Trong 30 ca được xác định là BPMK. Thông qua nghiên cứu chúng tôi đã xác định được 6 nhóm nguyên nhân chiếm tỷ lệ 76,7% bao gồm BPMK liên quan bệnh mô liên kết (43,3%), BPMK có đặc điểm tự miễn (IPAF) (13,3%), viêm phổi quá mẫn (10,0%), viêm tiểu phế quản hô hấp-BPMK/viêm phổi mô kẽ tróc vẫy (3,3%), bệnh phổi tăng bạch cầu ái toan (3,3%) và BPMK do thuốc (3,3%). Trong đó chiếm tỷ lệ cao nhất là BPMK liên quan bệnh mô liên kết với 43,3%.trong nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm tại Ấn Độ của tác giả Singh S. thì họ tìm được 18 nhóm nguyên nhân [57]. Trong nghiên cứu hồi cứu với 1945 bệnh nhân của tác giả Guo B tại Trung Quốc thì họ tìm thấy 16 nhóm nguyên nhân [28]. Còn tại Châu Âu trong nghiên cứu hồi cứu với 431 bệnh nhân tại Đan Mạch họ tìm thấy được 12 nhóm nguyên nhân [29]. Sự khác biệt này có thể do số mẫu và thời gian nghiên cứu của chúng tôi nhỏ hơn so với các nghiên cứu trên.
Nghiên cứu của chúng tôi có 23,3% chưa xác định được nguyên nhân, tỷ lệ này thấp hơn nghiên cứu được thực hiện ở trẻ em của tác giả Nguyễn Thị Nhân Mỹ với
49,8% [5] và gần tương đương với nghiên cứu của tác giả Trần Thị Thùy Dung với 21,5% [3]. Tuy nhiên tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu từ Châu Âu của tác giả Karakatsani A. thực hiện tại Hy Lạp với 8,5% [32], của tác giả Thomer M. J. thực hiện tại Bỉ với 9,0% [60] và cũng cao hơn hai nghiên cứu đến từ Ấn Độ của hai tác giả Singh S. với 0,2% [57] và Dhooria S. với 0,9% [22]. Điều này có thể là do nghiên cứu của chúng tôi chưa thể làm đầy đủ các xét nghiệm cần thiết để tìm nguyên nhân bệnh do các yếu tố chủ quan cũng như khách quan như: bệnh nhân và thân nhân không đồng ý, tình trạng bệnh nhân không đảm bảo, thiếu trang thiết bị.
Trong nghiên cứu của chúng tôi không phát hiện xơ phổi nguyên phát, mặc dù đây là bệnh lý quan trọng trong nhóm BPMK, nhìn chung các nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy xơ phổi nguyên phát chiếm một tỷ lệ quan trọng trong nhóm BPMK. Nhiều nghiên cứu đến từ Châu Á, điển hình như nghiên cứu tại Ấn Độ của tác giả Singh S. với 13,7% [57], hay tác giả Guo B. thực hiện tại Trung Quốc với 20,3% [28]. Ở các nước Châu Âu một số nghiên cứu cũng cho thấy bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất là xơ phổi nguyên phát dao động từ 19,8%-38,6% (nghiên cứu tại các nước Bỉ [61], Tây Ban Nha [67] và Italia [8]),tại Đức xơ phổi nguyên phát xếp thứ hai với 32,5% [53]. Điều này một phần có thể do thời gian nghiên cứu của chúng tôi tương đối ngắn, mẫu nghiên cứu của chúng tôi nhỏ so với các nghiên cứu trên, thứ hai có thể là do trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ áp dụng chẩn đoán bằng mô bệnh học còn thấp.
