Bảng 3.16. Liên quan một số đặc điểm chung và mức độ nặng của bệnh Mức độ Đặc điểm Độ nặng Độ nhẹ p SL % SL % Giới Nam 20 25,3 59 74,7 0,683 Nữ 9 22,0 32 78,0
Địa dư Nội thị 10 19,6 41 80,4
0,316 Ngoại thị 19 27,5 50 72,5 Tuổi ≥ 2 – < 12 tháng (1) 6 16,7 30 83,3 p > 0,05 (tổ hợp các p12, p13,p14, p23,p24,p34) ≥ 12 – < 24 tháng (2) 17 29,8 40 70,2 ≥ 24 – < 36 tháng (3) 4 21,1 15 78,9 ≥ 36 – < 60 tháng (4) 2 25,0 6 75,0 Đi nhà trẻ Có 16 45,7 19 54,3 0,001 Không 13 15,3 72 84,7
Nhận xét: Nghiên cứu tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa có
đi nhà trẻ với mức độ nặng bệnh TCM với p < 0,05.
Không có liên quan giữa giới tính, nơi ở, tuổi mắc bệnh với mức độ nặng của bệnh tay chân miệng, p > 0,05.
Bảng 3.17. Liên quan tình trạng tiêm chủng và mức độ nặng của bệnh Mức độ Tiêm chủng Độ nặng Độ nhẹ p SL % SL % Không đầy đủ 7 25,9 20 74,1 0,808 Có đầy đủ 22 23,7 71 76,3
Nhận xét: Không có mối liên quan giữa tình trạng tiêm chủng với mức độ
49
Bảng 3.18. Liên quan suy dinh dưỡng và mức độ nặng của bệnh Mức độ
Suy dinh dưỡng
Độ nặng Độ nhẹ p
SL % SL %
Có 8 53,3 7 46,7 0,014
Không 21 20,0 84 80,0
Nhận xét: Có mối liên quan giữa tình trạng suy dinh dưỡng của trẻ với
mức độ nặng của bệnh với p < 0,05.
Bảng 3.19. Liên quan nuôi con bằng sữa mẹ và mức độ nặng của bệnh Mức độ
Nuôi con bằng sữa mẹ
Độ nặng Độ nhẹ p SL % SL % Không 14 38,9 22 61,1 0,014 Có 15 17,9 69 82,1
Nhận xét: Có mối liên quan giữa trẻ không được nuôi bằng sữa mẹ hoàn
toàn với mức độ nặng của bệnh với p < 0,05. Trẻ được nuôi bằng sữa mẹ hòan toàn có tỉ lệ mắc bệnh nặng (17,9%) ít hơn so với trẻ không được nuôi bằng sữa mẹ hoàn toàn.
Bảng 3.20. Liên quan trình độ học vấn của người chăm sóc trẻ và mức độ nặng của bệnh
Mức độ Trình độ học vấn
Độ nặng Độ nhẹ p
SL % SL %
Trung học phổ thông và thấp hơn 20 29,9 47 70,1
0,102 Trên trung học phổ thông 9 17,0 44 83,0
Nhận xét:Không có mối liên quan giữa trình độ học vấn của người chăm
50
Bảng 3.21. Liên quan giữa số ngày bị bệnh trước khi vào viện và mức độ nặng của bệnh
Mức độ Số ngày bị
bệnh trước khi vào viện
Độ nặng Độ nhẹ p SL % SL % ≥ 3 ngày 14 38,9 22 61,1 0,014 < 3 ngày 15 17,9 69 82,1
Nhận xét: Có mối liên quan giữa số ngày bị bệnh trước khi vào viện với
mức độ nặng của bệnh với p < 0,05
Bảng 3.22. Liên quan đau họng, ăn kém và mức độ nặng của bệnh TCM Mức độ Đau họng, ăn kém Độ nặng Độ nhẹ p SL % SL % Có 25 26,3 70 73,7 0,284 Không 4 16,0 21 84,0
Nhận xét: Không có mối liên quan giữa đau họng, ăn kém với mức độ
nặng của bệnh với p < 0,05
Bảng 3.23. Liên quan sốt cao và mức độ nặng của bệnh Mức độ Sốt cao Độ nặng Độ nhẹ p SL % SL % Có 27 31,8 58 68,2 0,002 Không 2 5,7 33 94,3
Nhận xét: Có mối liên quan giữa sốt cao > 39,5OC với mức độ nặng của
bệnh với p < 0,05. Những trẻ có sốt cao thì tỉ lệ mắc bệnh TCM nặng cao hơn với tỷ lệ 93,1%.
