Kiên Giang là một tỉnh ven biển thuộc vùng Đồng bằng sông Cửu Long ở miền Nam, Việt Nam. Kiên Giang nằm tận cùng phía Tây Nam của Việt Nam, trong đó lãnh thổ gồm đất liền và hải đảo. Phần đất liền nằm trong tọa độ từ 9°23'50 - 10°32'30 vĩ Bắc và từ 104°26'40 - 105°32'40 kinh Đông.
Trung tâm tỉnh là thành phố Rạch Giá, cách Thành phố Hồ Chí Minh 250 km về phía Tây. Kiên Giang tiếp giáp Campuchia ở phía Bắc với đường biên giới dài 54 km. Vịnh Thái Lan ở phía Tây có đường bở biển dài hơn 200 km. Ngoài ra Kiên Giang có hơn 100 đảo lớn nhỏ.
Hình 1.1 : Bản đồ hành chính tỉnh Kiên Giang năm 2021
Tính đến ngày 1 tháng 4 năm 2019, dân số toàn tỉnh Kiên Giang đạt 1.923.067 người, mật độ dân số đạt 272 người/km². Theo số liệu thống kê của Dân số - Kế hoạch hóa gia đình tỉnh Kiên Giang năm 2017 có 16.258 trẻ được sinh ra trong toàn tỉnh.
Năm 2019 và năm 2020 Bệnh viện đa khoa Kiên Giang tiếp nhận số thai phụ đến sanh lần lượt là 12.885 - 10.763 thai phụ. Trong 6 tháng đầu năm 2021 khoa Phụ sản Bệnh viện đa khoa Kiên Giang đã tiếp nhận 5.545 thai phụ đến sanh. Như vậy theo nghiên cứu của tác giả Lại Thị Ngọc Điệp tỷ lệ chung ĐTĐTK là 20,5% tại huyện Châu Thành tỉnh Kiên Giang thì ước tính mỗi năm tại tỉnh Kiên Giang có khoảng 2600 thai phụ bị ĐTĐTK cần được quản lý và điều trị.
Bệnh viện Sản nhi Kiên giang được thành lập vào ngày 01 tháng 06 năm 2021 dựa trên cơ sở là Khoa phụ sản và khoa nhi tách ra từ Bệnh viện đa khoa tỉnh Kiên Giang. Bệnh viện mới đi vào hoạt động nên còn nhiều khó khăn về cơ sở vật chất cũng như nhân sự. Xét nghiệm dung nạp glucose với 75 g đường vẫn chưa được triển khai tại bệnh viện (dự kiến từ tháng 7 năm 2021 xét nghiệm dung nạp glucose với 75 g đường sẽ được triển khai) nên hầu hết các thai phụ đều làm xét nghiệm này tại các cơ sở tư nhân, do đó việc tầm soát và quản lý các trường hợp ĐTĐTK còn nhiều khó khăn. Vẫn còn một số trường hợp thai phụ ĐTĐTK đến nhập viện với tình trạng hôn mê do nhiễm toan ceton hoặc thai chết lưu do không đi khám thai định kỳ hoặc do không được tầm soát ĐTĐTK. Trong bối cảnh này chúng tôi tiến hành đề tài “Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ và các yếu tố liên quan tại Bệnh viện Sản – Nhi tỉnh Kiên Giang” với kết quả nghiên cứu chúng tôi sẽ tìm ra tỷ lệ ĐTĐTK, các yếu tố nguy cơ và phương án để tăng cường chăm sóc sức khỏe tốt hơn cho thai phụ và thai nhi nhằm giảm các hậu quả của ĐTĐTK.
CHƯƠNG 2:
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU:
Nghiên cứu cắt ngang
2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Dân số mục tiêu: Tất cả phụ nữ mang thai tại tỉnh Kiên Giang.
Dân số nghiên cứu:
Thai phụ đến sanh tại Bệnh viện Sản - Nhi tỉnh Kiên Giang.