*BPMK liên quan bệnh mô liên kết
Trong nghiên cứu của chúng tôi BPMK liên quan bệnh mô liên kết chiếm tỷ lệ cao nhất với 43,3%, tỷ lệ này nhìn chung cao hơn các nghiên cứu khác như nghiên cứu tại Ấn Độ tỷ lệ này dao động từ 12,7%-34,9% [22], [57], [63]. Tại Châu Âu cũng cho thấy tỷ lệ BPMK liên quan bệnh mô liên kết cũng thấp hơn của chúng tôi, như một số nghiên cứu tại Đức, Bỉ và Tây Ban Nha tỷ lệ này dao động từ 1,8% - 10,0% [53], [60], [67]. Trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm BPMK liên quan bệnh mô liên kết bao gồm: viêm đa cơ/viêm da cơ tự miễn (13,3%), lupus đỏ hệ
thống (13,3%), xơ cứng hệ thống (10,0%), bệnh mô liên kết hỗn hợp (6,7%). Trong nghiên cứu của tác giả Guo B. thì cho thấy bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất trong nhóm BPMK liên quan bệnh mô liên kết là viêm khớp dạng thấp 6,0%, viêm da cơ tự miễn 4,6%, hội chứng Sjogren 2,6%, xơ cứng hệ thống 2,5%, viêm mạch máu tự miễn 1,7%, bệnh mô liên kết hỗn hợp 0,8% và lupus đỏ hệ thống 0,2% [28]. Nhìn chung tỷ lệ các bệnh tự miễn thấp hơn chúng tôi và có một số bệnh tự miễn mà trong nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận như: viêm khớp dạng thấp, hội chứng Sjogren, viêm mạch máu tự miễn. Còn theo nghiên cứu của Valappil A. T. thì cũng cho thấy bệnh tự miễn chiếm tỷ lệ cao nhất là viêm khớp dạng thấp với 14,7%, xơ cứng hệ thống 10,9%, hội chứng Sjogren, lupus đỏ hệ thống và bệnh mô liên kết hỗn hợp cùng chiếm 2,3%, viêm khớp dạng thấp/xơ cứng hệ thống và viêm da cơ/viêm đa cơ tự miễn cùng chiếm 0,77% [63]. Sự khác biệt này có thể do khác nhau về chủng tộc cũng như số mẫu nhỏ trong nghiên cứu của chúng tôi so với hai nghiên cứu trên.
*BPMK có đặc điểm tự miễn
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 13,3% BPMK có đặc điểm tự miễn điều này là do chúng tôi áp dụng hướng dẫn của ATS/ERS 2015 mà đa số các nghiên cứu tại Ấn Độ chưa áp dụng để chẩn đoán những bệnh nhân có các đặc điểm tự miễn trên lâm sàng và cận lâm sàng mà không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán một bệnh tự miễn cụ thể nào [26]. Trong nghiên cứu hồi cứu với 1945 bệnh nhân của tác giả Guo B. thì có tỷ lệ BPMK có đặc điểm tự miễn cao hơn của chúng tôi với 17,9% [28]. Khác biệt này có thể do thời gian nghiên cứu và mẫu nghiên cứu của chúng tôi nhỏ hơn nhiều so với nghiên cứu trên và nghiên cứu của họ áp dụng nhiều xét nghiệm chẩn đoán hơn chúng tôi.
*Viêm phổi quá mẫn
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 10,0% trường hợp ghi nhận viêm phổi quá mẫn, xếp vị trí thứ ba trong các nguyên nhân BPMK của chúng tôi. Trong các nghiên cứu tại Ấn Độ viêm phổi quá mẫn là bệnh lý quan trọng và phổ biến như
trong nghiên cứu của Singh S. viêm phổi quá mẫn chiếm vị trí cao nhất với 47,3% [57], trong nghiên cứu tại Trung Quốc của Gou B. thì viêm phổi quá mẫn chiếm tỷ lệ ít hơn với 3,0% [28]. Tại Châu Âu tỷ lệ này dao động tùy mỗi quốc gia như nghiên cứu của Karakatsani A. tại Hy Lạp là 2,6% [32], tại Đức và Bỉ thì tỷ lệ cao hơn với lần lượt là 12,7% [53] và 12,0% [61]. Sự khác biệt này ngoài khác nhau về số mẫu nghiên cứu còn có thể do phụ thuộc môi trường, kinh tế xã hội của mỗi quốc gia.
*Viêm tiểu phế quản hô hấp-BPMK/Viêm phổi mô kẽ tróc vẫy
Trong nghiên cứu chúng tôi cũng ghi nhận 1 trường hợp (3,3%) viêm tiểu phế quản hô hấp-BPMK/viêm phổi mô kẽ tróc vẫy. Tỷ lệ này cao hơn các tác giả tại Ấn Độ như Dhooria S. với 0,5% [22], hay tác giả Singh S. với 0,3% [57] nhưng thấp hơn nghiên cứu của tác giả Hyldhaard C. thực hiện tại Đan Mạch với 5% [29]. Nguyên nhân có thể là do khác nhau về tỷ lệ hút thuốc lá trong nghiên cứu của chúng tôi so với các nghiên cứu trên.
