3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN
4.3. Điều trị cụ thể (nội khoa, ngoại khoa)
* Liệu pháp hành vi
Chuông báo động đái dầm (Enuresis alarm) là phương pháp hiệu quả nhất đối với rối loạn đái dầm, kết quả là tình trạng đái dầm hết ở 50% trường hợp. Chuông được kích hoạt khi cảm biến ở tấm đệm hoặc ở quần áo bị ướt, làm trẻ tỉnh giấc, dẫn đến làm ngừng đi tiểu. Cha mẹ nên đánh thức trẻ khi chuông được kích hoạt, nếu không trẻ sẽ có xu hướng tắt máy đi và ngủ tiếp. Thiết bị nên được đeo mỗi đêm. Điều trị nên được duy trì 2 – 3 tháng kể từ khi đứa trẻ hết đái dầm trong 14 đêm liên tục. Những trường hợp khó bao gồm trẻ em và gia đình không tuân thủ bởi vì việc sử dụng dụng cụ dẫn đến rối loạn trong sinh hoạt gia đình, không sử dụng dụng cụ đúng cách.
Việc luyện tập bàng quang – kết hợp với khen thưởng cũng có thể được sử dụng. Việc sử dụng một biểu đồ ghi chép là rất hữu ích trong việc theo dõi điều trị và tự nó cũng có thể trở thành một yếu tố củng cố.
* Điều trị hóa dược
Được cân nhắc khi rối loạn đái dầm làm giảm các chức năng xã hội, gia đình, học tập và hoạt động, chế độ ăn uống và việc hạn chế nước không có hiệu quả.
Imipramine: được chấp thuận trong điều trị đái dầm ở trẻ em. Có 30% bệnh nhân hết triệu chứng và 85% giảm mức độ đái dầm so với trước điều trị. Tuy nhiên, kết quả kéo dài không lâu, thường sau 6 tuần sẽ có hiện tượng quen thuốc. Khi ngừng thuốc, đái dầm thường tái phát sau một vài tháng. Tác dụng phụ đặc biệt trên tim mạch là một vấn đề nghiêm trọng.
Chống trầm cảm 3 vòng (Amitriptyline) không được dùng phổ biến do những tác dụng không mong muốn của chúng.
Desmopressin (DDAVP): chất chống bài niệu, được khuyến cáo ở mức A theo Tư vấn quốc tế về rối loạn bài tiết (ICI năm 2009). Làm giảm tình trạng đái dầm ở 10 – 90% trẻ. Thuốc tồn tại dưới dạng viên (0,2 – 06 mg) hoặc dạng xịt (Melt, 120 – 360 µg). Dùng thuốc 1h trước khi đi ngủ. Nên hạn chế nước trong vòng 1h trước khi dùng thuốc và 8h sau khi dùng thuốc. Thuốc nên được dùng hàng ngày, khởi đầu điều trị trong 2 – 6 tuần. Nếu đáp ứng thuốc có thể dùng tiếp tục trong 3 – 6 tháng. Tác dụng phụ của thuốc bao gồm: đau đầu, nghẹt mũi, chảy máu cam, đau dạ dày, trong đó nguy hiểm nhất là cơn hạ natri máu.
* Tâm lý trị liệu
Hữu ích trong điều trị các rối loạn tâm thần cùng tồn tại hoặc giải quyết các vấn đề khó khăn thứ phát về cảm xúc hay gia đình.
5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG
Đái dầm thường tự khỏi dần và không để lại di chứng gì về mặt tâm lý
Khoảng 80% trẻ bị rối loạn đái dầm không thể hết hoàn toàn trước 1 năm. Đái dầm chỉ hết sau ít nhất 1 năm ở độ tuổi từ 5 đến 8 tuổi. Nếu kéo dài hơn nhất là đến tuổi trưởng thành thì nguyên nhân thực thể cần phải kiểm tra.
Một số rối loạn đái dầm kéo dài có liên quan với các rối loạn tâm thần đi kèm. Sự tái phát có thể gặp ở trẻ đang phục hồi tự nhiên hoặc trong quá trình điều trị.
Các hậu quả đáng kể bao gồm không có cái nhìn tích cực vào bản thân, giảm tự trọng, giảm giao thiệp xã hội, thu mình, xung đột trong gia đình.
6. PHÒNG BỆNH
Không có nhiều biện pháp để phòng đái dầm, nhưng đảm bảo giấc ngủ phù hợp có thể giúp phòng bệnh.
Dạy trẻ cách sử dụng toilet khi trẻ đủ khả năng kiểm soát cơ bàng quang. Việc gặp phải những “tai nạn” đái dầm khi trẻ đang học cách kiểm soát cơ bàng quang là điều bình thường ở trẻ nhỏ.
Bài 32 ỈA BẬY 1. ĐỊNH NGHĨA
Ỉa bậy được định nghĩa là việc bài tiết phân ra những nơi không thích hợp, ví dụ như quần áo hoặc các nơi khác, và việc này diễn ra ít nhất 1 lần trong 1 tháng và trong 3 tháng liên tục, kể cả cố ý hay không cố ý.
