1.2.1. Trong nước
Theo y văn hiên tại chưa có nghiên cứu nào về BPMK ở người lớn tiến hành trong nước, có hai nghiên cứu của hai tác giả lần lượt là Nguyễn Thị Nhân Mỹ tiến hành tại Bệnh viện Nhi Đồng 2, và Trần Thị Thùy Dung tiến hành tại Bệnh viện Nhi Đồng 1, cả hai nghiên cứu này đều tiến hành ở trẻ em.
Theo nghiên cứu mô tả hàng loạt ca của tác giả Nguyễn Thị Mỹ Nhân, ở trẻ ≤ 15 tuổi, từ tháng 06/2012 đến tháng 06/2014, tiến hành tại khoa Hô Hấp Bệnh viện Nhi Đồng 2 có 31 trẻ BPMK chiếm tỷ lệ 0,17% trong tổng số trẻ nhập khoa Hô Hấp [5].
Dịch tễ: tuổi nhũ nhi chiếm 67,8%, tỷ lệ nam nữ 3/1.
Nguyên nhân: 51,2% tìm được nguyên nhân có thể, gồm: nhiễm trùng 19,4%; loạn sản phổi 12,9%; bệnh tăng bạch cầu ái toan 12,9%; bệnh phổi hít mạn tính/trào ngược dạ dày thực quản 9,7%.
Đặc điểm lâm sàng: sốt 87,5%, ho kéo dài 96,8%, khò khè 77,4%, ran phổi và rút lõm ngực hoặc rút lõm liên sườn 90,3%, suy hô hấp 67,7%.
Cận lâm sàng: tăng bạch cầu ái toan 12,9%, X quang phổi hình ảnh tổn thương mô kẽ và phế nang 58%, phế nang 42%. HRCT ngực hình ảnh tổn thương mô kẽ 100%, hạch 38,7%, xẹp phổi 9,7%, viêm dày thành thực quản phù nề 6,7%, thoát vị phổi 3,2%. Khí máu động mạch: 45,5% có PaO2 < 80 mmHg và SaO2 < 95%.
Theo nghiên cứu hồi cứu, mô tả hàng loạt ca của tác giả Trần Thị Thùy Dung từ tháng 06/2010 đến tháng 06/2016 tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 có 65 trường hợp BPMK chiếm tỉ lệ 0,07%, nam/nữ là 1,6/1, 78,5% tìm được nguyên nhân, tỷ lệ như sau: nhiễm khuẩn 30,8%; bệnh phổi tăng bạch cầu ái toan 13,8%; bệnh phổi hít mạn tính 12,3%; rối loạn chức năng surfactant 7,7%; bệnh do u tân sinh 9,2%; BPMK liên quan bệnh hệ thống 4,6%; 21,5% chưa tìm được nguyên nhân [3].
1.2.2. Ngoài nước
Theo một nghiên cứu hồi cứu của Lim G. I. tiến hành tại Hàn Quốc năm 1996 trên 100 bệnh nhân BPMK được sinh thiết phổi mở hoặc sinh thiết xuyên phế quản, ghi nhận IPF 51,5%; bệnh mạch máu mô liên kết liên quan đến xơ phổi (CVD-PF) 15,2%; HP 9,1%; Tuổi trung bình của 51 trường hợp IPF là 60 ± 11, tuổi trung bình của 15 trường hợp mắc CVD-PF là 46 ± 17 và 9 trường hợp bị viêm phổi quá mẫn (HP) là 53 ± 8.1. Trong nhóm IPF, CVD-PF và HP, tỷ lệ nam/nữ là bằng nhau. Nhưng nữ chiếm ưu thế trong bệnh sarcoidosis và nam chiếm ưu thế trong bệnh viêm phổi quá mẫn. Viêm phổi kẽ thường (UIP) là loại bệnh lý phổ biến nhất trong IPF và CVD-PF. Nguyên nhân phổ biến nhất của CVD-PF là viêm khớp dạng thấp. Tỷ lệ tử vong chung là 12,1% [38].
Theo nghiên cứu tiến cứu của tác giả Alhamad E. H. tiến hành từ tháng 01/2008 đến tháng 12/2011 tại một bệnh viện của Đại học King Saud, Ả Rập Saudi, ghi nhận 330 trường hợp BPMK, trong đó tuổi trung bình là 55,4 ± 14,9, nữ giới chiếm 61,2%. Về nguyên nhân phổ biến nhất là CTD-ILD với 34,8%; tiếp theo là IPF với 23,3%; sarcoidosis 20,0%; HP 6,3%; không phân loại được 1,8% [10].
