máu cục bộ mạn tính
Pivatelli F.C. và cộng sự (2012), nghiên cứu trên 77 BN được chụp ĐMV, các bệnh nhân được chia làm 2 nhóm: nhóm có bệnh mạch vành và nhóm không có bệnh mạch vành, BTNT được ghi trong 40 phút, 1000 khoảng RR đầu tiên được chọn để phân tích, các thông số biến thiên nhịp tim SDNN, rMSSD, pNN50, HF giảm có ý nghĩa ở các BN có bệnh mạch vành .
Miyase Y. và cộng sự (2014), kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ LF/HF thấp ngay trước chụp ĐMV có giá trị dự báo sự hiện diện của bệnh ĐMV . Van Boven và cộng sự (1998) thấy ở 263 BN BTTMCB mạn tính với chức năng tâm thu thất trái bình thường hoặc gần bình thường, giảm BTNT có liên quan đến các biến cố lâm sàng xấu . Giảm các thông số BTNT là một yếu tố dự báo tỷ lệ tử vong ở BN bệnh mạch vành .
Forslund L. và cộng sự (2002), nghiên cứu trên 641 BN BTTMCB mạn tính được theo dõi dọc trung bình 40 tháng, sử dụng Holter điện tim 24 giờ để tính toán các thông số BTNT theo phổ tần số, thấy giảm BTNT có giá trị tiên
lượng quan trọng đối với nguy cơ tử vong tim mạch ở BN BTTMCB mạn tính .
Nghiên cứu ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities Study cohort) trên 2252 đối tượng không có bệnh mạch vành. Sau 3 năm theo dõi, kết quả cho thấy giảm BTNT là yếu tố dự báo quan trọng cho sự xuất hiện mới bệnh mạch vành .
Nghiên cứu của Wennerblom B. và cộng sự (2000), tiến hành ghi Holter điện tim trên 48 BN bị đau thắt ngực (trước can thiệp ĐMV) và nhóm chứng 41 người khỏe mạnh cùng tuổi nhận thấy : So với nhóm chứng BN đau thắt ngực giảm đáng kể RMSSD, pNN50, total, LF, HF tuy nhiên không có sự thay đổi SDNN, SDANN, LF/HF. 6 tháng sau can thiệp ĐMV thì có sự hồi phục đáng kể các chỉ số BTNT theo thời gian .
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu gồm 136 người được chẩn đoán xác định BTTMCB mạn tính có suy tim điều trị tại khoa Tim mạch, Bệnh viện Quân Y 103 và khoa Nội, Bệnh viện Tim Hà Nội, trong thời gian từ tháng 4 năm 2015 đến tháng 1 năm 2021.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Lựa chọn vào nghiên cứu những BN được chẩn đoán xác định BTTMCB mạn tính và suy tim.
Chẩn đoán BTTMCB mạn tính theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu 2013 , khi BN có các tiêu chuẩn sau:
- Lâm sàng: có cơn đau thắt ngực.
- Cận lâm sàng: ĐTĐ có biến đổi đoạn ST, sóng T hoặc sóng Q theo “quy tắc Minesota” và/hoặc các nghiệm pháp gắng sức dương tính.
- Có kết quả chụp ĐMV qua da cho thấy hẹp ≥ 50% đường kính của ít nhất 1 nhánh chính ĐMV. Đây là tiêu chuẩn vàng. Tất cả các BN đều thỏa mãn tiêu chuẩn này.
Chẩn đoán suy tim theo khuyến cáo của Hội Tim mạch châu Âu năm 2012 , khi BN có các tiêu chuẩn:
- Có triệu chứng cơ năng của suy tim. - Có triệu chứng thực thể của suy tim. - Siêu âm tim:
+ EF ≤ 40%
+ Hoặc EF >40% và có bằng chứng bệnh cấu trúc cơ tim và/hoặc rối loạn chức năng tâm trương.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Hội chứng ĐMV cấp. - Suy tim cấp.
← - Bệnh lý van tim thực thể.
← - Bệnh lý cơ tim (bệnh cơ tim thể giãn, bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim tắc nghẽn, bệnh tim do rượu, bệnh cơ tim chu sản).
← - Bệnh tim bẩm sinh.
← - Các bệnh toàn thân cấp tính nặng. ← - Suy chức năng gan, thận.
← - Có tình trạng thiếu máu, nhiễm trùng.
- Đang sử dụng các thuốc điều trị các thuốc ảnh hưởng đến rối loạn nhịp tim: các thuốc chống loạn nhịp, Digoxin, Dopamin, Dobutamin. ← - BN và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu.
← - Hồ sơ bệnh án không đủ dữ liệu nghiên cứu.