51
Bảng 3.24. Liên quan số ngày sốt và mức độ nặng của bệnh Mức độ Số ngày sốt Độ nặng Độ nhẹ p SL % SL % ≥ 2 ngày 25 30,9 56 69,1 0,145 < 2 ngày 4 16,0 21 84,0 ≥ 3 ngày 12 30 28 70 0,635 < 3 ngày 17 25,8 49 74,2
Nhận xét: Không có mối liên quan giữa số ngày sốt với mức độ nặng của
bệnh (p > 0,05).
Bảng 3.25. Liên quan không có sang thương da, có loét miệng và mức độ nặng của bệnh TCM Mức độ Đặc điểm Độ nặng Độ nhẹ p SL % SL %
Sang thương niêm mạc đơn thuần (loét miệng)
Có 19 34,5 36 65,5
0,015
Không 10 15,4 55 84,6
Sang thương da + niêm mạc
Có 6 13,6 38 86,4
0,04
Không 23 30,3 53 69,7
Sang thương da đơn thuần
Có 4 19 17 81,0
0,546
Không 25 25,3 74 74,7
Nhận xét: Sang thương niêm mạc đơn thuần và sang thương cả ở da và
52
Bảng 3.26. Liên quan tiêu chảy và mức độ nặng của bệnh TCM Mức độ Tiêu chảy Độ nặng Độ nhẹ p SL % SL % Có 11 35,5 20 64,5 0,087 Không 18 20,2 71 79,8
Nhận xét: Không có mối liên quan giữa tiêu chảy với mức độ nặng của
bệnh (p > 0,05).
Bảng 3.27. Liên quan trẻ có mất nước và mức độ nặng của bệnh TCM Mức độ Có mất nước Độ nặng Độ nhẹ p SL % SL % Có 5 35,7 9 64,3 0,322 Không 24 22,6 82 77,4
Nhận xét: Không có mối liên quan giữa có mất nước với mức độ nặng của
bệnh (p > 0,05).
Bảng 3.28. Liên quan các triệu chứng thần kinh với mức độ nặng của bệnh TCM Mức độ Triệu chứng Độ nặng Độ nhẹ p SL % SL % Nôn ói Có 19 33,9 37 66,1 0,019 Không 10 15,6 54 84,4 Giật mình Có 27 29,7 64 70,3 0,013 Không 2 6,9 27 93,1 Run chi Có 12 57,1 9 42,9 < 0,001 Không 17 17,2 82 82,8 Li bì (lừ đừ) Có 4 80,0 1 20,0 0,012 Không 25 21,7 90 78,3
53
Nhận xét: Có mối liên quan giữa nôn ói và giật mình với mức độ nặng của
bệnh TCM với lần lượt p = 0,019 và p = 0,013.
Có mối liên quan giữa triệu chứng run chi, li bì với mức độ nặng của bệnh TCM với lần lượt p < 0,001 và p = 0,012.
Bảng 3.29. Liên quan giữa các triệu chứng hô hấp, tuần hoàn với mức độ nặng của bệnh TCM Mức độ Triệu chứng Độ nặng Độ nhẹ p SL % SL % Mạch nhanh Có 16 53,3 14 46,7 < 0,001 Không 13 14,4 77 85,6 Thở nhanh Có 6 54,5 5 45,5 0,023 Không 23 21,1 86 78,9
Nhận xét: Có mối liên quan mạch nhanh, thở nhanh với mức độ nặng của
74
95%: 1,04 – 10,3). Nguy cơ mắc bệnh TCM nặng của những trẻ có triệu chứng mạch nhanh gấp 4,09 lần những trẻ không có mạch nhanh ( KTC 95%: 1,34 – 12,4).