*Bệnh phổi tăng bạch cầu ái toan
Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỷ lệ 3,3% bệnh phổi tăng bạch cầu ái toan. Tỷ lệ bệnh phổi tăng bạch cầu ái toan thấp trong nhiều nghiên cứu khác nhau và đa số đều thấp hơn tỷ lệ của chúng tôi như nghiên cứu tại Đan Mạch của Hyldgaard C. là 1,0% [29], tác giả Karakatsani A. tại Hy Lạp là 2,2% [32], tác giả Singh S. tại Ấn Độ là 0,3% [57].
*BPMK do thuốc
Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 1 ca (3,3%) BPMK do thuốc Osimertinid trên một bệnh nhân đang điều trị ung thư phổi, đây là một thuốc ức chế tyrosine kynase, đã có nhiều báo cáo về tổn thương mô kẽ phổi trên bệnh nhân đang sử dụng Osimertinid như của tác giả Matsumoto Y. tại Nhật Bản [42] hay của tác giả Lu H. tại Hoa Kỳ [40]. Trong các nghiên cứu cũng ghi nhận BPMK do thuốc đa
số có tỷ lệ thấp như của tác giả Singh S. là 0,3% [57], tác giả Hyldgaard C. là 5% [29], tác giả Karakatsani A. là 1,8% [32].
* Liên quan chẩn đoán và dạng tổn thương HRCT
Trong nhóm BPMK liên quan bệnh mô liên kết của chúng tôi 30,8% trường hợp là tổn thương dạng UIP, 23,1% là dạng NSIP + OP, các dạng OP, NSIP và dạng không phân loại được đều cùng chiếm 15,4%. Trong nghiên cứu của Singh S. thì 31,8% là dạng UIP, 54,3% là dạng NSIP, 4% là dạng OP, 7,9% là dạng chưa xác định UIP, các dạng như HP, LIP, loạn sừng bẩm sinh với BPMK cùng chiếm 0,7% [57].
Trong nhóm BPMK có đặc điểm tự miễn của chúng tôi có 75,0% là dạng UIP, 25% còn lại là dạng không phân loại được.
Trong nhóm viêm phổi quá mẫn của chúng tôi các dạng chưa xác định UIP chiếm 66,7%, dạng CHP chiếm 33,3%. Trong nghiên cứu của Singh S., 47,9% là dạng HP, 31,6% là dạng chưa xác định UIP, 15,4% là dạng UIP, 4,1% là dạng NSIP, 0,4% là dạng OP và Sarcoidosis, 0,2% là dạng RB-ILD/DIP [57].
Trong nghiên cứu của chúng tôi các bệnh lý còn lại như bệnh phổi tăng bạch cầu ái toan và BPMK do thuốc 100% đều là dạng không phân loại được, viêm tiểu phế quản hô hấp-BPMK/viêm phổi mô kẽ tróc vẫy 100% là dạng RB-ILD/DIP.
Trong các trường hợp chưa xác định được nguyên nhân thì 42,8% thuộc dạng không phân loại được, các dạng UIP, NSIP, NSIP + OP và dạng chưa xác định UIP cùng chiếm 14,3%.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 30 trường hợp có tổn thương phổi lan tỏa trên HRCT, điều trị nội trú tại khoa Nội Phổi Bệnh viện Chợ Rẫy từ ngày 03/09/2020 đến ngày 30/04/2021 chúng tôi đã đạt được các mục tiêu nghiên cứu và cho ra các kết luận sau:
1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của BPMK Đặc điểm dịch tễ:
Tuổi trung bình là 54,3 ± 16,66 năm, độ tuổi phổ biến nhất là 51- 70 tuổi, chiếm 40,0%. Giới nữ nhiều hơn nam, tỷ lệ nam: nữ là 1: 1,3.
