3.2.1. Nhân khẩu học
Bảng 3.7. Phân bố theo nhân khẩu học Phân loại
Đặc điểm
Sơ sinh ≥ 1 tháng Tổng
P n % n % n % Nơi ở Thành phố 20 19 6 24 26 20 0,57 Nông thôn 85 81 19 76 104 80 Khoảng cách tới BV VNCB ĐH < 5km 75 71,4 7 28 82 63,1 0,00 6-10km 0 0 1 4 1 0,8 11-20km 5 4,8 2 8 7 5,4 21-50km 18 17,1 9 36 27 20,8 >50km 7 6,7 6 24 13 10 Tổng 105 100 25 100 130 100
Nhận xét: Có 85 bệnh nhân sơ sinh ở nông thôn chiếm 81%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95%. Có 75 bệnh nhân sơ sinh tử vong có khoảng cách vận chuyển đến bệnh viện dưới 5 km chiếm 71,4%.
3.2.2. Xử trí trước khi vận chuyển bệnh nhân đến viện
Bảng 3.8. Xử trí bệnh nhi trước khi vận chuyển đến Phân loại
Đặc điểm
Sơ sinh ≥ 1 tháng Tổng
P n % n % n % Xử trí tuyến trước Có 90 85,7 13 52 103 79,2 0,001 Không 15 14,3 12 48 27 20,8 Tổng 105 100 25 100 130 100
Nhận xét: Có 103 bệnh nhi được xử trí cấp cứu trước khi đến viện chiếm 79,2%, trong đó nhóm tuổi sơ sinh được xử trí trước chiếm tỷ lệ cao hơn nhóm trẻ trên 1 tháng tuổi.
27
Bảng 3.9. Quá trình vận chuyển đến bệnh viện Phân loại Đặc điểm Sơ sinh ≥ 1 tháng Tổng P n % n % n % Nơi vận chuyển bệnh nhi đến BV Nhà 1 1,0 6 24,0 7 5,4 0,00 Bệnh viện 103 98,1 17 68,0 120 92,3 Khác 1 1,0 2 8,0 3 2,3 Phương tiện vận chuyển đến BV Xe cứu thương 32 30,5 9 36,0 41 31,5 0,00 Xe ô tô 6 5,7 12 48,0 18 13,8 Xe máy 0 0 4 16,9 4 3,1 Xe đẩy cấp cứu 67 63,8 0 0 67 51,5 NVYT vận chuyển Có 103 98,1 12 48,0 115 88,5 0,00 Không 2 1,9 13 52,0 15 11,5 Tổng 105 100 25 100 130 100
Nhận xét: Có 120 bệnh nhi tử vong được vận chuyển đến BVVNCB từ các bệnh viện chiếm 92,3%, trong đó trẻ sơ sinh 103 trẻ chiếm 98,1%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,01. Có 67 trẻ sơ sinh tử vong được chuyển từ khoa Sản hoặc phòng mổ sản qua Khoa Nhi bằng xe đẩy cấp cứu chiếm 63,8%; Có 41 bệnh nhi tử vong chuyển đến bằng xe cứu thương chiếm 31,5%, trong đó trẻ sơ sinh có 32 cháu, chiếm 30,5%. Sự khác biệt về phương tiện vận chuyển khác nhau có ý nghĩa thống kê với P<0,01.
28
Bảng 3.10. Đánh giá quá trình vận chuyển Phân loại
Đặc điểm
Sơ sinh ≥ 1 tháng Tổng
P n % n % n % Vận chuyển An toàn 72 68,6 11 44,0 83 63,8 0,02 Không an toàn 33 31,4 14 56,0 47 36,2 Tổng 105 100 25 100 130 100
Nhận xét: Có 83 bệnh nhi tử vong được vận chuyển an toàn đến bệnh viện chiếm 63,8%, trong đó sơ sinh có 72 cháu chiếm 68,6%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P<0,05.