Dân số chọn mẫu:
Các thai phụ chưa được chẩn đoán ĐTĐ trước khi mang thai đến khám và làm nghiệm pháp dung nạp 75 gram glucose tại Bệnh viện Sản - Nhi tỉnh Kiên Giang thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và đồng ý tham gia nghiên cứu trong khoảng thời gian từ tháng 11/ 2021 đến 04/2022.
2.3 TIÊU CHUẨN CHỌN MẪU:
Cỡ mẫu: Cỡ mẫu được tính theo công thức ước lượng một tỷ lệ:
Trong đó:
Z (1-/2) = 1,96, (độ tin cậy 95%, tại ngưỡng α = 0,05).
P = 0,205 (Lại Thị Ngọc Điệp [4] tỷ lệ chung ĐTĐTK là 20,5% năm 2014 tại huyện Châu Thành tỉnh Kiên Giang). d = 0,05 (độ chính xác là 95%).
= 250,4 ≈ 251.
2.3.1 Tiêu chuẩn nhận vào:
Các thai phụ đến khám thai tại Bệnh viện Sản - Nhi Kiên Giang từ tháng 11/ 2021 đến 04/2022.
Thai phụ được chọn vào nghiên cứu phải hội đủ các điều kiện sau: - Tất cả thai phụ trong độ tuổi sinh sản ≥ 18 tuổi.
- Thai phụ nhớ ngày kinh chót (kinh nguyệt đều) hoặc có siêu âm 3 tháng đầu để xác định tuổi thai.
- Tuổi thai từ 24 – 28 tuần. - Đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ:
- Những thông tin thu thập từ thai phụ không đầy đủ. - Hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin cần thu thập.
- Thai phụ được chẩn đoán là ĐTĐ trước khi mang thai và đang điều trị. - Đang mắc các bệnh có ảnh hưởng đến chuyển hóa glucose: cường giáp, suy giáp, Cushing, u tủy thượng thận, hội chứng Conn, to đầu chi, hội chứng buồng trứng đa nang, bệnh gan, suy thận,…
- Không có các bệnh lý suy tim, tâm thần kinh.
- Đang sử dụng các thuốc có ảnh hưởng đến chuyển hóa glucose: Corticoid, salbutamol, thuốc chẹn giao cảm, lợi tiểu Thiazide…
- Đang mắc các bệnh cấp tính: nhiễm khuẩn, lao phổi,… - Thai phụ không đồng ý tiếp tục tham gia nghiên cứu.
2.4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
2.4.1 Thời gian, địa điểm nghiên cứu:
Thời gian: từ tháng 11/ 2021 đến 04/2022
Địa điểm nghiên cứu: phòng khám sản khoa Bệnh viện Sản – Nhi tỉnh Kiên Giang.
2.4.2 Phương pháp thu thập mẫu:
Cách chọn mẫu: Lấy mẫu toàn bộ thai phụ có tuổi thai từ 24 - 28 tuần đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ được làm xét nghiệm dung nạp Glucose 75g – 2 giờ, đánh giá kết quả dựa theo tiêu chuẩn của IADPSG và ADA 2018 [17].
Các thai phụ có tuổi thai nhỏ hơn 24 tuần sẽ được tư vấn xét nghiệm tầm soát khi thai được 24 – 28 tuần.
Chúng tôi chỉ tầm soát một lần duy nhất cho thai phụ đồng ý tham gia nghiên cứu.
Thời điểm phỏng vấn: các đối tượng nghiên cứu (ĐTNC) được phỏng vấn khi đến khám thai vào thời điểm 24 – 28 tuần.
Xác định tuổi thai: dựa vào siêu âm 3 tháng đầu (trong hồ sơ khám thai) hoặc kinh cuối.
2.4.3 Nhân sự:
Tác giả và 2 Bác sĩ, 2 Nữ hộ sinh tại phòng khám sản của bệnh viện Sản – Nhi Kiên Giang, tham gia với tinh thần tự nguyện không ảnh hưởng đến công việc tại khoa đang công tác.