Trẻ ỉa bậy thường biểu hiện sự rối loạn chức năng của ruột ví dụ như đại tiện không đều, táo bón, đau bụng tái phát và đôi khi đau khi đi ngoài. Ỉa bậy là một rối loạn không phải do nguyên nhân thực tổn và phải ở trẻ ít nhất 4 tuổi.
2. NGUYÊN NHÂN
Rối loạn ỉa bậy có liên quan giữa các yếu tố sinh lý và tâm lý.
- Ỉa bậy nguyên phát:
+ Táo bón mạn tính (75%): trẻ có thể tránh sự đau đớn của việc đại tiện bằng cách kìm nén và cuối cùng xảy ra đại tiện không tự chủ
+ Bị lạm dụng tình dục
+ Thái độ hằn học, sự nuôi dạy con hà khắc của bố mẹ và hình phạt do những lỗi lầm gây ra trong quá trình bố mẹ chỉ dạy cách đi vệ sinh.
+ Một số rối loạn tâm thần khác: tăng động giảm chú ý, ám ảnh sợ đặc hiệu (sợ nhà vệ sinh), rối loạn học tập, rối loạn hành vi, rối loạn bướng bỉnh chống đối.
- Ỉa bậy thứ phát: rối loạn xảy ra sau khi trẻ đã có một thời gian thực hành thói quen đi vệ sinh đúng
đắn, thường kết hợp với một sự kiện có ảnh hưởng lớn tới đứa trẻ: bố mẹ chia tay, sự ra đời của một đứa em ruột, thất bại trong học tập, chuyển nhà…
3. CHẨN ĐOÁN
3.1 Chẩn đoán xác định:
Rối loạn ỉa bậy được chẩn đoán khi trẻ có hiện tượng đại tiện ở những nơi không phù hợp, và việc này diễn ra thường xuyên (ít nhất 1 lần 1 tháng) trong 3 tháng. Trẻ phải có mức độ phát triển tâm thần nhất định, ít nhất là 4 tuổi. Nếu rối loạn bài tiết phân mà liên quan đến một bệnh lý nội khoa nào đó thì không được phép chẩn đoán rối loạn ỉa bậy.
DSM IV-TR chia rối loạn ỉa bậy thành loại táo bón kèm đại tiện không kiểm soát và không có táo bón kèm đại tiện không kiểm soát.
Có một tỷ lệ khá lớn trẻ bị rối loạn ỉa bậy có các bất thường về cơ thắt hậu môn. Những trẻ này thường ở nhóm có táo bón kèm đại tiện không kiểm soát, đó là những trẻ có sự khó khăn trong việc giãn mềm cơ hậu môn khi đi ngoài. Thuốc nhuận tràng thường kém đáp ứng trong trường hợp này. Ngược lại, trẻ không có bất thường về cơ thắt thì thường có cải thiện trong thời gian ngắn.
Rối loạn ỉa bậy có thể xuất hiện ở trẻ không có bất thường về sinh lý. Trong trường hợp này, trẻ không có sự kiểm soát tốt cơ thắt do trẻ tập trung vào việc khác hay trẻ không biết cách thực hiện việc đại tiện. Phân trẻ có thể bình thường, gần bình thường hoặc lỏng.
Rối loạn ỉa bậy có thể gặp ở những trẻ có sự điều khiển tốt chức năng ruột nhưng với nhiều lý do cảm xúc đứa trẻ vẫn có thể đại tiện ra quần áo hoặc những nơi khác. Trong trường hợp này các hành vi thường mang tính chất thoáng qua và không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn ỉa bậy theo ICD-10:
A. Đứa trẻ bài tiết phân tái diễn vào những nơi không phù hợp (quần áo, sàn nhà), không tự chủ hoặc có chủ ý.
B. Tuổi đời và tuổi tâm thần của đứa trẻ ít nhất là 4 tuổi. C. Có ít nhất 1 lần ỉa bậy 1 tháng
D. Thời gian tồn tại của rối loạn ít nhất 6 tháng
E. Không có các bệnh lý thực thể tạo thành nguyên nhân đầy đủ của việc ỉa bậy Biệt định:
F98.10. Không thể đạt được khả năng kiểm soát sinh lý ruột
F98.11. Khả năng kiểm soát ruột hợp lý với việc đi ngoài bình thường
3.2. Cận lâm sàng
- Không có xét nghiệm đặc hiệu giúp chẩn đoán rối loạn ỉa bậy nhưng cần loại trừ các bệnh khác trước khi đưa ra chẩn đoán một trẻ có rối loạn ỉa bậy, ví dụ như bệnh Hirschprung (giãn đại tràng bẩm sinh).
- Đánh giá chức năng ruột: chụp Xquang bụng để đánh giá tình trạng táo bón, soi đại trực tràng…
- Đánh giá về mặt tâm lý: các thang đánh giá trầm cảm Beck, Hamilton, thang đánh giá lo âu Zung, Hamilton, thang đánh giá trầm cảm ở trẻ em, thang đánh giá lo âu – trầm cảm – stress (DASS), thang đánh giá sự phát triển ở trẻ em (DENVER II), thang đánh giá hành vi trẻ em CBCL.
