Sử dụng thuốc ở người lớn tuổi xảy ra trong một môi trường phức tạp. Kê đơn thích hợp liên quan đến sự hiểu biết về ảnh hưởng của lão hóa đối với sinh lý học và dược động học, kiến thức về dược lý, khả năng cân bằng rủi ro so với lợi ích và sẵn sàng lắng nghe mối quan tâm của người bệnh và người chăm sóc. Hơn nữa, tuổi thọ và hiệu quả chi phí cũng phải được xem xét trong thực hành kê đơn tốt nhất. Tổng chi phí chăm sóc sức khỏe ước tính liên quan đến việc sử dụng các loại thuốc có khả năng không phù hợp là 7,2 tỷ đô la, do đó kết luận rằng điều này đại diện cho một vấn đề chăm sóc sức khỏe quan trọng trong dân số này và kê đơn có khả năng không phù hợp đang phổ biến ở người bệnh lớn tuổi. Vì vậy, các công cụ sàng lọc các đơn thuốc nguy cơ cho người cao tuổi lần lượt được ra đời [21].
Tiêu chuẩn BEERS ra đời lần đầu năm 1991, đã trải qua 5 lần cập nhật, do Hiệp hội Lão khoa Hòa Kì phát hành và quản lí. Các tiêu chuẩn được thiết kế để sử dụng cho người già từ 65 tuổi trở lên ở tất cả các cơ sở khám chữa bệnh. Mục đích của Tiêu chuẩn BEERS là cải thiện việc lựa chọn thuốc, giáo dục bác sĩ lâm sàng và người bệnh, giảm các tác dụng phụ của thuốc và đóng vai trò như một công cụ để đánh giá chất lượng chăm sóc, chi phí và mô hình sử dụng thuốc của người lớn tuổi [19].
Bản cập nhật gần đây nhất được xuất bản của Tiêu chuẩn BEERS là vào năm 2015. Điểm mới của tiêu chuẩn này là công bố 5 tiêu chí về kê đơn thuốc không phù hợp bao gồm: (1) Loại thuốc và nhóm thuốc có khả năng không phù hợp cần tránh ở người lớn tuổi. (2) Loại thuốc và nhóm thuốc có khả năng không phù hợp cần tránh ở người lớn tuổi mắc một số bệnh và hội chứng được xác định trên lâm sàng.
(3) Các loại thuốc cần được sử dụng thận trọng ở người lớn tuổi.
(4) Loại thuốc được chọn nên tránh hoặc được điều chỉnh liều lượng dựa trên chức năng thận của cá nhân.
(5) Tương tác thuốc - thuốc được ghi nhận có liên quan đến tác hại ở người lớn tuổi [18].
1.3.2. Tiêu chuẩn STOPP/START
Được phát triển ở Châu Âu để cải thiện những điểm yếu được nhận thấy của Tiêu chuẩn BEERS năm 2003 của Hoa Kỳ, START là công cụ để sàng lọc các đơn thuốc không phù hợp ở NCT và STOPP là công cụ sàng lọc để cảnh báo về phương pháp điều trị đúng. Ra đời năm 2008 và cập nhật năm 2015 vì vậy phiên bản năm 2015 hiện nay được sử dụng ở các cơ sở khám chữa bệnh.
Phiên bản 2 năm 2015 của STOPP/START với 114 tiêu chí, thể hiện sự gia tăng 31% trong tổng số 87 tiêu chí có trong phiên bản 1. Trong đó STOPP bao gồm 80 tiêu chí được sắp xếp thành 13 loại thuốc— ví dụ: tim mạch, thận, hô hấp, thuốc làm tăng nguy
cơ té ngã và thuốc giảm đau. Còn START bao gồm chín danh mục và 34 tiêu chí riêng biệt cần được xem xét ngoại trừ chăm sóc cuối đời hoặc chăm sóc giảm nhẹ [24].