Bác sĩ và Nữ hộ sinh tham gia nghiên cứu được tập huấn bằng cách: - Trình bày đề cương và đưa ra qui trình tầm soát ĐTĐTK.
- Thống nhất cách giải thích và mời thai phụ tham gia nghiên cứu. - Giải thích cách lấy số liệu cho từng biến trên bảng câu hỏi.
- Thực hiện tầm soát, rút kinh nghiệm và giải quyết các tình huống khó.
Vai trò của tác giả trong nghiên cứu:
Xây dựng bảng câu hỏi thu thập số liệu.
Tập huấn cho Bác sĩ cách sử dụng bảng câu hỏi để thu thập số liệu. Kiểm tra lại các thông tin được nhập từ bảng số liệu.
Phân tích số liệu.
Diễn giải các số liệu và viết luận văn.
2.5 CÔNG CỤ NGHIÊN CỨU:
Bảng đồng thuận (phụ lục 1) Bảng thu thập số liệu (phụ lục 2) Phòng phỏng vấn
2.6 CÁCH TIẾN HÀNH
Viết đề cương nghiên cứu và trình đề cương, xét duyệt bởi hội đồng y đức của trường Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh và thông qua giáo viên hướng dẫn để hoàn thành đề cương.
Trình đề cương trong buổi sinh hoạt khoa học của Bệnh viện, xin Ban Giám Đốc, Ban Chủ Nhiệm khoa để được thực hiện đề tài tại Bệnh viện và đảm bảo không ảnh hưởng đến công việc của các nhân viên và của khoa phòng.
Thống nhất xét nghiệm NPDNG 75g – 2 giờ cho thai phụ ở tuổi thai 24 – 28 tuần tuổi là quy trình khám thai của bệnh viện theo quy trình tầm soát ĐTĐTK theo hướng dẫn Quốc gia của Bộ Y Tế 2018.
- Bước 2: tập huấn cho 2 Bác sĩ đang làm việc tại khoa khám, hoàn toàn không biết về mục tiêu nghiên cứu
+Thảo luận với 2 Bác sĩ về bộ câu hỏi.
+Giải thích cho Bác sĩ hiểu tất cả các câu hỏi và chú ý với những câu hỏi có cách trả lời mở.
- Bước 3: Phỏng vấn thử bảng câu hỏi.
Để đánh giá bộ câu hỏi có phù hợp với ĐTNC hay không, chúng tôi tiến hành phỏng vấn 10 thai phụ mang thai đến khám và sau đó điều chỉnh lại bộ câu hỏi cho phù hợp để làm công cụ nghiên cứu.
- Bước 4: Sàng lọc và thu nhận đối tượng nghiên cứu.
Trong khoảng thời gian từ tháng 10/ 2021 đến 04/2022, tất cả thai phụ đến khám thai theo qui trình khám thai của bệnh viện Sản – Nhi Kiên Giang
có tuổi thai 24 – 28 tuần thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và không có tiêu chuẩn loại trừ, sẽ được mời tham gia nghiên cứu.
- Bước 5: Thông tin về nghiên cứu và để thai phụ ký cam kết đồng thuận tham gia nghiên cứu.
Các thai phụ sẽ được giải thích về mục đích của nghiên cứu, được tư vấn lợi ích của việc làm nghiệm pháp dung nạp Glucose 75g – 2 giờ đường uống, thời gian thực hiện và các bước tiến hành quyền lợi cũng như nghĩa vụ của người tham gia nghiên cứu. Thai phụ có đồng ý hay không đồng ý tham gia nghiên cứu vẫn được đảm bảo đầy đủ về chất lượng trong các quy trình khám thai, điều trị và chăm sóc thai kỳ theo phác đồ của khoa khám, bệnh viện Sản – Nhi tỉnh Kiên Giang.
