Bảng 3.14. Nguyên nhân chính khiến trẻ tử vong Phân loại
Nguyên nhân
Sơ sinh ≥ 1 tháng Tổng
P
n % n % n %
Ngừng hô hấp tuần hoàn 28 26,7 8 32 36 27,7
0,001
Suy hô hấp 32 30,5 3 12 35 26,9
Sốc nhiễm khuẩn 23 21,9 6 24 29 22,3
Suy đa tạng 22 21 4 16 26 20
Hôn mê 0 0 2 8 2 1,5
Đa chấn thương 0 0 2 8 2 1,5
Tổng 105 100 25 100 130 100
Nhận xét: Nguyên nhân gây tử vong thường gặp nhất là ngừng hô hấp tuần hoàn chiếm 27,7%, tiếp đó là suy hô hấp và sốc nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ lần lượt là 26,9% và 22,3%.
32
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. THỰC TRẠNG TỬ VONG TRẺ EM TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT NAM – CU BA ĐỒNG HỚI. NGHỊ VIỆT NAM – CU BA ĐỒNG HỚI.
4.1.1. Tỷ lệ tử vong trẻ em trong vòng 24 giờ đầu nhập viện
Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 1/2018 đến tháng 12/2020, chúng tôi đã hồi cứu được 130 bệnh án bệnh nhi tử vong tại bệnh viện, trong đó có 50 bệnh nhi tử vong trước 24 giờ nhập viện chiếm 38,5%. Tỷ lệ tử vong trẻ em phân bố theo năm trong nghiên cứu lần lượt là năm 2018 chiếm 0,82%, năm 2019 chiếm 0,65%, năm 2020 chiếm 0,84%.
Nghiên cứu của Phan Ngọc Lan dựa trên số liệu hồi cứu từ tháng 12/2012 đến tháng 06/2013 tại Bệnh viện Nhi Trung ương có 438 trường hợp tử vong, trong đó tử vong trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện chiếm tỷ lệ 18,3% [5]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thu Nhạn và Nguyên Công Khanh (2000) nghiên cứu TVTE trong vòng 24 giờ vào các bệnh viện từ các tuyến tỉnh đến trung ương là 39% và 55% [19].
Nghiên cứu của Trần Văn Cường tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An từ năm 2009 đến năm 2014 cho thấy tỷ lệ tử vong trẻ em trong 24 giờ đầu nhập viện là 29,9% trong đó trẻ sơ sinh chiếm 66,8% [28]. Nghiên cứu của Trần Kiêm Hảo từ tháng tháng 5/2017 đến tháng 5/2018 tại đơn vị hồi sức tích cực nhi bệnh viện Trung ương Huế có 92 trẻ tử vong, trong đó tử vong trước 24 giờ nhập hồi sức chiếm 17,4% [29].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Minh Huyền tại bệnh viện Xanh Pôn (1999) cho thấy tỷ lệ tử vong ở trẻ em trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện là 63,3% [17]. Nghiên cứu của Đinh Thị Liên và Lê Thị Hoàn tại Bệnh viện Bạch Mai từ 1994 - 1999 tỷ lệ này là 50% [30]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Nghĩa, Nguyễn Khắc Sơn (2000) tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng từ 1990 đến 1999 cho thấy tỷ lệ này là 56,67% [2].
33
Như vậy, tỷ lệ tử vong trong vòng 24 giờ sau nhập viện theo nghiên cứu của chúng tôi cao hơn kết quả nghiên cứu của Phan Ngọc Lan tại bệnh viện Nhi Trung Ương, cao hơn kết quả nghiên cứu tại bệnh viện Trung Ương Huế và bệnh viện Sản Nhi Nghệ An và thấp hơn các bệnh viện tuyến tỉnh trong giai đoạn trước đó.