1.3.3. Tiêu chuẩn BEERS và STOPP/START ở Việt Nam
Việt Nam là một quốc gia có số lượng người cao tuổi cao với hơn 11 triệu người trên 60 tuổi năm 2019, trong đó đa số họ đang mắc ít nhất một bệnh mãn tính. Theo nghiên cứu của Vũ Thị Trinh năm 2014 thực hiện tại một bệnh viện ở Quảng Bình cho thấy tỷ lệ người bệnh được kê ít nhất 1 PIM là 80,6%, trong đó các PIM thường gặp theo tiêu chuẩn BEERS 2012 là các benzodiazepin tác dụng kéo dài (diazepam) và các thuốc giãn mạch (amlodipin, nifedipin, isosorbid, nitroglycerin). Theo STOPP, các PIM phổ biến là các thuốc kháng histamin thế hệ 1, benzodiazepin và NSAIDs. Các PPO thường gặp theo START là metformin, statin và các thuốc chống kết tập tiểu cầu [16].
Nghiên cứu trên cho thấy 2 bộ tiêu chuẩn này đã được sử dụng phổ biến ở Việt Nam, do đó đề tài này khảo sát trên BN bị THCSTL được điều trị bằng NSAID, sẽ sử dụng các tiêu chí trong 2 tiêu chuẩn này để khảo sát tỷ lệ đơn thuốc có kê thuốc NSAID phù hợp, và sẽ tập trung vào phần tiêu chí có đề cập đến nhóm NSAID.
1.4. GIỚI THIỆU VỀ BV PHCN – ĐIỀU TRỊ BỆNH NGHỀ NGHIỆP
Bệnh viện được thành lập ngày 22/07/1977 với tên gọi Viện Điều Dưỡng Thành phố trực thuộc Sở Y Tế Thành phố Hồ Chí Minh. Ngày 25/12/2014 được đổi tên thành Bệnh viện Phục hồi chức năng – Điều trị bệnh nghề nghiệp. Bệnh viện là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có chức năng khám bệnh, chữa bệnh, Phục hồi chức năng, Điều trị bệnh nghề nghiệp và tổ chức an dưỡng cho người bệnh và các đối tượng khác có nhu cầu. Bên cạnh đó, BV còn có các chức năng – nhiệm vụ khác như đào tạo nhân tực và nghiên cứu khoa học về y tế, truyền thông giáo dục sức khỏe và tư vấn cho người bệnh, chỉ đạo tuyến về PHCN và PHCN dựa vào cộng đồng…Cụ thể, BV là nơi thực tập của sinh viên các trường y khoa và nơi đào tạo chuyên môn cho các nhân viên y tế tuyến dưới.
Từ lúc thành lập, BV đã đạt được nhiều thành tích trong các công tác thi đua về chăm sóc sức khỏe cộng đồng, đặc biệt là về Phục hồi chức năng. Trong tương lai, BV tiếp tục phát triển chuyên ngành PHCN theo hướng hiện đại, từng bước tạo được vị thế của bệnh viện đối với Ngành Y tế Thành phố Hồ Chí Minh nói riêng và với Ngành Y tế cả nước nói chung. Phấn đấu chuyển từ bệnh viện hạng II lên hạng I để thực hiện tốt nhiệm vụ là tuyến cuối về PHCN của thành phố và các tỉnh đồng bằng sông Cửu Long [13].
CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn
o Người bệnh từ đủ 65 tuổi trở lên (theo chứng minh nhân dân/căn cước công dân). o Người bệnh đã được chẩn đoán và thoái hóa cột sống thắt lưng tại BV PHCN – Điều trị bệnh nghề nghiệp Thành phố Hồ Chí Minh từ 1/1/2020 đến 31/10/2021 và điều trị bằng YHHĐ + YHCT.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• Người bệnh <65 tuổi
• Các hồ sơ bệnh án không được chẩn đoán THCSTL.
• Các hồ sơ bệnh án không điều trị bằng YHHĐ + YHCT.
• Các hồ sơ bệnh án không được phép tiếp cận.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu cắt ngang hồi cứu.