2.1.3. Phương tiện nghiên cứu
- Sử dụng hệ thống máy xét nghiệm NT-proBNP Roche Elecsys 2010 máy chụp mạch DSA của hãng Phillips, máy Rozinn của Mỹ.
KOHDEN – Cardiofax S, hệ thống máy tính Dell,…
2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, cắt ngang có so sánh trước sau điều trị.
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu
Lấy mẫu thuận tiện theo trình tự thời gian, không phân biệt tuổi giới gồm 136 NB được chẩn đoán BTTMCB mạn tính có suy tim điều trị tại khoa Tim mạch, Bệnh viện Quân Y 103 và khoa Nội, Bệnh viện Tim Hà Nội.
2.2.3. Các thông số nghiên cứu
Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu riêng, trong đó ghi đầy đủ các thông tin về tiền sử, bệnh sử, các triệu chứng lâm sàng, phân loại giai đoạn, độ suy tim, các xét nghiệm cận lâm sàng và kết quả sau 1 tuần điều trị.
2.2.3.1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng
- Tuổi, giới, các yếu tố nguy cơ của nhóm nghiên cứu. - Các chỉ số nhân trắc: chiều cao, cân nặng, BMI.
- Đặc điểm về triệu chứng đau ngực, cơ năng, thực thể của suy tim. - Phân chia độ và giai đoạn suy tim.
2.2.3.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng
- Xét nghiệm công thức máu.
- Xét nghiệm sinh hóa máu: NT-proBNP, Glucose, Cholesterol toàn phần, Triglycerid, HDL-C, LDL-C, Ure, Creatinin, GOT, GPT, CK, CKMB trước và sau điều trị.
- Ghi ĐTĐ 12 đạo trình. - Siêu âm tim.
- Làm ĐTĐ gắng sức, siêu âm tim gắng sức với các trường hợp nguy cơ thấp và trung bình.
- Chụp ĐMV cản quang xác định vị trí, mức độ tổn thương. - Ghi Holter ĐTĐ trước và sau điều trị.
và trung tâm của Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện Tim Hà Nội.
2.2.3.3. Điều trị
- Điều trị nội khoa đơn thuần với các trường hợp chưa có chỉ định hoặc tổn thương không phù hợp cho can thiệp ĐMV qua da.
- Nếu BN có chỉ định can thiệp sẽ được can thiệp ĐMV qua da. Tất cả BNtrước và sau can thiệp ĐMV qua da đều được điều trị nội khoa với các thuốc nền theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt nam có cá thể hóa theo từng BN.
- Không có BN nào được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành.
2.2.3.4. Theo dõi kết quả sau điều trị sau 1 tuần
- Theo dõi các triệu chứng cơ năng, thực thể.
- Theo dõi xét nghiệm: NT-proBNP, Holter ĐTĐ so sánh với trước khi điều trị.
2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu
2.2.4.1. Bước 1 (Lựa chọn người bệnh)
- Theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện.
- Đối tượng là các BN được chẩn đoán là BTTMCB mạn tính thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán và không có tiêu chuẩn loại trừ.
- BN tham gia nghiên cứu được giải thích đầy đủ về lợi ích của nghiên cứu, và được BN và người nhà đồng tình tham gia. Nghiên cứu không làm ảnh hưởng tới sức khỏe cũng như lợi ích của BN. Kết quả nghiên cứu thu được góp phần giúp năng cao chất lượng điều trị.
- Lập phiếu nghiên cứu, đăng ký nghiên cứu theo mẫu nhất định.
- Các đối tượng nghiên cứu được theo dõi theo mẫu thống nhất gồm các yếu tố nguy cơ suy tim, các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng. Thực hiện thông qua việc hỏi, khám bệnh để phát hiện các triệu chứng suy tim, triệu chứng của bệnh ĐMV, các bệnh liên quan nếu có và các yếu tố nguy cơ cũng như tiền sử
bản thân và gia đình.
- Hỏi các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch: tuổi, giới, chỉ số khối cơ thể (BMI), hút thuốc lá, uống rượu.
- Hỏi các triệu chứng cơ năng: đau ngực, hồi hộp đánh trống ngực khó thở, đau tức vùng gan, ho, phù, tiểu ít, ngất.
- Khám phát hiện các triệu chứng thực thể: tím môi và đầu chi, da và niêm mạc nhợt, phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ, huyết áp, nghe tim (nhịp tim, tiếng bất thường có hay không), ran ở phổi.
- Đo các chỉ số nhân trắc: chiều cao và cân nặng đo bằng cân bàn, cân chính xác đến 0,5 kg và chiều cao chính xác đến 1 cm. Đối tượng mặc quần áo mỏng, không đi giày, dép.