3.2.3. Chức năng sống ở thời điểm nhập viện
Bảng 3.11. Đánh giá chức năng hô hấp thời điểm nhập viện Phân loại
Mức độ suy hô hấp
Sơ sinh ≥ 1 tháng Tổng
P
n % n % n %
Không suy hô hấp 4 3,8 2 8,0 6 4,6
0,098
Độ 1 4 3,8 4 16,0 8 6,2
Độ 2 33 31,4 6 24,0 39 30,0
Độ 3 64 61,0 13 52,0 77 59,2
Tổng 105 100 25 100 130 100
Nhận xét: 95,4% bệnh nhi có suy hô hấp khi vào viện, chỉ có 4,6% bệnh nhi không suy hô hấp. Tỷ lệ trẻ sơ sinh suy hô hấp độ 3 cao nhất chiếm 61%, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95%.
29
Bảng 3.11. Đánh giá chức năng tuần hoàn thời điểm nhập viện Phân loại
Chức năng
Sơ sinh ≥ 1 tháng Tổng
P n % n % n % Không sốc 74 70,5 11 44,0 85 65,4 0,06 Sốc còn bù 5 4,8 3 12,0 8 6,2 Sốc mất bù 18 17,1 11 44,0 29 22,3
Sốc không hồi phục 8 7,6 0 0 8 6,2
Tổng 105 100 25 100 130 100
Nhận xét: 34,6% bệnh nhi có sốc trước khi vào viện, trong đó tỷ lệ bệnh nhi sơ sinh có sốc mất bù cao hơn bệnh nhi trên 1 tháng có sốc mất bù, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95%.
Bảng 3.12. Đánh giá chức năng thần kinh thời điểm nhập viện Phân loại
Hôn mê
Sơ sinh ≥ 1 tháng Tổng
P
n % n % n %
Hôn mê A/AVPU 54 51,4 10 40,0 64 49,2
0,413
Hôn mê V/AVPU 16 15,2 5 20 21 16,2
Hôn mê P/AVPU 25 23,8 5 20,0 30 23,1
Hôn mê U/AVPU 10 9,5 5 20 15 11,5
Tổng 105 100 25 100 130 100
Nhận xét: 45 bệnh nhi tử vong nhập viện trong tình trạng hôn mê mức độ P,U chiếm 34,6%, sự khác biệt theo nhóm tuổi không có ý nghĩa thống kê với độ tinh cậy 95%.
30
3.2.4. Bệnh chính ở thời điểm nhập viện
Bảng 3.13. Chẩn đoán lúc nhập viện của trẻ tử vong Phân loại
Bệnh chính
Sơ sinh ≥ 1 tháng Tổng
P
n % n % n %
Bệnh màng trong/sơ sinh non
46 43,8 0 0 46 35,4
0,000
Bệnh lý tim mạch 10 9,5 8 32,0 18 13,8
Đa dị tật bẩm sinh 13 12,4 0 0 13 10
Sơ sinh non 11 10,5 0 0 11 8,5
Bệnh lý não 0 0 6 24 6 4,6
Dị tật bẩm sinh khác 6 5,7 0 0 6 4,6
Hít ối, hít phân su 6 5,7 0 0 6 4,6
Bệnh não do thiếu oxy 5 4,8 0 0 5 3,8
Bệnh lý ngoại tiêu hoá 4 3,8 1 4,0 5 3,8
Sốc 1 1 3 12 4 3,1
Tai nạn, chấn thương 1 1 3 12 4 3,1
Nhiễm khuẩn huyết 0 0 2 8 2 1,5
Viêm phổi 1 1 1 4 2 1,5
Bệnh về máu 0 0 1 4 1 0,8
Rối loạn chuyển hoá 1 1 0 0 1 0,8
Tổng 105 100 25 100 130 100
Nhận xét: Bệnh lý thường gặp nhất là sơ sinh non chiếm 43,9% trong đó bệnh màng trong chiếm 35,4%, tiếp đó là bệnh lý tim mạch chiếm 13,8%, đa dị tật bẩm sinh chiếm 10%.