2.2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu:
Nghiên cứu được tiến hành tại BV PHCN – Điều trị Bệnh nghề nghiệp TP Hồ Chí Minh từ tháng 12 năm 2021 đến hết tháng 5 năm 2022.
2.2.3. Cỡ mẫu
Công thức 𝑛 = 𝑍 (1−𝛼2)
2 ×𝑃×(1−𝑃) 𝑑2
Độ chính xác tuyệt đối (sai số cho phép) d = 0,05. Độ tin cậy 95%.
Tỉ lệ ước tính trong quần thể P = 0,33 [35] Hệ số tin cậy và mức có ý nghĩa thống kê 𝑍
(1−𝛼2)
2 = 1,96, (α = 0,05). Vậy cỡ mẫu tính được là 340.
2.2.4. Mô tả các biến số
Tên biến số
Loại biến
Giá trị Định nghĩa giá trị
Bệnh mạn tính mắc kèm Nhị giá Có/không Là những bệnh mạn tính mắc kèm
trên BN THK đã được chẩn đoán: 1. Bệnh tim TMCB
2. Tăng huyết áp 3. Đái tháo đường 4. Rối loạn lipid máu 5. Bệnh thận mạn 6. Đột quỵ 7. Viêm loét dd-tt 8. COPD 9. Bệnh mạn tính khác Độ thanh thải creatinin ước đoán (ml/phút) Định danh • ≥90 • 60-89 • 30-59 • 15-29 • <15
Đánh giá chức năng thận ước đoán dựa trên độ thanh thải creatinine ước đoán
Bình thường ≥ 90 ml/phút Suy giảm 15 – 89 ml/phút Suy thận < 15 ml/phút
Số ngày điều trị Định lượng • ≤ 10 ngày • 10 – 20 ngày • > 20 ngày
Là số ngày điều trị chính thức của BN.
Được tính bằng ngày xuất viện trừ đi ngày BN bắt đầu điều trị (không tính thứ 7 và chủ nhật) 5 ngày tương ứng 1 tuần Thuốc NSAID sử dụng Định danh • Celecoxib • Meloxicam • Diclofenac • Ibuprofen • Etoricoxib • Khác
Là tên thuốc NSAID kê cho người bệnh. Danh mục có thuốc NSAID kê không phù hợp Định danh • Danh mục 1 • Danh mục 2 • Danh mục 4 • Danh mục 6 • Danh mục 7
Là danh mục có thuốc NSAID được kê đơn không phù hợp ở người cao tuổi theo tiêu chuẩn BEERS 2015 (danh mục 1 → 5) và/hoặc STOPP/START 2015. Danh mục 1: Thuốc có thể kê đơn không hợp lí cho người cao tuổi. Danh mục 2: Các thuốc có thể không phù hợp cho người cao tuổi do tương tác thuốc – tình trạng bệnh.
Danh mục 4: Tương tác thuốc quan trọng trên lâm sàng nên tránh ở người cao tuổi.
Danh mục 6: Những đơn thuốc có khả năng không phù hợp để sử dụng ở người cao tuổi theo tiêu chuẩn STOPP 2015.