4.1.2. Đặc điểm trẻ em tử vong tại Khoa Nhi BVVNCB
Độ tuổi: Trong tổng số 130 trẻ tử vong trong nghiên cứu, tỷ lệ trẻ sơ sinh chiếm
80,8%, độ tuổi 1-12 tháng chiếm 10%, độ tuổi 1- 5 tuổi chiếm 3,8%, trên 6 tuổi chiếm 5,3%.
Tỷ lệ tử vong trẻ sơ sinh của chúng tôi cao hơn so với các nghiên cứu khác, kết quả nghiên cứu của Trần Văn Cường tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An tỷ lệ tử vong sơ sinh chiếm 66,8%, tử vong trẻ 1-12 tháng 19,7%, 1-5 tuổi 10,3% [28]. Kết quả nghiên cứu của Phan Thị Ngọc Lan tại bệnh viện Nhi Trung ương, tỷ lệ tử vong sơ sinh chiếm 63%, độ tuổi 1-12 tháng chiếm 11,1%, độ tuổi 1-5 tuổi chiếm 22,2%, trên 6 tuổi chiếm 3,8%.
Tỷ lệ trẻ sơ sinh trong nghiên cứu của chúng tôi cũng cao hơn rất nhiều tỷ lệ sơ sinh trong nghiên cứu của tác giả Lê Thị Nga và cộng sự tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 10/2006 đến tháng 5/2007 ở các trường hợp bệnhnhi nặng nhập viện, kết quả cho thấy trẻ sơ sinh chiếm 22,85%; 1-12 tháng56,19%; 1- 5 tuổi 18,10%; trên 5 tuổi 2,86% [25].
Từ kết quả nghiên cứu cho thấy, tử vong sơ sinh của chúng tôi chiếm tỷ lệ cao hơn hẳn so với các bệnh viện khác, điều đó cũng nói lên được điều trị sơ sinh là một vấn đề cần được quan tâm đầu tư hơn nữa để giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh xuống. Một yếu tố khách quan góp phần làm tăng tỷ lệ này đó là cho đến giữa năm 2018 chúng tôi mới thành lập đơn nguyên Hồi sức tích cực chống độc Nhi - sơ sinh, cho nên việc thu dung điều trị trẻ trên 1 tháng tuổi rất ít, chủ yếu tập trung điều trị hồi sức sơ sinh, nên tỷ lệ bệnh sơ sinh cao hơn.
Giới tính: Kết quả nghiên cứu cho thấy nam giới chiếm 50,8%, nữ giới chiếm 49,2%,
34
Kết quả nghiên cứu tương tự với kết quả nghiên cứu của Trần Văn Cường ở bệnh viện Sản Nhi Nghệ An, nam chiếm 57,42%, nữ chiếm 42,58% [28], kết quả nghiên cứu của Trần Kiêm Hảo tại bệnh viện Trung Ương Huế, nam chiếm 58,7%, nữ chiếm 41,3% [29], kết quả nghiên cứu của Phan Thị Ngọc Lan tại bệnh viện Nhi Trung Ương, nam chiếm 63%, nữ chiếm 37%.
Thời điểm tử vong: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ trẻ tử vong vào
buổi tối và ban đêm chiếm 53,9%. Kết quả này cao hơn với nghiên cứu của Trần Kiêm Hảo tại bệnh viện Trung Ương Huế, tỷ lệ tử vong vào buổi tối và ban đêm chiếm 47,8%.
Điều này cho thấy tử vong trẻ em rơi vào thời điểm ngoài giờ làm việc hành chính, chỉ có nhân viên trực, nên việc theo dõi, xử trí bệnh nhân ít nhiều bị ảnh hưởng.
Kiểu tử vong: Nghiên cứu cho thấy kiểu tử vong thường gặp là hồi sức tim phổi thất
bại chiếm 93,1%, thỉnh thoảng gặp kiểu không hồi sức tim phổi và chấp nhận tử vong hoặc chủ động ngừng hồi sức tim phổi. Tỷ lệ này của chúng tôi cao hơn hẳn kết quả nghiên cứu của Trần Kiêm Hảo tại Bệnh viện Trung Ương Huế, kiểu hồi sức tim phổi thất bại chiếm 47,8%, chủ động ngừng hồi sức tim phổi hoặc hạn chế điều trị chiếm 39,2%.
