8. Dự kiến kết cấu báo cáo đề án:
2.1. Thực trạng phát triển BHYT hộ gia đình trên địa bàn tỉnh Khánh Hòa
Để có thểđạt được mục tiêu về BHYT toàn dân thì việc phát triển BHYT hộ gia đình là yêu cầu, điều kiện, yếu tố cần phải đạt được. Tuy nhiên, việc phát triển BHYT hộ gia đình trên địa bàn tỉnh Khánh Hòa gặp phải những khó khăn sau:
Không thể xác định được chính xác số người thuộc hộ gia đình phải tham gia BHYT là bao nhiêu; cụ thể là những ai; ở phường, xã nào. Việc xác định số người phải tham gia BHYT hộ gia đình dựa vào dân số; số người đã tham gia BHYT ở các nhóm đối tượng khác; CSDL về người tham gia BHYT cơ quan BHXH đang quản lý.
Dân số do Cục Thống kê tỉnh cung cấp tuy cũng xác định được ở cấp độ xã, phường nhưng cụ thể từng người thì không xác định được. Cơ sở dữ liệu về người tham gia BHYT do cơ quan BHXH quản lý thì thiếu thông tin: thiếu ngày, tháng sinh; thiếu địa chỉ hộ khẩu thường trú, tạm trú; không xác định được người dân tham gia BHYT theo địa bàn huyện, thị, thành phố. Vì thế việc xác định số người phải tham gia BHYT theo hộ gia đình đến cấp xã, phường chỉ mang tính ước lượng.
Năm 2016, BHXH Khánh Hòa đã thực hiện giao chỉ tiêu phát triển BHYT hộ gia đình cho các đại lý thu, theo từng xã, phường, thị trấn. Số liệu giao của năm 2016 dựa vào số đã đạt được của năm 2015 cộng thêm tỷ lệ tăng ước tính. Khi thực hiện so sánh số liệu giao chỉ tiêu với số liệu sau khi thực hiện đề án này nhận thấy có sự sai lệch khá lớn. Có những xã, phường giao số phải phát triển BHYT hộ gia đình nhiều hơn số người thuộc hộ gia đình phải tham gia BHYT; có những xã, phường thì giao quá thấp so với tiềm năng phải phát triển.
Tham gia BHYT theo hộ gia đình gặp nhiều khó khăn trong việc xác định hộ và tổ chức kê khai, lập danh sách theo hộ. Hộ gia đình không chỉđơn giản là những người có tên trong sổ hộ khẩu thường trú hay tạm trú. Trên thực tế, có người vẫn có tên trong sổ hộ khẩu nhưng thực tế không thường xuyên ở nhà do đi làm ăn xa, đi du học, người đã đi lấy chồng, lấy vợ hoặc đã chết nhưng chưa cắt khẩu. Ngược lại, có nhiều người sống trong gia đình nhưng không có tên trong sổ hộ khẩu như người giúp việc, con cháu ở quê ra làm ăn, học đại học, bố mẹ ra ở với con nhưng hộ khẩu lại ở quê. Có gia đình chỉ sống trong 01 địa chỉ nhưng vì nhiều lý do lại tách ra thành 02 hoặc nhiều sổ hộ khẩu,...
Trong cùng hộ khẩu có nhiều đối tượng tham gia BHYT: hưu trí, cán bộ viên chức, người có công, học sinh, trẻ em dưới 06 tuổi... với các mức đóng, mức hỗ trợ, trách nhiệm đóng BHYT khác nhau. Đồng thời, những người trong hộ gia đình có thẻ BHYT không cùng giá trị sử dụng; hưu trí có hạn thẻ phổ biến 03 năm, trẻ em dưới 06 tuổi có hạn thẻ đến khi trẻ đủ 72 tháng tuổi, nếu chưa đến đầu năm học thì được kéo dài đến tháng 09 của năm nhập học lớp một... vì vậy, có người thẻ còn hạn nên không đưa vào danh sách cấp thẻđợt này, có người thẻđã hết hoặc sắp hết hạn sử dụng phải được cấp ngay, có người được thay đổi nhóm đối tượng, thay đổi mức quyền lợi như viên chức thành hưu trí, trẻ em dưới 06 tuổi thành học sinh...; tất cả các tình huống trên làm cho việc lập danh sách cấp thẻ, danh sách cấp bổ sung từng đợt trong năm theo hộ gia đình trở nên phức tạp, dễ bị sai sót hoặc trùng lặp.
42 Quyết định phê duyệt danh sách hộ nghèo hàng năm ở nhiều địa phương chỉ xác định số hộ, không xác định được số người nghèo cụ thể nên việc rà soát người đã có thẻ thuộc đối tượng khác, từđó lọc ra đối tượng cấp thẻ BHYT người nghèo sẽ gặp khó khăn, không kịp thời. Danh sách thay đổi hàng năm và phê duyệt chậm, thông thường danh sách cho năm sau phải được phê duyệt từ Quý IV năm trước nhưng có năm đến Quý I của năm mới phê duyệt xong danh sách của năm đó; việc rà soát để lên danh sách cấp thẻ tiếp theo lại mất thêm nhiều thời gian, đối tượng phải chờ đợi trong khi thẻ cũ đã hết hạn sử dụng, khi đó người thuộc hộ gia đình cũng chưa tham gia BHYT vì chưa biết hộ mình đã thoát nghèo hay còn là hộ nghèo, hộ cận nghèo.