Danh mục 7: Những thuốc nên được xem xét bỏ qua nếu như
không có lý do lâm sàng hợp lệ theo tiêu chuẩn START 2015. Thể bệnh YHCT Định danh • Hàn thấp • Thấp nhiệt • Huyết ứ • Can thận hư • Thận dương hư • Khác Là thể bệnh YHCT đã chẩn đoán trên người bệnh theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Bộ Y tế về hướng dẫn chẩn đoán và điều trị YHCT, kết hợp YHCT và YHHĐ, mục 1.1.2. [4] Đơn thuốc YHCT phù hợp Nhị giá
• Có/không Là đơn thuốc YHCT được kê để điều trị đúng thể bệnh YHCT đã chẩn đoán. Phương pháp điều trị YHCT Định danh • Thuốc thang • Thuốc thành phẩm • Không dùng thuốc
Phương pháp điều trị YHCT được người bệnh sử dụng. Bài thuốc YHCT Định danh
+ Độc hoạt kí sinh thang + Thận khí hoàn
+ Can khương thương truật thang
+ Tứ diệu tán
+ Thân thống trục ứ thang + Khác
Là bài thuốc YHCT được kê để điều trị thể bệnh YHCT chính. Thuốc thành phẩm yhct Định danh
+ Độc hoạt tang kí sinh + Phong tê thấp
+ Khác
Là thuốc thành phẩm YHCT được kê cho người bệnh
Pp không Định danh + Châm cứu + Xoa bóp, bấm huyệt + Dưỡng sinh
Là PP điều trị không dùng thuốc YHCT
dùng thuốc + Khác Hình thức châm cứu Định danh • Hào châm • Điện châm • Nhĩ châm • Đầu châm • Laser châm • Thủy châm • Cấy chỉ • Cứu • Khác
Là hình thức châm cứu được sử dụng trên người bệnh Phương huyệt châm cứu Định danh • A thị huyệt, giáp tích vùng CSTL, yêu dương quan, thận du, đại trường du, hoàn khiêu, ủy trung, dương lăng tuyền, côn lôn, yêu du, thượng liêu, thứ liêu • Cách du
• Thái khê, tam âm giao, thái xung, thận du
• Khí hải, quan nguyên, mệnh môn,
Là phương huyệt châm cứu trên người bệnh theo thể bệnh cụ thể. Người bệnh được xem là có châm cứu khi châm ≥ 50% số huyệt của mỗi thể
+ Thể hàn thấp-thấp nhiệt: A thị huyệt, giáp tích vùng CSTL, yêu dương quan, thận du, đại trường du, hoàn khiêu, ủy trung, dương lăng tuyền, côn lôn, yêu du, thượng liêu, thứ liêu (*) + Thể huyết ứ: (*) + Cách du + Thể Can thận hư: (*) + thái khê, tam âm giao, thận du, thái xung + Thể Thận dương hư: (*) thêm thái khê, tam âm giao, thận du, thái xung, quan nguyên, khí hải, mệnh môn.
Có thể gia giảm tùy theo từng người bệnh. Đau khớp sau điều trị Định danh Trên thực tế, các hồ sơ bệnh án được ghi nhận lại từ cảm giác của người bệnh và mô tả chủ quan
của thầy thuốc nên biến giảm đau trong nghiên cứu này được mô tả dựa trên thang điểm số (NRS) [38] và thời gian điều trị của bệnh án ngoại trú. Nhóm nghiên cứu đề xuất bổ sung tiêu chí thời gian điều trị ngoại trú là 1 yếu tố để đánh giá mức độ giảm đau. (**)
• Giảm nhiều • Giảm ít • Không giảm Thang điểm số % giảm đau được ghi trong hồ sơ Thời gian điều trị/ người bệnh ngoại trú 0-3 70-100% ≤10 ngày (≤2 tuần) 4-7 30 – 60% 10-20 ngày (2-4 tuần) 8-10 0-20% >20 ngày (>4 tuần) Cứng khớp sau điều trị Định danh • Giảm nhiều • Giảm ít • Không giảm
Là hiệu quả điều trị triệu chứng cứng khớp sau quá trình điều trị. Cải thiện
vận động Nhị giá
Có/không Là hiệu quả điều trị giúp người bệnh cải thiện vận động Tác dụng không mong muốn Nhị giá
Có/không Tác dụng không mong muốn do
điều trị như đau dạ dày, khó tiêu, chảy máu khi châm…
2.2.5. Phương pháp tiến hành
- Bước 1: Đảm bảo các bệnh án tham gia nghiên cứu thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh và không nằm trong các tiêu chuẩn loại trừ.
- Bước 2: Tiến hành thu thập số liệu bằng cách ghi nhận tất cả thông tin từ bệnh án tại chỗ bằng phiếu thu thập thông tin.