Có 40,0% bệnh nhân có tiền căn hút thuốc lá, 20,0% có tiền căn bệnh phổi trước đây phổ biến nhất là viêm phổi 13,3%, 60,0% có dùng thuốc liên quan BPMK phổ biến nhất là Medrol 46,7%
Đặc điểm lâm sàng
Ran phổi 98,3%, ngón tay dùi trống 13,3%, khó thở 90,0%, ho 83,3%, đau hoặc sưng khớp 43,3%, sụt cân 33,3%, phát ban hoặc thay đổi ở da 33,3%, ợ nóng hoặc trào ngược 30,0%, khó nuốt 26,7%, sốt 16,7%, loét miệng 16,7%, phù chi dưới 16,7%, bầm tím 16,7%, kho mắt hoặc miệng 13,3%, đau ngực 10,0%, loét bàn tay 6,7%, nhạy cảm ánh sáng 6,7%. Đặc điểm cận lâm sàng
Huyết học: 43,3% tăng bạch cầu, 3,3% giảm bạch cầu, 16,7% tăng bạch cầu ái toan, 40,0% giảm Lympho
Tự miễn: 13,8% dương tính Anti ds-DNA, 27,6% dương tính ANA, 16,7% dương tính ANCA, 30,% dương tính Anti SSA, 4,6% dương tính Anti Scl 70, 4,4% dương tính Anti Jo1, 4,0% dương tính RF.
HRCT ngực: 100% tổn thương mô kẽ lan tỏa, lưới 76,7%, kính mờ 53,3%, dãn phế quản 43,3%, đông đặc 40,0%, nốt 10,0%, tổ ong 10,0%,
khảm 6,7%, nốt-lưới 6,7%, khí phế thủng 6,7%, kén khí 3,3%, phân bố ngoại vi dưới màng phổi 46,7%, lan tỏa 43,3%, 53,3% có tổn thương thùy dưới, 40,0% lan tỏa cả 3 thùy, hạch 10,0%.
Khí máu động mạch: 41,4% có PaO2 < 80 mmHg, 27,6% có SaO2 < 90%, 44,8% có PaO2/FiO2 < 300 , 39,7% có AaDO2 > 60 mmHg.
BAL: 88,2% tăng Neutrophil, 23,5% tăng Lympho, 17,7% tăng Eosinophil.
Hô hấp ký: FEV1(% dự đoán) trung bình 60,53 ± 25,78, FVC(% dự đoán) trung bình 58,65 ± 25,24, 70,6% có rối loạn thông khí hạn chế, 11,8% có rối lọan thông khí tắc nghẽn.
DLCO: DLCO (% dự đoán) trung bình 65,73 ± 18,49, 33,3% giảm DLCO nhẹ, 22,2% giảm DLCO trung bình, 11,1% giảm DLCO nặng.
2. Đặc điểm nguyên nhân BPMK
Có 76,7% trường hợp được tìm thấy nguyên nhân, gồm 6 nhóm: BPMK liên quan bệnh mô liên kết 43,3%, BPMK có đặc điểm tự miễn 13,3%, viêm phổi quá mẫn 10,0%, viêm tiểu phế quản hô hấp-BPMK/viêm phổi mô kẽ tróc vẫy 3,3%, bệnh phổi tăng bạch cầu ái toan 3,3%, BPMK do thuốc 3,3%, 23,3% chưa tìm được nguyên nhân.
HẠN CHẾ
Số lượng mẫu nghiên cứu còn nhỏ
Bảng câu hỏi của CHEST dịch từ tiếng Anh chưa được chuẩn hóa Việc áp dụng sinh thiết phổi trong chẩn đoán mô học còn hạn chế
KIẾN NGHỊ
Từ kết quả nghiên cứu chúng tôi xin đưa ra một số đề nghị sau:
1. Nhiễm trùng vẫn là nguyên nhân hay gặp trong tổn thương nhu mô phổi lan tỏa đặc biệt là Lao phổi cần được tầm soát loại trừ trước khi xác định BPMK 2. Bệnh mô liên kết là một nguyên nhân quan trọng và phổ biến trong BPMK cần
được xét nghiệm đầy đủ để truy tìm, đặc biệt cần áp dụng thêm bộ xét nghiệm Anti- synthetase rộng rãi hơn.
3. Cần tiến hành nghiên cứu với cỡ mẫu và phạm vi lớn hơn để xác định nguyên nhân được đầy đủ từ đó xây dựng lưu đồ tiếp cận chẩn đoán nguyên nhân của BPMK.
1. Bộ Y Tế, (2015), "Hướng dẫn chẩn đoán điều trị dự phòng bệnh Lao".
2. Ngô Qúy Châu, (2010), Đại cương bệnh phổi mô kẽ, Bệnh hô hấp, Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam, pp. 171-174.
