành thì giá trị của Troponin tăng > 10 lần bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên.
* Hình ảnh điện tâm đồ biến đổi đoạn ST
Điển hình:
- Khi đoạn ST chênh lên it nhất 2 chuyển đạo liên tiếp
- Đoạn ST chênh lên ≥ 2,5 mm ở nam < 40 tuổi, ≥ 2,0 mm ở nam ≥ 40 tuổi hoặc ≥ 1,5 mm ở nữ trong chuyển đạo V2-V3 và/ hoặc ≥ 1 mm ở các chuyển đạo khác.
Không điển hình:
- Block nhánh trái hoàn toàn mới xuất hiện hoặc áp dụng tiêu chuẩn Sgarbossa khi không xác định được thời gian NMCT cấp ST chênh
+ Đoạn ST chênh lên ≥ 1 mm ở các chuyển đạo có phức bộ QRS dương + Đoạn ST chênh xuống ≥ 1 mm ở chuyển đạo V1-V3
+ Đoạn ST chênh lên ≥ 5 mm ở các chuyển đạo có phức hợp QRS âm. + Đoạn ST chênh xuống đơn lẻ ≥ 0,5 mm ở V1-V3 và đoạn ST chênh lên ≥ 0,5 mm ở V7-V9 trong NMCT thành sau. ST chênh xuống ≥ 1 mm ở ít nhất 8 chuyển đạo bề mặt, kèm theo ST chênh lên ở aVR và/ hoặc V1 gợi ý tổn thương thân chung ĐMV trái hoặc thiếu máu nặng 3 thân ĐMV.
- Sóng Q bệnh lý
Sóng Q bệnh lý có biên độ ≥ 25% biên độ sóng R, dài 40 ms đi kèm với sóng T âm. Nếu ở chuyển đạo trước tim, sóng Q ở V4 > 0,4 mV và ở V6 > 0,2 mV với điều kiện không có block nhánh trái.
2.2.5.2. Tiêu chuẩn lâm sàng
* Đau thắt ngực: Đau thắt ngực ở bệnh nhân NMCT cấp dựa trên 3 đặc điểm chính: đau thắt ngực vùng sau xương ức, kéo dài ≥ 30 phút, không giảm khi nằm nghỉ hoặc ngậm nitroglycerin. Các bệnh nhân NMCT cấp được chia thành 3 nhóm: đau thắt ngực điển hình khi có cả 3 tiêu chuẩn trên, đau thắt ngực không điển hình khi thiếu 1 trong 3 tiêu chuẩn trên và không đau ngực.
* Chẩn đoán và phân độ tăng huyết áp
Theo tiêu chuẩn tăng huyết áp của Hội Tim mạch Việt Nam 2018 [70]
Bảng 2.1. Phân độ tăng huyết áp
Phân loại HATT
(mmHg)
và/hoặc HATTr
(mmHg)
THA độ I 140- 159 và/hoặc 90- 99
THA độ II 160- 179 và/hoặc 100- 109
THA độ III ≥ 180 và/hoặc ≥ 110
* Đánh giá béo phì
Đánh giá dựa vào BMI theo tiêu chuẩn WHO dành cho người Châu Á.
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh béo phì dựa vào BMI áp dụng cho người trưởng thành Châu Á
Phân loại BMI (kg/m2)
Gầy < 18,5
Bình thường 18,5- 22,9
Béo phì (≥ 23) Có nguy cơ 23- 24,9
Béo độ 1 25- 29,9
Béo độ 2 ≥ 30
* Nguồn: WHO/ IASO/ IOTF (2000) [71]
* Phân độ suy tim
Bảng 2.3. Phân độ suy tim cấp theo Killip Độ Killip Đặc điểm lâm sàng
I Không có triệu chứng của suy tim trái
II Ran ẩm <1/2 phổi, tĩnh mạch cổ nổi, có T3 ngựa phi