- Bước 3: Nhập số liệu vào phần mềm và phân tích. - Bước 4: Đánh giá kết quả
• Mục tiêu 1: Khảo sát tình hình điều trị các phương pháp YHCT và YHHĐ
➢ Tỷ lệ đơn thuốc kết hợp NSAID và thuốc YHCT dạng thang
➢ Tỷ lệ đơn thuốc kết hợp NSAID và thuốc YHCT thành phẩm
➢ Tỷ lệ đơn thuốc kết hợp NSAID và các phương pháp YHCT không dùng thuốc
➢ Tỷ lệ các thuốc NSAID sử dụng
➢ Tỷ lệ các bài thuốc thang YHCT
➢ Tỷ lệ các bài thuốc thành phẩm YHCT
➢ Tỷ lệ các phương pháp điều trị không dùng thuốc
➢ Tỷ lệ các hình thức châm cứu
• Mục tiêu 2: Khảo sát tình hình kê đơn thuốc
➢ Tỷ lệ đơn thuốc có kê NSAID phù hợp theo tiêu chuẩn BEERS và/hoặc STOPP/START 2015 chia tổng số đơn thuốc.
➢ Tỷ lệ đơn thuốc YHCT phù hợp chẩn đoán YHCT
• Mục tiêu 3: Khảo sát hiệu quả điều trị của YHCT kết hợp thuốc NSAID.
➢ Tỷ lệ người bệnh có triệu chứng đau khớp giảm nhiều, giảm ít, không giảm sau điều trị
➢ Tỷ lệ người bệnh có triệu chứng đau khớp giảm nhiều, giảm ít, không giảm sau điều trị
➢ Tỷ lệ người bệnh có cải thiện vận động sau điều trị
➢ Tỷ lệ người bệnh có tác dụng không mong muốn trong điều trị
Số liệu sau khi được thu thập được kiểm tra đầy đủ và chính xác.
Sau đó nhập liệu bằng phần mềm Excel 2016 và xử lí bằng phần mềm SPSS 26.0. Các biến số định tính được trình bày tần số và tỉ lệ phần trăm.
Các biến số định lượng liên tục được trình bày trung bình và độ lệch chuẩn. Các biến số định lượng không liên tục được trình bày trung vị.
Các giá trị được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
2.2.7. Kế hoạch tiến hành
Thời gian Kế hoạch
15/12/2021 – 01/03/2022 Đến bệnh viện thực hành và tra cứu hồ sơ bệnh án, thu thập thông tin bằng phiếu thu thập thông tin
02/03/2022 – 30/04/2022 Nhập số liệu vào phần mềm Excel 2016 và xử lí số liệu bằng phần mềm SPSS 26.0
01/05/2022 – 15/05/2022 Viết kết quả và bàn luận đề tài
16/05/2022 – 31/05/2022 Chỉnh sửa đề cương theo góp ý của giảng viên hướng dẫn 06/2022 Trình khóa luận trước hội đồng khoa và chỉnh sửa theo góp
ý của hội đồng khoa
2.3. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
- Tất cả thông tin của bệnh án chỉ có nghiên cứu viên được tiếp cận.
- Trước khi tiến hành tiếp cận các bệnh án đã xin phép ý kiến của ban lãnh đạo BV nơi tiến hành lấy mẫu.
- Các dữ liệu thu thập được giữa bí mật cho từng cá nhân và hoàn toàn chỉ được sử dụng đúng mục đích nghiên cứu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tài liệu tiếng Việt
1. Ban chỉ đạo tổng điều tra dân số và nhà ở Trung Ương (2019), Kết quả tổng điều tra dân số và nhà ở thời điểm 0h ngày 1 tháng 4 năm 2019, Nhà xuất bản (NXB) Thống Kê, Hà Nội, tr.64.
2. Bộ y tế (2006), Dược lâm sàng, NXB Y học, Hà Nội, tr.233-234.