Theo nghiên cứu mô tả cắt ngang của tác giả Ducheman B. tiến hành từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2012, tại một quận đa sắc tộc của Paris, Pháp, ghi nhận 1170 trường hợp BPMK, tỷ lệ lưu hành: 97,9/100.000 và tỷ lệ mắc mới: 19,4/100.000/năm. Trong các chẩn đoán phổ biến nhất là sarcoidosis 42,6%; CTD- ILD 16%; IPF 11,6% và BPMK do nghề nghiệp 5%; tương ứng với tỷ lệ lưu hành là 30,2/100.000 đối với bệnh sarcoidosis, 12,1/100.000 đối với CTD-ILD và 8.2/100.000 đối với IPF. Tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi kẽ vô căn (IIP), viêm phổi kẽ không đặc hiệu (NSIP) và các trường hợp đăng ký với mã J84.1 là 16,34/100.000 [23].
Theo nghiên cứu tiến cứu của tác giả Dhooria S. tiến hành trong 2 năm (2015- 2017) tại Ấn Độ ghi nhận 803 trường hợp BPMK trong đó cho thấy tuổi trung bình là 50,6 ± 13,8, nữ giới chiếm 50,2%, ho là triệu chứng phổ biến nhất với 86,1%, tiếp
theo là khó thở với 76,1%, sụt cân 30,9%, chán ăn 24,2%, đau khớp 23,9%, mệt mỏi 17,9%. Về nguyên nhân chiếm tỷ lệ cao nhất là sarcoidosis 42,2%; tiếp theo là IPF 21,2%; CTD-ILD 12,7% trong đó phổ biến nhất là viêm khớp dạng thấp với 2,7%; HP 10,7%; BPMK vô căn không phải IPF 9,2%; viêm phổi mô kẽ do thuốc 0,7%; bệnh phổi nghề nghiệp 0,9%; không tìm được nguyên nhân 0,9% [22].
Theo nghiên cứu hồi cứu của tác giả Guo B. tiến hành tại Quảng Châu, Trung Quốc từ tháng 01/2012 đến tháng 12/2017 ghi nhân 1945 trường hợp BPMK, trong đó cho thấy tuổi trung bình là 57,9 ± 13,4, nam giới chiếm 55,5%. Triệu chứng phổ biến nhất là ho với 89,4%, tiếp theo là khó thở với 54,7%. Về nguyên nhân phổ biến nhất là IPF 20,3%; tiếp theo là BPMK có đặc điểm tự miễn (IPAF) 17,9%; CTD- ILD 18,3%, trong đó phổ biến nhất là viêm khớp dạng thấp với 6,0%; sarcoidosis 6,3%; HP 3,0%; viêm phổi mô kẽ do thuốc 0,7%; bệnh phổi nghề nghiệp 0,7% [28].
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang mô tả tiến cứu
2.2. Đối tượng nghiên cứu2.2.1. Dân số mục tiêu 2.2.1. Dân số mục tiêu
Tất cả bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Nội Phổi Bệnh viện Chợ Rẫy
2.2.2. Dân số chọn mẫu
Tất cả bệnh nhân có tổn thương phổi lan tỏa trên phim HRCT ngực điều trị nội trú tại khoa Nội Phổi Bệnh viện Chợ Rẫy từ 09/2020 đến ngày 05/2021
2.2.3. Kỹ thuật chọn mẫu
Chọn tất cả bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu
2.2.4. Tiêu chuẩn chọn mẫu 2.2.4.1. Tiêu chuẩn đưa vào
Bệnh nhân từ đủ 18 tuổi trở lên điều trị tại khoa Nội Phổi Bệnh viện Chợ Rẫy có tổn thương phổi lan tỏa trên phim HRCT ngực.
2.2.4.2. Tiêu chí loại trừ
Bệnh nhân không có khả năng giao tiếp, cung cấp thông tin.
Các trường hợp viêm phổi cấp tính do virus hoặc vi khuẩn thường gặp, phù phổi cấp, xuất huyết phế nang, hít sặc hay hít độc chất gây tổn thương phổi lan tỏa.