Việc phân công cán bộ lập danh sách cấp thẻ BHYT theo hộ gia đình ở xã, phường còn bất cập do thiếu người chuyên trách; cán bộ phải kiêm nhiệm nhiều việc khác, không đủ thời gian; đồng thời công việc còn mới mẻ nên chưa có kinh nghiệm; một số địa phương có địa bàn vùng sâu vùng xa, vùng xã đảo, huyện đảo đi lại khó khăn; biểu mẫu sổ sách chưa được hướng dẫn chi tiết đầy đủ và phù hợp... là những vướng mắc phổ biến trong việc tổ chức thực hiện lập danh sách cấp thẻ BHYT theo hộ gia đình.
Theo quy định hiện hành thì người dân muốn tham gia BHYT tự kê khai mà không phải kèm hồ sơ chứng minh tình trạng tham gia BHYT của tất cả các thành viên trong gia đình, nội dung tự kê khai sẽ hậu kiểm sau này. Song, trên thực tế các đại lý thu vì lo ngại khi tham gia BHYT hộ gia đình từ người thứ hai trở đi được giảm trừ mức đóng BHYT, nếu không kiểm soát được việc tự kê khai của hộ gia đình có chính xác hay không thì sau này đại lý thu phải chịu trách nhiệm với mức đóng giảm trừ, vì thế các đại lý vẫn yêu cầu hộ gia đình tham gia BHYT kèm hồ sơ chứng minh. Việc này gây khó khăn, rườm rà về thủ tục, khiến nhiều người dân bức xúc, ít mặn mà khi quyết định tham gia BHYT. Mặc khác, kinh tế của đại bộ phận hộ gia đình còn gặp nhiều khó khăn, không đủđóng một lúc cho toàn thành viên trong hộ gia đình.
Một số đối tượng người nước ngoài đang sinh sống trên lãnh thổ Việt Nam ví dụ như người Camphuchia, người Hoa…, không có quốc tịch Việt Nam, được cấp thẻ thường trú, tạm trú; người nước ngoài kết hôn với người Việt Nam có đăng ký tạm trú theo nơi cư trú của vợ hoặc chồng là người Việt Nam, chưa rõ có thuộc đối tượng tham gia BHYT không.
UBND xã, phường chưa xác định đầy đủ trách nhiệm trong việc lập danh sách tham gia BHYT theo hộ gia đình thuộc địa phương quản lý theo quy định của Luật BHYT.
Những khó khăn trong thực hiện phát triển BHYT hộ gia đình từ phía các Đại lý thu:
UBND xã, phường là Đại lý thu BHXH, BHYT ký hợp đồng với cơ quan BHXH huện, thị, thành phố. Tuy nhiên, trong thời gian qua UBND các xã, phường chưa thực sự quan tâm đến hoạt động Đại lý, giao khoán cho nhân viên thực hiện, nhất là công tác tuyên truyền vận động nhân dân về chính sách BHYT còn hạn chế, chưa có kế hoạch tổ chức tuyên truyền thường xuyên, chưa lồng ghép phối hợp công tác vận động khác, dẫn đến tình trạng người dân tham gia BHYT theo hộ gia đình ít, người dân chưa hiểu hết ý nghĩa, tầm quan trọng, các chế độ quyền lợi quy định của Luật BHYT, Luật sửa đổi, bổ sung một sốđiều của luật BHYT.
43 Nhân viên Đại lý thu do UBND xã, phường lựa chọn, tuy có trình độ, thâm niên công tác lâu năm, nhưng do kiêm nhiệm nhiều việc dẫn đến việc nắm bắt không đầy đủ về chính sách BHYT, BHXH để tuyên truyền cho người dân.
Nhiều hộ gia đình không còn là đối tượng cận nghèo, nhưng thực tế không có đủ tiền để tham gia BHYT, mặc dù họ có nhận thức được quyền lợi của mình khi tham gia BHYT. Đây là những đối tượng rủi ro trong quá trình xét giảm nghèo khi mà họ chưa thực sự thoát nghèo.
Đại lý thu Bưu điện không đạt hiệu quả như kỳ vọng; nhân viên đại lý thu bưu điện nắm bắt Luật về BHXH, BHYT còn hạn chế, chủ yếu lo cho nghiệp vụ ngành Bưu điện là chính, thiếu sâu sát, gần gũi, vận động người dân tham gia BHYT. Ngành Bưu điện cũng chưa thực hiện giao chỉ tiêu thu cho từng Đại lý.
Một số nhân viên đại lý thu không thường xuyên có mặt tại địa điểm đặt Đại lý thu nên khi người dân đến mua thẻ không tiếp cận được, phải đi lại nhiều lần.
Đa số người dân mong đợi có được Đại lý thu của Ngành BHXH, đặt tại trụ sở BHXH từng cấp để tiện cho việc mua thẻ, nhận trực tiếp thẻ, an tâm khi nộp tiền, tránh phải đi lại khi phải làm việc với các loại hình đại lý khác.
Ngành chưa xây dựng được phần mềm quản lý để rà soát, tách, phân loại từng nhóm đối tượng tham gia BHYT theo địa chỉ hộ khẩu thường trú để phục vụ cho quản lý và chuyển dữ liệu cho xã, phường nên công tác quản lý gặp khó khăn.
Theo quy định của BHXH Việt Nam về hồ sơ Đại lý thu phải có bảng cam kết bồi thường khi để xảy ra thất thoát tiền thu BHXH, BHYT. Đối với UBND các xã, phường là đơn vị hành chính hoạt động từ nguồn tiền do ngân sách nhà nước cấp. Vì vậy, việc cam kết chịu trách nhiệm này đã làm khó khăn cho UBND các xã, phường trong việc lựa chọn giới thiệu nhân viên thu, không phát triển được mạng lưới nhân viên chỉ bó hẹp trong phạm vi cán bộ làm việc tại UBND. Từđó công tác vận động tuyên truyền trong nhân dân tham gia BHYT bị hạn chế, ảnh hưởng đến việc triển khai thực hiện chính sách BHYT toàn dân.