4.2. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TỬ VONG TRẺ EM 4.2.1. Ảnh hưởng yếu tố nhân khẩu học 4.2.1. Ảnh hưởng yếu tố nhân khẩu học
Độ tuổi: Tỷ lệ tử vong sơ sinh rất cao, chiếm 80,8% cao hơn hẳn so với tỷ lệ tử vong
trẻ trên 1 tháng tuổi, điều đó cho thấy việc thu dung điều trị bệnh sơ sinh rất phát triển, tuy nhiên, việc điều trị, chăm sóc cần được nâng cao, cần đầu tư trang thiết bị nhiều hơn nữa để giảm tỷ lệ tử vong sơ sinh.
Giới tính: Tỷ lệ nam nữ tương đương nhau, nam 50,8%, nữ 49,2% sự khác biệt này
không có ý nghĩa trong tử vong trẻ em. Kết quả nghiên cứu này cũng giống với nghiên cứu của các tác giả khác.
Khoảng cách tới BVVNCB: Kết quả nghiên cứu cho thấy trẻ có khoảng cách dưới
35
so với trẻ sơ sinh tử vong, khoảng cách từ 21 – 50km chiếm 20,8%. Tỷ lệ trẻ sống ở nông thôn tử vong chiếm 80%, sống ở thành phố chiếm 20%.
Nhiều tác giả cho thấy khoảng cách từ nhà đến bệnh viện đóng vai trò quan trọng đến tử vong ở trẻ khi cấp cứu.
Theo Hồ Việt Mỹ nghiên cứu tại khoa Cấp cứu Nhi Bệnh viện Đa khoa Bình Định từ năm 1990 - 1994, tử vong trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện của trẻ em sống ở nông thôn chiếm 69,3% và thành thị là 21,6% [31]. Kết quả nghiên cứu tại Hải Phòng có tỷ lệ TVTE ở nông thôn cao hơn do không chia thành số trẻ em sống ở vùng ven.
Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ trẻ tử vong có khoảng cách đến bệnh viện dưới 5 km cao hơn so với các nghiên cứu khác bởi vì có số lượng lớn trẻ sơ sinh được sinh tại khoa Sản của bệnh viện và chuyên ngay qua khoa Nhi để điều trị nên chúng tôi lấy khoảng cách của nhonms bệnh này là dưới 5 km.
4.2.2. Ảnh hưởng của việc xử trí tuyến trước
Việc đến bệnh viện muộn ở một số trường hợp là do gia đình khi có phát hiện trẻ có các dấu hiệu thì tự mua thuốc chữa lấy. Theo tác giả Hồ Việt Mỹ và CS nghiên cứu TVTE trong vòng 24 giờ vào khoa Cấp cứu nhi Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bình Định (1990-1994) cho thấy 61,4% trẻ được điều trị trước ở Bệnh viện Thành phố, 43,86% là tự điều trị.
Cần tăng cường công tác tuyên truyền giáo dục các bậc cha mẹ cách xử trí đúng khi trẻ có các dấu hiệu vấn đề về sức khỏe là điều cần thiết.
Xử trí tuyến trước: Vì đa số các trường hợp bệnh nhi tử vong là những bệnh
nhi nặng, nên việc xử lý tuyến trước là rất quan trọng.Xử trí tuyến trước cho bệnh nhi giúp cho bệnh nhi ổn định trước sức khỏe, đảm bảo không xảy ra sự cố trên đường vận chuyển là rất quan trọng.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy trẻ được xử trí trước khi chuyển tuyến chiếm 79,2% trong đó nhóm trẻ sơ sinh được xử trí là 85,7 % so với nhóm trẻ trên 1 tháng là 52%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P = 0,001, chỉ có 20,8% trẻ không được xử trí trước khi vào viện.