Nếu thai phụ đồng ý tham gia nghiên cứu thì chúng tôi sẽ đưa thai phụ ký bản đồng thuận tham gia nghiên cứu, sẽ được khám thai định kỳ theo lịch, sau đó được hẹn ngày lấy mẫu máu xét nghiệm và được phỏng vấn theo bảng câu hỏi có sẵn khi tuổi thai từ 24 – 28 tuần. Mỗi thai phụ sẽ được nhận thư mời thông báo ngày giờ làm xét nghiệm và nhịn ăn, không uống nước ít nhất 8 – 12h từ buổi ăn cuối của đêm hôm trước cho đến khi được làm xét nghiệm.
Nhân sự phỏng vấn là tác giả và cộng tác viên của nhóm nghiên cứu. Địa điểm tiến hành phỏng vấn là phòng tư vấn của khoa khám Bệnh viện Sản – Nhi Kiên Giang.
Tại ngày hẹn làm nghiệm pháp dung nạp glucose 75g – 2 giờ, khi thai phụ đến khám thực hiện các bước sau:
Chúng tôi mời thai phụ đến phòng tư vấn và phỏng vấn để xác định thai phụ có theo hướng dẫn: nhịn đói và không uống nước. Tại đây thai phụ được hỏi các câu hỏi và người phỏng vấn điền đúng và đầy đủ thông tin trong bảng thu thập số liệu.
Nếu đã chuẩn bị đúng thì thai phụ sẽ được hướng dẫn đến phòng xét nghiệm để được kỹ thuật viên lấy máu tĩnh mạch để đo đường huyết lúc đói.
Sau đó thai phụ uống chai glucose 30% (250 ml chứa glucose khan 75g) uống từ từ trong 5 phút. Cho thai phụ ngồi tại phòng tư vấn, không vận động, không uống nước ngọt cũng như không ăn uống, hút thuốc lá.
Đo lại đường huyết tại các thời điểm 1 giờ và 2 giờ sau uống glucose. Thai phụ được khuyên ăn ngay sau lần lấy máu lúc 2 giờ để tránh tình trạng hạ đường huyết.
Trong thời gian chờ đợi thai phụ sẽ được hướng dẫn về chế độ ăn, luyện tập, sinh hoạt cho phụ nữ mang thai bị ĐTĐTK nhằm hỗ trợ tâm lý cho thai phụ và gia đình trong thời kỳ mang thai.
- Bước 6: thông báo kết quả:
Kết quả của NPDNG 75g – 2 giờ sẽ có sau lần lấy máu cuối cùng 30 phút. Kết quả nghiệm pháp này được đánh giá theo tiêu chuẩn chẩn đoán của IADPSG và ADA – 2018.
- Bước 7: Tổng hợp và phân tích số liệu
Sau khi thu thập số liệu chúng tôi tiến hành tổng hợp, phân tích, xử lý số liệu và viết báo cáo.
Xử trí các tác dụng ngoại ý khi làm xét nghiệm:
Buồn nôn và nôn: thai phụ có thể cảm thấy khó uống loại nước ngọt được dùng để làm xét nghiệm vì hàm lượng đường rất cao. Một số thai phụ thấy khó chịu sau khi uống và có thể nôn ra. Để hạn chế tình trạng này, dựa vào kinh nghiệm của các nghiên cứu trước chúng tôi dùng chai đường 30% 250 ml để ngăn mát tủ lạnh và miếng chanh như trong nghiên cứu cứu của Ngô Thị Kim Phụng để thai phụ dùng chung khi có biểu hiện buồn nôn. Khi đã nôn thì xét nghiệm phải dừng lại và hẹn thai phụ làm lại xét nghiệm vào ngày khác.
Triệu chứng hạ đường huyết: nồng độ đường huyết có thể giảm thấp ở giai đoạn cuối của xét nghiệm. Một số thai phụ có triệu chứng như hạ đường huyết nhưng thật sự đường huyết không giảm. Nếu thai phụ cảm thấy yếu người, đói, ra mồ hôi và căng thẳng đứng ngồi không yên thì sẽ được kiểm tra đường huyết mao mạch. Nếu đường huyết hạ thấp thì xét nghiệm sẽ được dừng lại.