Các nguyên nhân do lao, ung thư phổi Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu.
2.2.5. Cỡ mẫu
Sơ đồ 2.1. Lưu đồ nghiên cứu
Lao, Ung thư Nhiễm trùng Bệnh sử/khám Lâm
Sàng/Xét Nghiệm lo
Chẩn đoán BPMK
Đưa vào lô nghiên cứu
Mục tiêu 2
Làm bệnh án mẫu/phỏng vấn bộ câu hỏi của CHEST Mục tiêu 1
Tìm nguyên nhân
Tìm được
nguyên nhân Không tìm được nguyên nhân HRCT phù hợp
khoa Nội Phổi Bệnh viện Chợ Rẫy từ 09/2020 đến 05/2021
Hội chẩn chuyên môn khoa nội phổi/ngoại lồng ngực/nội
khớp/tim mạch
Loại khỏi nghiên cứu
Theo dõi sau xuất viện
2.3. Liệt kê và định nghĩa các biến số2.3.1. Liệt kê 2.3.1. Liệt kê
Bảng 2.4. Biến số nghiên cứu
STT Biến số Loại biến Thống kê Định nghĩa
giá trị DỊCH TỄ HỌC
1 Tuổi Liên tục Trung bình,
độ lệch chuẩn NămĐược tính từ ngày sinh đến thời điểm nhận vào nghiên cứu
2 Giới Nhị giá Tỷ lệ Nam,nữ
3 Nghề nghiệp Định danh Tỷ lệ Công nhân
viên chức Làm nông Kinh doanh tư nhân
Giáo viên Nhân viên y tế Khác
4 Nơi cư ngụ Định danh Tỷ lệ Tên tỉnh/TP
5 Phơi nhiễm Định danh Tỷ lệ Tên yếu tố
phơi nhiễm
TIỀN CĂN
6 Hút thuốc lá Nhị giá Tỷ lệ Có/không
7 Bệnh phổi trước đây Nhị giá Tỷ lệ Có/không
8 Tiền căn bệnh lý khác Định danh Tỷ lệ Tên bệnh
9 Tiền căn gia đình Định danh Tỷ lệ 1.Bệnh phổi
2. Khác 10 Tiền căn dùng thuốc Định danh Tỷ lệ Tên thuốc
LÂM SÀNG 11 Lý do nhập viện Định danh Tỷ lệ Lý do cụ thể 12 BMI Liên tục Định lượng Tỷ lệTrung bình, độ lệch chuẩn Nhẹ cân Bình thường Dư cân Béo phì 13 Thời gian chẩn đoán Định lượng Trung bình,
độ lệch chuẩn
14 Ho Nhị giá Tỷ lệ Có/không
15 Khó thở Nhị giá Tỷ lệ Có/không
16 Rale phổi Nhị giá Tỷ lệ Có/không
17 Đau hoặc sưng khớp Nhị giá Tỷ lệ Có/không
18 Sụt cân Nhị giá Tỷ lệ Có/không
19 Phát ban hoặc thay đổi ở da Nhị giá Tỷ lệ Có/không 20 Ợ nóng hoặc trào ngược Nhị giá Tỷ lệ Có/không
21 Khó nuốt Nhị giá Tỷ lệ Có/không
22 Sốt Nhị giá Tỷ lệ Có/không
23 Ngón tay dùi trống Nhị giá Tỷ lệ Có/không
24 Loét miệng Nhị giá Tỷ lệ Có/không
25 Phù chi dưới Nhị giá Tỷ lệ Có/không
26 Bầm tím Nhị giá Tỷ lệ Có/không
27 Khô mắt hoặc miệng Nhị giá Tỷ lệ Có/không
28 Ngón tay dùi trống Nhị giá Tỷ lệ Có/không
29 Đau ngực Nhị giá Tỷ lệ Có/không
30 Loét bàn tay Nhị giá Tỷ lệ Có/không
31 Nhạy cảm ánh sáng Nhị giá Tỷ lệ Có/không
32 Bệnh đồng mắc Định danh Tỷ lệ Tên bệnh
CẬN LÂM SÀNG
33 Công thức máu toàn phần Định lượng Trung bình, độ lệch chuẩn
Số lượng/mm3
34 ERS > 50 mm/1h Nhị giá Tỷ lệ Có/không
35 CRP > 10 mg/L Nhị giá
Định lượng Tỷ lệTrung bình, độ lệch chuẩn
Có/không mg/L
36 AFB đàm Nhị giá Tỷ lệ Có/không
37 Cấy đàm Nhị giá
Định danh
Tỷ lệ Âm tính/ dương tính Tên vi trùng
38 Cấy máu Nhị giá
Định danh
Tỷ lệ Âm
tính/dương tính
Tên vi trùng
39 Cấy nước tiểu Định danh Tỷ lệ Tên vi trùng
40 X quang phổi Định danh Tỷ lệ 1. Tổn thương