31
3.2.5. Nguyên nhân trẻ tử vong
Bảng 3.14. Nguyên nhân chính khiến trẻ tử vong Phân loại
Nguyên nhân
Sơ sinh ≥ 1 tháng Tổng
P
n % n % n %
Ngừng hô hấp tuần hoàn 28 26,7 8 32 36 27,7
0,001
Suy hô hấp 32 30,5 3 12 35 26,9
Sốc nhiễm khuẩn 23 21,9 6 24 29 22,3
Suy đa tạng 22 21 4 16 26 20
Hôn mê 0 0 2 8 2 1,5
Đa chấn thương 0 0 2 8 2 1,5
Tổng 105 100 25 100 130 100
Nhận xét: Nguyên nhân gây tử vong thường gặp nhất là ngừng hô hấp tuần hoàn chiếm 27,7%, tiếp đó là suy hô hấp và sốc nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ lần lượt là 26,9% và 22,3%.
32
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. THỰC TRẠNG TỬ VONG TRẺ EM TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT NAM – CU BA ĐỒNG HỚI. NGHỊ VIỆT NAM – CU BA ĐỒNG HỚI.
4.1.1. Tỷ lệ tử vong trẻ em trong vòng 24 giờ đầu nhập viện
Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 1/2018 đến tháng 12/2020, chúng tôi đã hồi cứu được 130 bệnh án bệnh nhi tử vong tại bệnh viện, trong đó có 50 bệnh nhi tử vong trước 24 giờ nhập viện chiếm 38,5%. Tỷ lệ tử vong trẻ em phân bố theo năm trong nghiên cứu lần lượt là năm 2018 chiếm 0,82%, năm 2019 chiếm 0,65%, năm 2020 chiếm 0,84%.
Nghiên cứu của Phan Ngọc Lan dựa trên số liệu hồi cứu từ tháng 12/2012 đến tháng 06/2013 tại Bệnh viện Nhi Trung ương có 438 trường hợp tử vong, trong đó tử vong trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện chiếm tỷ lệ 18,3% [5]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thu Nhạn và Nguyên Công Khanh (2000) nghiên cứu TVTE trong vòng 24 giờ vào các bệnh viện từ các tuyến tỉnh đến trung ương là 39% và 55% [19].
Nghiên cứu của Trần Văn Cường tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An từ năm 2009 đến năm 2014 cho thấy tỷ lệ tử vong trẻ em trong 24 giờ đầu nhập viện là 29,9% trong đó trẻ sơ sinh chiếm 66,8% [28]. Nghiên cứu của Trần Kiêm Hảo từ tháng tháng 5/2017 đến tháng 5/2018 tại đơn vị hồi sức tích cực nhi bệnh viện Trung ương Huế có 92 trẻ tử vong, trong đó tử vong trước 24 giờ nhập hồi sức chiếm 17,4% [29].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Minh Huyền tại bệnh viện Xanh Pôn (1999) cho thấy tỷ lệ tử vong ở trẻ em trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện là 63,3% [17]. Nghiên cứu của Đinh Thị Liên và Lê Thị Hoàn tại Bệnh viện Bạch Mai từ 1994 - 1999 tỷ lệ này là 50% [30]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Nghĩa, Nguyễn Khắc Sơn (2000) tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng từ 1990 đến 1999 cho thấy tỷ lệ này là 56,67% [2].
33
Như vậy, tỷ lệ tử vong trong vòng 24 giờ sau nhập viện theo nghiên cứu của chúng tôi cao hơn kết quả nghiên cứu của Phan Ngọc Lan tại bệnh viện Nhi Trung Ương, cao hơn kết quả nghiên cứu tại bệnh viện Trung Ương Huế và bệnh viện Sản Nhi Nghệ An và thấp hơn các bệnh viện tuyến tỉnh trong giai đoạn trước đó.
4.1.2. Đặc điểm trẻ em tử vong tại Khoa Nhi BVVNCB
Độ tuổi: Trong tổng số 130 trẻ tử vong trong nghiên cứu, tỷ lệ trẻ sơ sinh chiếm
80,8%, độ tuổi 1-12 tháng chiếm 10%, độ tuổi 1- 5 tuổi chiếm 3,8%, trên 6 tuổi chiếm 5,3%.
Tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh của chúng tôi cao hơn so với các nghiên cứu khác, kết quả nghiên cứu của Trần Văn Cường tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An tỷ lệ tử vong sơ sinh chiếm 66,8%, tử vong trẻ 1-12 tháng 19,7%, 1-5 tuổi 10,3% [28]. Kết quả nghiên cứu của Phan Thị Ngọc Lan tại bệnh viện Nhi Trung ương, tỷ lệ tử vong sơ sinh chiếm 63%, độ tuổi 1-12 tháng chiếm 11,1%, độ tuổi 1-5 tuổi chiếm 22,2%, trên 6 tuổi chiếm 3,8%.
Tỷ lệ trẻ sơ sinh trong nghiên cứu của chúng tôi cũng cao hơn rất nhiều tỷ lệ sơ sinh trong nghiên cứu của tác giả Lê Thị Nga và cộng sự tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 10/2006 đến tháng 5/2007 ở các trường hợp bệnhnhi nặng nhập viện, kết quả cho thấy trẻ sơ sinh chiếm 22,85%; 1-12 tháng56,19%; 1- 5 tuổi 18,10%; trên 5 tuổi 2,86% [25].
Từ kết quả nghiên cứu cho thấy, tử vong sơ sinh của chúng tôi chiếm tỷ lệ cao hơn hẳn so với các bệnh viện khác, điều đó cũng nói lên được điều trị sơ sinh là một vấn đề cần được quan tâm đầu tư hơn nữa để giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh xuống. Một yếu tố khách quan góp phần làm tăng tỷ lệ này đó là cho đến giữa năm 2018 chúng tôi mới thành lập đơn nguyên Hồi sức tích cực chống độc Nhi - sơ sinh, cho nên việc thu dung điều trị trẻ trên 1 tháng tuổi rất ít, chủ yếu tập trung điều trị hồi sức sơ sinh, nên tỷ lệ bệnh sơ sinh cao hơn.
Giới tính: Kết quả nghiên cứu cho thấy nam giới chiếm 50,8%, nữ giới chiếm 49,2%,
34
Kết quả nghiên cứu tương tự với kết quả nghiên cứu của Trần Văn Cường ở bệnh viện Sản Nhi Nghệ An, nam chiếm 57,42%, nữ chiếm 42,58% [28], kết quả nghiên cứu của Trần Kiêm Hảo tại bệnh viện Trung Ương Huế, nam chiếm 58,7%, nữ chiếm 41,3% [29], kết quả nghiên cứu của Phan Thị Ngọc Lan tại bệnh viện Nhi Trung Ương, nam chiếm 63%, nữ chiếm 37%.
Thời điểm tử vong: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ trẻ tử vong vào
buổi tối và ban đêm chiếm 53,9%. Kết quả này cao hơn với nghiên cứu của Trần Kiêm Hảo tại bệnh viện Trung Ương Huế, tỷ lệ tử vong vào buổi tối và ban đêm chiếm 47,8%.
Điều này cho thấy tử vong trẻ em rơi vào thời điểm ngoài giờ làm việc hành chính, chỉ có nhân viên trực, nên việc theo dõi, xử trí bệnh nhân ít nhiều bị ảnh hưởng.
Kiểu tử vong: Nghiên cứu cho thấy kiểu tử vong thường gặp là hồi sức tim phổi thất
bại chiếm 93,1%, thỉnh thoảng gặp kiểu không hồi sức tim phổi và chấp nhận tử vong hoặc chủ động ngừng hồi sức tim phổi. Tỷ lệ này của chúng tôi cao hơn hẳn kết quả nghiên cứu của Trần Kiêm Hảo tại Bệnh viện Trung Ương Huế, kiểu hồi sức tim phổi thất bại chiếm 47,8%, chủ động ngừng hồi sức tim phổi hoặc hạn chế điều trị chiếm 39,2%.
4.2. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TỬ VONG TRẺ EM 4.2.1. Ảnh hưởng yếu tố nhân khẩu học 4.2.1. Ảnh hưởng yếu tố nhân khẩu học
Độ tuổi: Tỷ lệ tử vong sơ sinh rất cao, chiếm 80,8% cao hơn hẳn so với tỷ lệ tử vong
trẻ trên 1 tháng tuổi, điều đó cho thấy việc thu dung điều trị bệnh sơ sinh rất phát triển, tuy nhiên, việc điều trị, chăm sóc cần được nâng cao, cần đầu tư trang thiết bị nhiều hơn nữa để giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh.