- Bầm nơi kim đâm: vết bầm sẽ tự tan trong vòng 7 ngày mà không cần can thiệp gì chúng tôi sẽ giải thích cho thai phụ yên tâm. Nếu vết bầm lan rộng hơn, đề nghị thai phụ quay lại để được thăm khám và xử trí.
- Sốc do đau: thai phụ sẽ được nằm đầu bằng, thở oxy và theo dõi dấu hiệu sinh tồn. Tùy theo lâm sàng mà có hướng xử trí thích hợp với sự phối hợp của các bác sĩ khoa cấp cứu.
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ tóm tắt các bước thu thập số liệu trong nghiên cứu.
Tư vấn chế độ ăn, tiết chế, tập thể dục và phối hợp với Bác sĩ nội tiết, Bác sĩ dinh dưỡng để điều trị.
Ghi nhận kết cục thai kỳ ở mẹ và con (Theo hồ sơ bệnh án sau sanh hoặc mổ)
Phỏng vấn trực tiếp thai phụ và thực hiện NPDNG 75 g – 2 giờ
Không ĐTĐTK
Nhập liệu phân tích và khảo sát mối liên quan giữa các yếu tố
nguy cơ với ĐTĐTK Thông báo kết quả cho thai phụ. Thai phụ đến khám thai tại
Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Kiên Giang
Tư vấn và mời thai phụ tham gia nghiên cứu
Thai phụ đồng ý tham gia nghiên cứu, ký giấy đồng thuận, nhận phiếu hẹn và được hướng dẫn chế độ ăn trước khi tầm soát
2.8 BIẾN SỐ NGHIÊN CỨUBảng 2.1 : Mô tả các biến số Bảng 2.1 : Mô tả các biến số Biến số Loạ i Giá trị Cách thu thập Biến số nền
Tuổi mẹ Liên tục Tính theo số năm dương lịch
Tính theo năm hiện tại trừ năm sinh dương lịch Nhóm tuổi Thứ tự 1. <25 tuổi 2. 25 – 35 tuổi 3. >35 tuổi Bảng câu hỏi Địa chỉ Danh định 1. Thành thị 2. Nông thôn
Ghi nhận lại địa danh hiện tại của thai phụ Dân tộc Danh định 1. Kinh 2. Khmer 3. Hoa 4. Khác Ghi nhận lại bằng bảng thu thập số liệu Nghề nghiệp Danh định 1. Lao động chân tay 2. Lao động trí óc 3. Nội trợ - Lao động chân tay: nông dân, công nhân, ngư dân,…
- Lao động trí óc: giáo viên, nhân viên văn phòng… - Nội trợ Trình độ học vấn Thứ tự 1. ≤ Cấp 1 2. Cấp II – Cấp III 3. Cao đẳng - Đại học – Sau đại học Ghi nhận cấp, lớp cao nhất thai phụ đã từng tốt nghiệp.
Biến số Loạ i Giá trị Cách thu thập Biến số cơ bản Tiền căn gia đình có người trực hệ mắc ĐTĐ Nhị giá 1. Không 2. Có Có: Có ≥1 người thân trong gia đình trực hệ thứ nhất (cha, mẹ, anh, chị, em ruột) mắc ĐTĐ tuýp 2.
Không: không có người thân trong gia đình trực hệ thứ nhất mắc ĐTĐ tuýp 2. Tiền căn gia đình có người mắc tăng huyết áp Nhị giá 1. Không 2. Có Có: Có ≥1 người thân trong gia đình trực hệ thứ nhất (cha, mẹ, anh, chị, em ruột) mắc tăng huyết áp.
Không: không có người thân trong gia đình trực hệ thứ nhất mắc tăng huyết áp. Tiền căn mắc tăng huyết áp Nhị giá 1. Không 2. Có Có: thai phụ được chẩn đoán tăng huyết áp.
Không: không mắc tăng huyết áp
Biến số Loạ i Giá trị Cách thu thập Tiền căn sản khoa mắc ĐTĐTK Nhị giá 1. Không 2. Có Có: lần mang thai