Trong kết quả phân tích của chúng tôi không ghi nhận mối liên quan giữa giật mình với mức độ nặng của bệnh, p > 0,05. Có thể do trong hướng dẫn của Bộ Y tế bệnh nhân độ 2a cũng đã có triệu chứng giật mình, bệnh nhân độ 2b cũng có giật mình nhưng tần số ≥ 2 lần/ 30 phút [8]. Vì vậy không phải bệnh nhân nào có giật mình cũng được chẩn đoán TCM mức độ nặng. Do đó khi thăm khám, không những cần phát hiện triệu chứng giật mình mà còn phải theo dõi sát tần suất xuất hiện triệu chứng này để xác định thời điểm chuyển bệnh nặng, phát hiện biến chứng thần kinh.
Bên cạnh đó nghiên cứu chỉ ra tiểu cầu ≥ 350.000/mm3 là một đặc điểm cận lâm sàng quan trọng chưa được sử dụng như một dấu hiệu theo dõi chuyển độ trong hướng dẫn của Bộ Y tế [8]. Trẻ có tiểu cầu ≥ 350.000/mm3 có liên khả năng mắc bệnh TCM nặng gấp 5,57 lần (KTC 95%: 1,77 – 17,5) so với những trẻ có tiểu cầu < 350.000/mm3, p = 0,003.
Mô hình hồi quy logistic đa biến trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy test EV71 dương tính không có mối liên quan với mức độ nặng của bệnh TCM (p < 0,05). Có thể do nghiên cứu của chúng tôi số lượng bệnh nhân có test EV71 thấp (7,3%).
Nghiên cứu của Phạm Văn Hậu (2017), bằng phương pháp hồi quy logistic đa biến cho thấy giật mình (OR = 44,75; KTC 95%: 6,04–331,66), loét miệng (OR = 3,74; KTC 95%: 2,13–6,58) và tăng số lượng bạch cầu (OR = 1,08; KTC 95%: 1,01–1,16) là có liên quan đáng kể đến kết bệnh TCM nặng [68].
Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Fang Y và cộng sự, khi thực hiện nghiên cứu phân tích tổng hợp không tìm thấy mối liên quan đáng kể giữa bệnh TCM nặng và nhiệt độ cơ thể đỉnh cao ≥ 38,5°C, thời gian sốt kéo dài ≥ 3 ngày,
75
hôn mê, loét miệng hoặc tăng số lượng bạch cầu, tăng đường huyết, nhiễm EV71 [48].
Nghiên cứu của Tạ Văn Trầm và cộng sự, thông qua hồi quy logistic đa biến đã phát hiện các yếu tố có liên quan độc lập đến tình trạng bệnh nặng như đó: Mạch nhanh có số chênh mắc bệnh nặng cao gấp 86,3 lần (KTC 95%: 26 - 278,4) những trẻ còn lại. Biểu hiện sốt > 390C có vai trò quan trọng sau mạch nhanh với số chênh mắc bệnh nặng ở nhóm này cao hơn 13,6 lần so với nhóm còn lại. Biểu hiện chới với được kiểm soát trong mô hình hồi quy logistic đa biến với số chênh mắc bệnh OR=6,4 (KTC 95%: 1,47 - 27,8). Một số đặc điểm cận lâm sàng quan trọng chưa được sử dụng như một dấu hiệu theo dõi chuyển độ trong hướng dẫn của Bộ Y tế trước đây gồm tăng tiểu cầu > 400.000/mm3, đường huyết >180mg%, và chủng virus EV-A71 [38].
Tác giả Dingmei Zhang và cộng sự khi phân tích đơn biến cho thấy 30 yếu tố liên quan đến các trường hợp nặng. Khi phân tích đa biến sâu hơn chỉ thấy các yếu tố nguy cơ độc lập: mệt mỏi (p < 0,01; OR = 204,7), sử dụng glucocorticoid (p = 0,03; OR = 10,44), ban dát sẩn (p < 0,01; OR = 84,4); và loét miệng (p = 0,01; OR = 0,02) có liên quan đến bệnh TCM nặng [76].