3. Trần Thị Thùy Dung, (2016), "Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh phổi mô kẽ tại khoa Hô Hấp Bệnh Viện Nhi Đồng 1", luận văn Thạc sĩ Y học chuyên ngành Nhi khoa , Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh. 4. Nguyễn Trường Duy, (2021), "Một trường hợp bệnh cơ tim thâm nhiễm
Eosinophil", Tim Mạch Học.
5. Nguyễn Thị Nhân Mỹ, (2014), "Đặc điểm bệnh phổi mô kẽ tại khoa Hô Hấp Bệnh Viện Nhi Đồng 2", luận văn Thạc sĩ Y học chuyên ngành Nhi khoa , Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh.
6. Bùi Xuân Phúc, (2012), Khí máu động mạch, Nhà xuất bản Y học, pp. 52-60.
TIẾNG ANH
7. AbouYoussef H A, Sabric Y Y Y, Assawy A F E, (2019), "Clinico-radiography and pulmonary functional assessment of patients with diffuse parenchymal lung diseases in al-fayoum governorate", Egyptian Journal of Bronchology, 13 pp. 125-131.
8. Agostini C, Albera C, Bariffi F, De Palma M, et al, (2001), "First report of the Italian register for diffuse infiltrative lung disorders (RIPID)".
9. Ahmed S, El Hindawi A, Mashhour S, (2016), "Spectrum of diffuse parenchymal lung diseases using medical thoracoscopic lung biopsy: an experience with 55 patients during 2013–2015", Egyptian journal of chest diseases and tuberculosis, 65 (3), pp. 717-722.
10. Alhamad E H, (2013), "Interstitial lung diseases in Saudi Arabia: a single- center study", Annals of thoracic medicine, 8 (1), pp. 33-37.
11. American Thoracic Society, (2002), "This joint statement of the American Thoracic Society (ATS), and the European Respiratory Society (ERS) was adopted by the ATS board of directors, June 2001 and by the ERS Executive Committee, June 2001", Am J Respir Crit Care Med, 165 pp. 277-304.
12. American Thoracic Society/European Respiratory Society, (2002), "American Thoracic Society", American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 165 (2), pp. 277-304.
14. Behr J, (2012), "Approach to the diagnosis of interstitial lung disease", Clinics in chest medicine, 33 (1), pp. 1-10.
15. Biglia C, Ghaye B, Reychler G, Koenig S, et al, (2019), "Multidisciplinary management of interstitial lung diseases: a real-life study", Sarcoidosis, Vasculitis, and Diffuse Lung Diseases, 36 (2), pp. 108.
16. Bohan A, Peter J, (1975), "Polymyositis and dermatomyositis".
17. Casoni G L, Tomassetti S, Cavazza A, Colby T V, et al, (2014), "Transbronchial lung cryobiopsy in the diagnosis of fibrotic interstitial lung diseases", PloS one, 9 (2), pp. e86716.
18. Cottin V, Crestani B, Cadranel J, Cordier J, et al, (2017), "French practical guidelines for the diagnosis and management of idiopathic pulmonary fibrosis-2017 update. Full-length version", Revue des maladies respiratoires, 34 (8), pp. 900-968.
19. Cottin V, Wollin L, Fischer A, Quaresma M, et al, (2019), "Fibrosing interstitial lung diseases: knowns and unknowns", European Respiratory Review, 28 (151).
20. Coultas D B, Zumwalt R E, et al, (1994), "The Epidemiology of Interstitial Lung Diseases", Am J Respir Crit Care Med, 150 (4).
21. Devine M S, Garcia C K, (2012), "Genetic interstitial lung disease", Clinics in chest medicine, 33 (1), pp. 95-110.
22. Dhooria S, Agarwal R, Sehgal I S, Prasad K T, et al, (2018), "Spectrum of interstitial lung diseases at a tertiary center in a developing country: A study of 803 subjects", PLoS One, 13 (2), pp. e0191938.
23. Duchemann B, Annesi-Maesano I, Naurois C J d, Sanyal S, et al, (2017), "Prevalence and incidence of interstitial lung diseases in a multi-ethnic county of Greater Paris", European Respiratory Journal, 50 (2).
24. Fauci A S, Kasper D L, Longo D L, et al, (2008), Harrison_s Principles of