Giới tính: Tỷ lệ nam nữ tương đương nhau, nam 50,8%, nữ 49,2% sự khác biệt này
không có ý nghĩa trong tử vong trẻ em. Kết quả nghiên cứu này cũng giống với nghiên cứu của các tác giả khác.
Khoảng cách tới BVVNCB: Kết quả nghiên cứu cho thấy trẻ có khoảng cách dưới
35
so với trẻ sơ sinh tử vong, khoảng cách từ 21 – 50km chiếm 20,8%. Tỷ lệ trẻ sống ở nông thôn tử vong chiếm 80%, sống ở thành phố chiếm 20%.
Nhiều tác giả cho thấy khoảng cách từ nhà đến bệnh viện đóng vai trò quan trọng đến tử vong ở trẻ khi cấp cứu.
Theo Hồ Việt Mỹ nghiên cứu tại khoa Cấp cứu Nhi Bệnh viện Đa khoa Bình Định từ năm 1990 - 1994, tử vong trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện của trẻ em sống ở nông thôn chiếm 69,3% và thành thị là 21,6% [31]. Kết quả nghiên cứu tại Hải Phòng có tỷ lệ TVTE ở nông thôn cao hơn do không chia thành số trẻ em sống ở vùng ven.
Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ trẻ tử vong có khoảng cách đến bệnh viện dưới 5 km cao hơn so với các nghiên cứu khác bởi vì có số lượng lớn trẻ sơ sinh được sinh tại khoa Sản của bệnh viện và chuyên ngay qua khoa Nhi để điều trị nên chúng tôi lấy khoảng cách của nhonms bệnh này là dưới 5 km.
4.2.2. Ảnh hưởng của việc xử trí tuyến trước
Việc đến bệnh viện muộn ở một số trường hợp là do gia đình khi có phát hiện trẻ có các dấu hiệu thì tự mua thuốc chữa lấy. Theo tác giả Hồ Việt Mỹ và CS nghiên cứu TVTE trong vòng 24 giờ vào khoa Cấp cứu nhi Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định (1990-1994) cho thấy 61,4% trẻ được điều trị trước ở Bệnh viện Thành phố, 43,86% là tự điều trị.
Cần tăng cường công tác tuyên truyền giáo dục các bậc cha mẹ cách xử trí đúng khi trẻ có các dấu hiệu vấn đề về sức khỏe là điều cần thiết.
Xử trí tuyến trước: Vì đa số các trường hợp bệnh nhi tử vong là những bệnh
nhi nặng, nên việc xử lý tuyến trước là rất quan trọng.Xử trí tuyến trước cho bệnh nhi giúp cho bệnh nhi ổn định trước sức khỏe, đảm bảo không xảy ra sự cố trên đường vận chuyển là rất quan trọng.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy trẻ được xử trí trước khi chuyển tuyến chiếm 79,2% trong đó nhóm trẻ sơ sinh được xử trí là 85,7 % so với nhóm trẻ trên 1 tháng là 52%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P = 0,001, chỉ có 20,8% trẻ không được xử trí trước khi vào viện.
36
Nghiên cứu của chúng tôi khác với kết quả nghiên cứu của Trần Văn Cường, tỷ lệ trẻ không được xử lý trước khi chuyển tuyến chiếm tỷ lệ cao 68,1% so với nhóm trẻ được xử trí chiếm 31,9%.
Nhân lực cấp cứu nhi, đặc biệt là hồi sức sơ sinh tại các bệnh viện huyện còn thiếu cả về số lượng và chất lương, theo báo cáo của hội nghị tổng kết chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ em ngày 30 - 31/8/2016 tại Bắc Ninh, Bộ Y tế thông báo chỉ có 75% các bệnh viện huyện trên toàn quốc có bác sỹ chuyên khoa sản, trong khi đó chưa đến 25% các cơ sở trên