Tăng Chí Thượng và cộng sự [36], nghiên cứu các yếu tố tiên lượng bệnh TCM do enterovirus. Trong nghiên cứu này, tác giả đã nhận thấy các yếu tố liên quan đến biến chứng nặng (viêm phổi, phù phổi cấp, viêm cơ tim) bao gồm các yếu tố như: phát ban ít (OR = 2,36; KTC 95%: 1,24 – 4,48), thở nhanh (OR = 2,0; KTC 95%: 1,01 – 4,01), mạch nhanh trên 150 lần/phút (OR = 3,25; KTC 95%: 1,69 – 6,28), bạch cầu ≥ 16.000/mm3 (OR = 2,0; KTC 95%: 1,01 – 3,90) và yếu tố có ý nghĩa bảo vệ là sốt trên 38,5oC (OR = 0,4; KTC 95%: 0,19 – 1,19), giật mình (OR = 0,39; KTC 95%: 1,14 – 0,98).
So sánh với các kết quả nghiên cứu chúng tôi nhận thấy một số yếu tố nguy cơ của bệnh TCM nặng được tìm thấy ở các nghiên cứu là khác nhau. Theo chúng tôi, sở dĩ các kết quả khác nhau là do trong nhóm bệnh TCM nặng
76
lại có nhiều độ khác nhau là 2b, 3 ,4. Ở các phân độ nặng có thể gặp các biến chứng như xuất huyết phổi, phù phổi cấp, viêm não... Nghiên cứu của chúng tôi ở mức độ nặng lại chủ yếu là độ 2b, ít độ 3 và 4 nên các triệu chứng liên quan có tỉ lệ khác so với các nghiên cứu khác.
77
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu đặc điểm và một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của bệnh TCM ở trẻ em trên 120 bệnh nhi bệnh TCM, chúng tôi đưa ra những kết luận sau:
1. Đặc điểm bệnh TCM ở trẻ em tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
+ Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:
- Trẻ nam mắc bệnh nhiều hơn trẻ nữ (nam 65,8% và nữ 34,2%).
- Tuổi mắc bệnh chủ yếu ở trẻ dưới 3 tuổi chiếm 93,3%. Tỷ lệ mắc TCM cao nhất ở nhóm tuổi ≥ 12 - < 24 tháng.
- Tỷ lệ trẻ đi nhà trẻ chiếm 29,2%, trẻ bị SDD 12,5%, trẻ được nuôi bằng sữa mẹ hoàn toàn 70%.
+ Đặc điểm bệnh TCM ở trẻ em tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
- Lý do vào viện gặp nhiều nhất là sốt 88,3%, đau họng, ăn kém 34,2%, chỉ có 25,8% nhập viện với lý do sang thương da.
- Triệu chứng lâm sàng khi vào viện: Sốt 88,3%, đau họng 79,2%, giật mình 75,8%, nôn ói 46,7%, sang thương da đơn thuần 17,5%, sang thương niêm mạc đơn thuần 45,8%, sang thương cả da và niêm mạc 36,7%.
- Có sự chuyển độ từ độ nhẹ sang độ nặng hơn trong quá trình điều trị, cụ thể: 90% bệnh nhi nhập viện với chẩn đoán độ 2a; 1,7% độ 2b; 0,8% độ 3. Khi nằm viện độ 2a giảm còn 75%; độ 2b tăng lên 22,5% và độ 3 tăng 1,7%.
2. Một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của bệnh TCM
Các triệu chứng lâm sàng liên quan đến bệnh TCM nặng bao gồm: sốt cao, nôn ói, loét miệng, sang thương cả da và niêm mạc, giật mình, run chi, li bì, mạch nhanh, thở nhanh.