2. Tổn thương mô kẽ
3. Hội chứng màng phổi 4. Xẹp phổi 41 Siêu âm tim đo PAPs Nhị giá
Liên tục Tỷ lệ Tỷ lệ Có/ không 1. Nhẹ 2. Trung bình 3. Nặng 42 HRCT Định danh Tỷ lệ Mô tả tổn thương
43 Xét nghiệm HIV Nhị giá Tỷ lệ Âm
tính/dương tính 44 Tự kháng thể Nhị giá Định danh Tỷ lệ Có /không Loại 45 Khí máu động mạc h
Giảm oxy máu PaO2/FiO2 SaO2 < 90% AaDO2 > 60 mmHg Nhị giá Định danh Nhị giá Nhị giá Tỷ lệ Tỷ lệ Tỷ lệ Tỷ lệ Có/ không 1. Nhẹ 2. Trung bình 3. Nặng Có/không Có/không 46 DLCO Nhị giá Định danh Định lượng Tỷ lệ Tỷ lệ Trung bình, độ lệch chuẩn Có/không 1. Bình thường 2. Giảm ml/mmHg/Mi 47 Hô hấp ký FEV1 FVC FEV1/FVC Nhị giá Định lượng Định lượng Định danh Định lượng Định danh Trung bình, độ lệch chuẩn Trung bình, độ lệch chuẩn Tỷ lệ Trung bình, độ lệch chuẩn Có/không Lít Lít 1. Lớn hơn 0,7 2. Nhỏ hơn 0,7
48 BAL Nhị giá Định danh Tỷ lệ Tỷ lệ Có/không 1. Bình thường 2. Bất thường, mô tả
49 Sinh thiết phổi -TBLB -Qua da -VATS -SLB Nhị giá Định danh Tỷ lệ Có/không 1. Bình thường 2. Bất thường, mô tả 2.3.2. Định nghĩa biến
Nghề nghiệp: bệnh nhân được hỏi và ghi nhận tất cả nghề nghiệp trong hiện tại và quá khứ
Sốt (theo IMCI): nhiệt độ ở nách ≥ 37,50 C
Khó thở: là một cảm giác chủ quan khó chịu khi thở, là một triệu chứng do tăng công hít thở. Đánh giá bắt đầu bằng việc xác định đặc tính và mức độ khó thở.
Khí máu động mạch: xác định loại và mức độ suy hô hấp [6]
o Suy hô hấp giảm oxy dựa vào PaO2:
Nhẹ 60-79 mmHg
Trung bình 40-59 mmHg Nặng < 40 mmHg
o Suy hô hấp tăng PaCO2 > 45 mmHg
o Suy hô hấp hỗn hợp: tăng PaCO2 kết hợp giảm PaO2
o AaDO2 > 60 mmHg là bất thường
o Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp: định nghĩa theo Berlin 2012 [25] chia làm 3 mức độ
Nhẹ 200 < PaO2/FiO2 ≤ 300 Trung bình 100 < PaO2/FiO2 ≤ 200 Nặng PaO2/FiO2 ≤ 100
Chỉ số khối cơ thể (BMI) kg/m2: phân độ dựa vào phân độ của WHO [66]
o Nhẹ cân < 18,5 kg/m2
o Bình thường 18,5 – 22,9 kg/m2
o Thừa cân 23 – 27,5 kg/m2
o Béo phì > 27,5 kg/m2 Phân độ thiếu máu: theo phân độ của WHO [65]
Bình thường Hb ≥ 130 g/l Thiếu máu nhẹ Hb 110-129 g/l Thiếu máu trung bình Hb 80-109 g/l Thiếu máu nặng Hb < 80 g/l
o Nữ giới không mang thai:
Bình thường Hb ≥ 120 g/l Thiếu máu nhẹ Hb 110-119 g/l Thiếu máu trung bình Hb 80-109 g/l Thiếu máu nặng Hb < 80 g/l Tăng bạch cầu ái toan [4]
o < 450/µL bình thường
o 500 – 1500/µL tăng nhẹ
o 1500 – 5000/µL tăng trung bình
o ≥ 5000/µL tăng nặng
Tăng áp động mạch phổi tâm thu trên siêu âm tim [56]
o Nhẹ 25- 45 mmHg
o Trung bình 46-65 mmHg
o Nặng > 65 mmHg
Tăng tỷ lệ phần trăm các loại tế bào trong xét nghiệm tế bào dịch rửa phế quản phế nang (tiêu chuẩn ATS 2012) khi: Lymphocyte > 15%, Neutrophil > 3%, Eosinophil > 1% [44].