36
Nghiên cứu của chúng tôi khác với kết quả nghiên cứu của Trần Văn Cường, tỷ lệ trẻ không được xử lý trước khi chuyển tuyến chiếm tỷ lệ cao 68,1% so với nhóm trẻ được xử trí chiếm 31,9%.
Nhân lực cấp cứu nhi, đặc biệt là hồi sức sơ sinh tại các bệnh viện huyện còn thiếu cả về số lượng và chất lương, theo báo cáo của hội nghị tổng kết chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ em ngày 30 - 31/8/2016 tại Bắc Ninh, Bộ Y tế thông báo chỉ có 75% các bệnh viện huyện trên toàn quốc có bác sỹ chuyên khoa sản, trong khi đó chưa đến 25% các cơ sở trên có bác sỹ chuyên khoa nhi. Điều này phần nào lý giải tại sao tỷ lệ chuyển viện trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ tại các tuyến thường cao.
Tình hình tại Quảng Bình, có 8 bệnh viện, trong đó 1 bệnh viện tuyến trung ương, 1 bệnh viện đa khoa khu vực, 6 bệnh viện tuyến huyện, thành phố, chuyên ngành nhi khoa đã được quan tâm, tuy nhiên còn rất yếu kém, còn có 1 bệnh viện tuyến huyện chưa có khoa nhi, chỉ có 1 bệnh viện có đơn nguyên hồi sức tích cực nhi, 2 bệnh viện có đơn nguyên sơ sinh bệnh lý, nên không đáp ứng đủ nhu cầu khám chữa bệnh của người dân, tỷ lệ bệnh nhân chuyển tuyến rất cao. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 120 bệnh nhi được chuyển đến từ bệnh viện chiếm 92,3%, trong đó có 53 bệnh nhân được chuyển đến từ bệnh viện tuyến huyện, chiếm 40,7%, tương đương với các nghiên cứu khác.
4.2.3. Các yếu tố trong quá trình vận chuyển
Vận chuyển có nhân viên y tế: Nhóm trẻ được vận chuyển trên xe không có nhân viên
y tế có nguy cơ tử vong cao vì trẻ bệnh nặng cần được tiếp tục theo dõi và hồi sức liên tục.
Kết quả nghiên cứu có 11,5% trẻ được vận chuyển không có nhân viên y tế đi kèm, trong đó nhóm trẻ sơ sinh là 1,9%, nhóm trẻ trên 1 tháng là 15% trẻ được vận chuyển không có nhân viên y tế đi kèm. Tỷ lệ này thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Văn Cường tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An có 17,1% trẻ được vận chuyển không có nhân viên y tế đi kèm, trong đó trẻ sơ sinh chiếm 17,8%, trẻ trên 1 tháng là 15,3%.
Cán bộ y tế đi cùng để tiếp tục hồi sức, theo dõi liên tục, giúp xử trí các tình huống, ổn định bệnh nhân trong quá trình cấp cứu. Thực tế nhiều trường hợp bệnh nặng có biểu
37
hiện không rõ ràng, gia đình đưa đến bệnh viện trong tình trạng tự túc, trên đường không được xử trí khi có sự cố, làm cho trẻ tử vong không đáng có, lẽ ra trẻ có thể giữ được tính mạng và hồi phục lại nếu có nhân viên y tế.
Trang thiết bị trong quá trình vận chuyển: Kết quả nghiên cứu cho thấy trẻ được vận
chuyển bằng xe cứu thương từ tuyến trước đến BVCNCB chỉ chiếm 31,5%, trẻ sơ sinh được chuyển từ Khoa Sản hoặc phòng mổ Sản qua khoa Nhi bằng xe đẩy cấp cứu chiếm 51,5%. Kết quả nghiên cứu của Trần Văn Cường tỷ lệ trẻ được vận chuyển bằng xe cứu thương đến bệnh viện Sản Nhi Nghệ An là 34,2%.