- Cần làm các xét nghiệm thường quy: công thức máu, sinh hóa máu, tổng phân tích nước tiểu, điện tim, siêu âm ổ bụng, x-quang tim phổi…
3.3. Chẩn đoán phân biệt
- Dinh dưỡng không đúng
- Bệnh của hậu môn, trực tràng, đại tràng (bệnh Hirschprung)
- Tác dụng không mong muốn của thuốc
- Rối loạn về nội tiết hoặc thần kinh.
4. ĐIỀU TRỊ
4.1. Nguyên tắc điều trị:
- Đánh giá đầy đủ về các chức năng ruột và đánh giá về mặt tâm lý
- Loại trừ căn nguyên thực tổn
- Điều trị phối hợp: can thiệp y tế, can thiệp hành vi trẻ, can thiệp gia đình và trường học, chế độ dinh dưỡng và luyện tập
- Điều trị rối loạn tâm thần phối hợp
4.2. Sơ đồ/phác đồ điều trị
4.3. Điều trị cụ thể
- Điều trị y tế
+ Thuốc nhuận tràng
- Can thiệp hành vi của trẻ
+ Giúp trẻ nhận thức về rối loạn
+ Củng cố hành vi đi vệ sinh hàng ngày
+ Cải thiện chế độ ăn và luyện tập
+ Củng cố các hành vi tốt của trẻ: khen thưởng
- Rèn luyện kiểm soát chức năng đường ruột: Thực hành ngồi trên bệ vệ sinh hàng ngày: ví dụ ngồi trong toilet trong 10 phút sau khoảng 20 phút sau mỗi bữa ăn.
+ Khen thưởng khi đứa trẻ đại tiện được khi ngồi đúng vị trí.
- Can thiệp gia đình, trường học
+ Giáo dục đối với gia đình và thay đổi nhận thức rằng gia đình có thể bị vấy bẩn vì hành vi không đúng của trẻ
+ Giải quyết các căng thẳng trong gia đình và thiết lập một môi trường không có hình phạt
+ Giáo dục ở trường học để làm giảm bớt sự xấu hổ của trẻ.
- Chế độ ăn và tập luyện
+ Nhiều chất xơ hàng ngày (cám gạo, tinh bột, hoa quả tươi, rau xanh)
+ Giảm thức ăn nhiều chất béo và đường
+ Uống đủ nước
5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG5.1. Tiên lượng 5.1. Tiên lượng
Phụ thuộc vào nguyên nhân, tính chất mạn tính của triệu chứng và các rối loạn hành vi đi kèm. Trong nhiều trường hợp, rối loạn ỉa bậy tự khỏi dần, ít trường hợp tiếp tục kéo dài đến giữa tuổi vị thành niên.
Trẻ có các yếu tố sinh lý chẳng hạn như kém nhu động dạ dày, không có khả năng co giãn cơ hậu môn khó điều trị hơn so với trường hợp có táo bón nhưng cơ hậu môn bình thường.
Rối loạn ỉa bậy có thể gây khó chịu với hầu hết mọi người, bao gồm cả các thành viên trong gia đình của trẻ. Kết quả của rối loạn ỉa bậy phụ thuộc vào sự sẵn sàng của gia đình và khả năng tham gia điều trị mà không có sự đối xử hà khắc với trẻ.
5.2. Biến chứng
Ở rối loạn ỉa bậy mà có táo bón kèm đại tiện không kiểm soát, tình trạng táo bón có thể gây ra các biến chứng bao gồm phân bít chặt trong trực trang, chứng to đại tràng, nứt hậu môn.
Về tâm lý, trẻ có rối loạn ỉa bậy thường là đối tượng trêu trọc và sự xa lánh của bạn bè hoặc người lớn. Nhiều trẻ biểu lộ lòng tự trọng rất thấp hoặc cô lập xã hội, rối loạn lo âu hoặc các rối loạn cảm xúc hành vi khác.
6. PHÒNG BỆNH
Biện pháp phòng bệnh tốt nhất là tránh cho trẻ bị táo bón.
Cho trẻ luyện tập thể dục thường xuyên (các trò chơi ngoài trời), cung cấp chế độ ăn hợp lý, nhiều hoa quả, rau xanh, hạt không xay xát kỹ, hạn chế đồ ăn nhanh và đồ ăn chế biến sẵn, uống nhiều nước giúp làm mềm phân.
Phát hiện sớm và can thiệp sớm các vấn đề tâm lý liên quan đến việc đi đại tiện của trẻ để làm giảm nguy cơ bị táo bón.
Hướng dẫn trẻ đi vệ sinh khi trẻ đủ khả năng (thường sau 2 tuổi). Cho trẻ đi vệ sinh đều đặn đúng giờ hàng ngày (Sau bữa ăn có thể là một cách tốt).
Bài 33