- Tính BMI theo công thức của WHO: BMI = Cân nặng (Kg)
[Chiều cao(m)]2
- Làm các xét nghiệm cơ bản và các xét nghiệm đặc hiệu giúp cho chẩn đoán bệnh, điều trị và tiên lượng
+ Công thức máu: định lượng số lượng hồng cầu, nồng độ huyết sắc tố, Hematocrit, số lượng bạch cầu, công thức bạnh cầu, số lượng tiểu cầu.
+ Sinh hóa máu, định lượng các chỉ số: ure, creatinin, glucose, cholesterol, triglyceride, LDL-C, HDL-C, điện giải (Na+, K+,Cl-), HsTroponin.
+ Định lượng nồng độ NT-proBNP huyết tương lần 1 khi BN nhập viện và lần 2 sau điều trị 7 ngày.
* Quy trình xét nghiệm NT-proBNP
Hunt và cộng sự là những người đầu tiên đưa ra phương pháp xét nghiệm định lượng NT-proBNP huyết thanh. Về sau, nhiều phương pháp định lượng khác được tìm ra và phát triển. Tất cả các phương pháp này đều dựa trên sự cạnh tranh trực tiếp của kháng thể. Hiện nay, xét nghiệm NT- proBNP huyết thanh bằng phương pháp miễn dịch điện hóa quỳnh quang và phương tiện xét nghiệm hoàn toàn tự động được tìm ra và phát triển rộng rải.
Kháng thể gắn trực tiếp vào vị trí acid amin 1-21 và 39-50 của phân tử NT- proBNP .
Phân tích sinh hoá của NT-proBNP được tiến hành bằng xét nghiệm miễn dịch điện hóa huỳnh quang ECLIA (Electrochemiluminescence immunoassay) trên máy Roche Elecsys 2010 và phân tích xét nghiệm miễn dịch bằng 10 MODULAR ANALYTICS E170. Phương pháp định lượng nồng độ NTproBNP huyết thanh của hãng Roche bằng cách dùng 2 kháng thể đa dòng để kết hợp kháng nguyên tại vị trí đã bộc lộ là 1-21 và 39-50. Một vị trí được đánh dấu với Biotin và vị trí khác được đánh dấu bằng phức hợp Ruthenium, để gắn với NT-proBNP hình thành phức bộ “kẹp”. Sự phát hiện được hỗ trợ bởi chất đánh dấu vi mảnh Streptavidin. Phức hợp này sau đó được gắn kết thông qua phản ứng Biotin-Streptavidin. Mẫu máu 1 ml sau khi lấy từ BN được đựng vào ống nghiệm chứa sẵn K3-EDTA. Máu được quay ly tâm và tách huyết thanh, lưu trữ huyết thanh được 3 ngày ở nhiệt độ 2-80 C và 12 tháng khi được làm đông -20oC.Phản ứng chéo với kháng huyết thanh Aldosteron, ANP28, BNP32, CNP22, Endothelin, và Angiotensin I, Angiotensin II, Angiotensin III, Renin, NT-proANP là <0,001 %.Giới hạn phát hiện của xét nghiệm là 5 pg/ml .
Các xét nghiệm định lượng NT-proBNP huyết thanh không đồng nhất kết quả. Việc phát hiện đoạn NT-proBNP phụ thuộc chính vào kháng thể gắn kết và phương pháp xét nghiệm đặc hiệu. Vì vậy, giá trị nồng độ NT-proBNP huyết thanh cho kết quả khác nhau là điều tất nhiên .
Bảng 2.1. Các phương pháp định lượng NT-proBNP
Tác giả Phương pháp Trung vị (pmol/L)
Hughes Miễn dịch huỳnh quang 159 (120–245)
Schulz Miễn dịch phóng xạ 29 (13–75)
Mueller Miễn dịch men 78 (38–145)
Protera Miễn dịch điện hóa huỳnh quang
6,1 ± 4,1
* Nguồn: theo Hoàng Anh Tiến và cs (2006)
theo tuổi và giới Tuổi 45-59 Tuổi ≥ 60 Nam Nữ Nam Nữ N Trung vị (ng/L) Trung bình (ng/L) Trung bình + 2SD (ng/L) Ngưỡng > 97,5% bách phân vị (ng/L) 134 20 28 82 100 144 49 61 145 164 51 40 53 143 172 60 78 86 195 225
* Nguồn: theo Galasko G, và cộng sự (2005)
• Nguyên lý
Bộ kit sử dụng để định lượng mức NT-proBNP trong mẫu thử. Sử dụng kháng thể tinh sạch NT-proBNP của người gắn phủ lên bề mặt các giếng của vi phiến tạo lớp kháng thể pha rắn. Sau đó cho mẫu chứa NT-proBNP cần định lượng vào các giếng, tiếp theo cho kháng thể kháng NT-proBNP có gắn các enzyme phản ứng tạo màu tạo thành phức hợp kháng thể - kháng nguyên - kháng thể gắn enzyme. Sau khi rửa sạch những thành phần không gắn đặc hiệu, cho chất nền tác dụng hóa học vào trong giếng, chất nền sẽ chuyển thành màu xanh dưới xúc tác của enzyme HRP, trong đó đậm độ màu sắc của giếng sẽ tương ứng với lượng NT-proBNPcó trong mẫu cần định lượng. Kết thúc phản ứng bằng cách cho thêm một lượng acid sulfuric vừa đủ, dung dịch trong giếng sẽ chuyển màu và tiến hành đo quang phổ ở bước sóng 450 nm (O.D.). Nồng độ NT-proBNPtrong các mẫu sau đó được xác định bằng cách so sánh O.D. của mẫu với đường chuẩn.