Theo Hoàng Trọng Kim và cộng sự tại Bệnh viện Nhi Đồng I (2004). ở các đối tượng chuyển tuyến cấp cứu, không tìm thấy mối liên quan giữa vận chuyển không an toàn với trang thiết bị đầy đủ (p>0,05). Thực tế mỗi loại bệnh cấp cứu, cần thiết một vài loại trang thiết bị nhất định, không nhất thiết là đầy đủ. Tuy nhiên nếu trên xe được trang bị đầy đủ các trang thiết bị đầy đủ sẽ đảm bảo tốt hơn cho công tác vận chuyển cấp cứu.
Các trang thiết bị như máy thở oxy, thiết bị giúp thông khí quản, sốc tim, các trang thiết bị giúp giữ ấm, các loại thuốc chống co giật, là cần thiết, điều đó có thể giảm thiểu được nguy cơ tử vong ở trẻ khi cấp cứu. Kết quả nghiên cứu của Hoàng Trọng Kim và cộng sự tại bệnh viện Nhi Đồng I (2004) [32], về các trường hợp cấp cứu chuyển tuyến cho thấy vận chuyển bệnh nhân không an toàn ở nhóm có xử trí ban đầu là 34,5% so với nhóm không có xử trí ban đầu là 18,8, OR=2,3, p<0,0001. Các kỹ thuật cấp cứu, khả năng xử trí cấp cứu là điều cần thiết trang bị cho cán bộ làm công tác vận chuyển cấp cứu.
Trong nghiên cứu chúng tôi đã đánh giá quá trình vận chuyển bệnh nhân, bao gồm quá trình vận chuyển từ cơ sở y tế tuyến dưới, từ khoa Sản, phòng mổ Sản, từ ở nhà, ở các nơi khác vào BVVNCBĐH có đảm bảo an toàn hay không dựa vào các yếu tố như tình trạng bệnh lý tại nơi chuyển đi, tình trạng bệnh lý nơi tiếp nhận, xử trí trước, trong quá trình vận chuyển, liên hệ trước khi vận chuyển, phương tiện vận chuyển, nhân viên vận chuyển. Kết quả nghiên cứu cho thấy có 63,8% trẻ được vận chuyển an toàn đến BVVNCB,
38
trong đó nhóm trẻ sơ sinh là 68,6%, còn 36,2% trẻ được vận chuyển không an toàn đến bệnh viện.
4.2.4. Chức năng sống của trẻ khi nhập viện
Suy hô hấp: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 95,4% trẻ có suy hô hấp, trong đó
chủ yếu là độ 2 chiếm 30% và độ 3 chiếm 59,2%, chỉ có 4,6% trẻ là không suy hô hấp khi nhập viện.
Kết quả nghiên cứu của Trần Văn Cường tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An tỷ lệ suy hô hấp khi trẻ nhập viện 100%, trong đó suy hô hấp độ 2 độ 3 chiếm 95,8% [28].
Hầu hết trẻ tử vong ở bệnh viện là do suy hô hấp, nguy cơ tử vong cao ở nhóm trẻ suy hô hấp cho thấy vai trò công tác phòng ngừa các bệnh hô hấp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ là rất quan trọng, bên cạnh đó quá trình cấp cứu, vận chuyển cấp cứu cần được trang bị các dụng cụ thông đường thở, thở ô xy cho trẻ.
Suy tuần hoàn: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi 34,6% bệnh nhi vào viện có sốc
hoặc trong tình trạng sốc nặng hoặc tim đập rời rạc. Tỷ lệ này thấp hơn so với kết quả nghiên cứu của Trần Văn Cường tại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An có 62,9% bệnh nhi vào viện có sốc hoặc trong tình trạng sốc nặng, tim ngừng đập hoặc tim đập rời rạc.
Nghiên cứu cho thấy có nhiều trẻ có biểu hiện tim ngừng đập khi nhập viện, theo