Đọc HRCT ngực: Kết quả HRCT được đọc bởi bác sĩ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Chợ Rẫy, được xem lại và thống nhất bởi 2 bác sĩ chuyên khoa hô hấp có > 5 năm kinh nghiệm.
Chẩn đoán Lao phổi khi bệnh nhân dương tính với bất kỳ xét nghiệm AFB, PCR hoặc nuôi cấy Lao, các đối tượng được đánh giá bởi một bác sĩ chuyên khoa Lao và chẩn đoán tuân thủ theo các hướng dẫn của Bộ Y tế [1]
Chẩn đoán BPMK liên quan bệnh mô liên kết: khi bệnh nhân có tồn tại bệnh mô liên kết và sự hiện diện của BPMK trên phim HRCT ngực, các đối tượng được đánh giá bởi một bác sĩ nội khớp và chẩn đoán bệnh mô liên kết (viêm da cơ/viêm đa cơ tự miễn, lupus đỏ hệ thống, xơ cứng hệ thống, bệnh mô liên kết hỗn hợp) dựa vào tiêu chuẩn của trường môn thấp khớp học Hoa Kỳ (The American College of Rheumatology) [16], [58], [59].
Chẩn đoán HP được thực hiện dựa trên tiền sử tiếp xúc với bụi hữu cơ, xuất hiện hình ảnh HRCT điển hình (bất kỳ sự kết hợp nào của tổn thương kính mờ, kính mờ nốt trung tâm tiểu thùy, tổn thương dày vách, thể khảm và tổ ong), đáp ứng điều trị corticoid.
Xơ Phổi Nguyên Phát (IPF): Là bệnh viêm phổi kẽ thông thường, là bệnh viêm phổi kẽ nguyên phát hay gặp nhất. Hút thuốc là yếu tố nguy cơ với IPF. Các triệu chứng hô hấp thường gặp bao gồm khó thở khi gắng sức và ho khan. Khám thực thể ghi nhận ran ở thì hít vào dưới đáy phổi. Có thể có ngón tay dùi trống. Theo hướng dẫn mới nhất về IPF của Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) 2018, chẩn đoán IPF được thiết lập sau khi loại trừ các BPMK có nguyên nhân và có bằng chứng về biểu hiện UIP trên HRCT hay có sự kết hợp giữa biểu hiện trên HRCT và bằng chứng mô học trên mẫu sinh thiết mô phổi. Tuy nhiên khi có một biểu hiện nghi ngờ UIP trên HRCT mà không có sinh thiết phổi cũng có thể hướng đến chẩn đoán IPF trong một số trường hợp. Bệnh nhân nghi IPF cần thực hiện theo Bảng 2.2 để được chẩn đoán. Đánh giá ban đầu nên tập trung vào xác định nguyên nhân chính của BPMK. Nếu chẩn đoán đặc
hiệu không được thiết lập, cần hội chẩn đa chuyên ngành để chú trọng vào các biểu hiện lâm sàng, HRCT và sinh thiết phổi nếu được để xác định hay loại trừ chẩn đoán IPF.
Bảng 2.5. Chẩn đoán IPF dựa vào mô bệnh học và HRCT
Nghi ngờ IPF Biểu hiện mô học
Biểu hiện trên HRCT UIP Có thể UIP Không xác định UIP Chẩn đoán khác
UIP IPF IPF IPF
Không chẩn đoán IPF
Có thể
UIP IPF IPF
IPF (có thể) Không chẩn đoán IPF Khôn g xác định UIP IPF IPF (có thể) Không xác định IPF Không chẩn đoán IPF Chẩn