- Các triệu chứng cận lâm sàng liên quan đến bệnh TCM nặng gồm tiểu cầu ≥ 350.000/mm3, bạch cầu ≥ 16.000/mm3 và EV 71 dương tính.
78
- Suy dinh dưỡng, đi nhà trẻ, là những yếu tố liên quan đến mức độ nặng của bệnh TCM.
- Các yếu tố liên quan độc lập với bệnh TCM nặng được xác định thông qua mô hình hồi quy logistisc đa biến bao gồm: Suy dinh dưỡng, nôn ói, mạch nhanh, loét miệng, tiểu cầu ≥ 350.000/mm3
79
KHUYẾN NGHỊ
Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi có một số khuyến nghị sau:
Khuyến nghị cho mục tiêu 1:
- Khi khám bệnh trẻ dưới 5 tuổi, đặc biệt < 3 tuổi có sốt, đau họng, ăn kém cần nghĩ đến bệnh tay chân miệng để tránh bỏ sót chẩn đoán.
- Trong quá trình điều trị bệnh tay chân miệng phải theo sát dấu hiệu chuyển độ để xử trí kịp thời hạn chế các biến chứng nặng.
Khuyến nghị cho mục tiêu 2:
- Cần chú ý đến những yếu tố liên quan đến mức độ nặng của bệnh để tiên lượng và điều trị tích cực, hạn chế diễn biến xấu đối với bệnh nhân
- Nuôi con bằng sữa mẹ hoàn toàn để làm giảm nguy cơ mắc bệnh tay chân miệng nặng.
DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt
1. Phạm Nhật An (2017), "Bệnh tay chân miệng", Bài giảng nhi khoa sách đào
tạo sau đại học, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr. 579 - 585.
2. Nguyễn Đạt Anh (2013), "Glucose máu", Các xét nghiệm thường quy áp
dụng trong thực hành lâm sàng, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr. 248-255.
3. Trần Thị Ngọc Ánh và các cộng sự. (2019), "Đặc điểm dịch tễ học và sự lưu hành một số typ vi rút đường ruột gây bệnh tay chân miệng ở người tại Hà Nội, giai đoạn 2015 - 2017", Tạp chí Y học dự phòng, tập 29, số 5 - 2019, tr. 44 - 54.
4. Bộ Môn Nhi - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên (2016), Bài giảng Nhi khoa, tr. 10 - 120.
5. Bộ môn Nhi - Trường đại học Y dược Thái Nguyên (2018), "Suy dinh dưỡng thiếu protein - năng lượng", Sách giáo khoa nhi khoa, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia, Hà Nội, tr. 1 - 12.
6. Bộ môn Truyền nhiễm – Trường đại học Y Hà Nội (2017), "Bệnh tay chân miệng", Chẩn đoán, quản lý bệnh truyền nhiễm và nhiệt đới tại cộng đồng, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 128 - 135.
7. Bộ môn Truyền nhiễm – Trường đại học Y Hà Nội (2019), "Bệnh tay chân miệng", Bài giảng bệnh truyền nhiễm, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 255 - 266.
8. Bộ Y Tế (2012), "Quyết định số 1003/QĐ-BYT ngày 30 tháng 3 năm 2012 hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh Tay Chân Miệng".
9. Bộ Y tế - Tổng cục Y tế dự phòng (2018), Chủ động phòng bệnh tay chân
miệng, Hà Nội, Bộ Y tế, http://vncdc.gov.vn/vi/tin-tuc-trong-nuoc/2361/chu-dong-
10. Nguyễn Nhật Cảm và các cộng sự. (2012), "Một số đặc điểm dịch tễ học bệnh tay chân miệng tại Hà Nội năm 2012", Tạp chí nghiên cứu Y học, 6, tr. 103 - 110.
11. Huỳnh Kiều Chinh, Nguyễn Đỗ Nguyên (2014), "Kiến thức - thái độ - thực hành phòng chống bệnh tay chân miệng của bà mẹ có con dưới 5 tuổi tại huyện Dương Minh Châu - tỉnh Tây Ninh năm 2013", Tạp chí Y học thành