• Hiệu năng của bộ kit
1. Khoảng nồng độ định lượng: 0 – 800 pg/mL. Với nồng độ chất chuẩn cho xây dựng đường cong được sử dụng cho ELISA là: 800, 400, 200, 100, 50 và 0 pg/mL
ngoại suy nồng độ chất thử, với giá R lớn hơn hoặc bằng 0.9900.
3. Độ nhạy: Nồng độ phát hiện tối thiểu cho NT-proBNP nhỏ hơn 1,0 pg/ml. 4. Độ đặc hiệu: Bộ kit có độ nhạy và độ đặc hiệu cao cho NT-proBNP.
5. Độ lặp lại: Intra-assay CV(%) < 10% ; Inter-assay CV (%) <15%.
Phản ứng chéo: Xét nghiệm này nhận biết NT-proBNP tái tổ hợp và tự nhiên. Không có khả năng phản ứng chéo giữa NT-proBNP và các chất tương tự. 6. Hạn sử dụng: 6 tháng kể từ ngày sản xuất.
7. Bảo quản: 2-8oC
• Chuẩn bị mẫu cho huyết tương
Mẫu máu được cho vào ống chống đông bằng EDTA, citrate hoặc heparin. Li tâm ở 3000 vòng trong 10 phút loại bỏ huyết tương. Tiến hành phá vỡ hồng cầu bằng cách cho 4 lần thể tích nước cất lạnh vào khối hồng cầu (pha loãng 5 lần), ly tâm ở 10000 vòng trong 10 phút thu dịch nổi, . Thực hiện kỹ thuật ngay sau đó hoặc lưu mẫu ở nhiệt độ - 80oC trong trường hợp chưa thực hiện kỹ thuật. Tránh lặp lại việc đông và rã đông mẫu xét nghiệm.
• Các thiết bị yêu cầu khác không đi kèm theo kit
1. Microplate reader: có khả năng đo độ hấp thụ ở bước sóng 450 nm. 2. Pipettes và đầu tips có thể điều chỉnh ở mức 1ml đến 2ml.
3.Pipete đa kênh và đầu tip có thể điều chỉnh ở mức thể tích 50 μl đến 200 μl. 4. Pipette có thể điều chỉnh ở mức thể tích 10 ml đến 100 ml.
5. Chai chứa có thể tích 100ml và 1 lít. 6. Giấy thấm.
7. Máy ủ 37oC.
8. Nước cất hoặc nước khử ion.
9. Phần mềm vẽ đồ thị, hoặc đồ thị giấy sẵn.
10. Các tube để chuẩn bị cho pha loãng chuẩn và mẫu. • Các vật liệu được cung cấp trong kit
Bảng 2.3. Các vật liệu trong bộ kit
Hóa chất Thông số kỹ thuật
Đĩa vi phiến phủ kháng thể 96 giếng
Dung dịch pha loãng mẫu Lọ 6 ml Enzyme liên hợp HPR Lọ 10 ml Dung dịch rửa 20X Lọ 25 ml Chất nền A Lọ 6 ml Chất nền B Lọ 6 ml Dung dịch dừng phản ứng Lọ 6 ml
• Tóm tắt các bước của kỹ thuật ELISA trong định lượng NT-proBNP 1. Các bước chuẩn bị mẫu, chuẩn bị thuốc thử và các bước tiến hành của kỹ thuật được tuân theo hướng dẫn của nhà sản xuất.
2. Cho 50 µl mỗi nồng độ chuẩn vào hai giếng đã quy trịnh trên vi phiến. 3. Quy định giếng trắng trên đĩa vi phiến (giếng này sẽ không cho mẫu và enzyme liên hợp, các bước còn lại tương tự như các giếng khác). Cho mẫu vào các giếng cụ thể như sau: cho 40 µl của dung dịch pha loãng mẫu và 10 µl thể tích mẫu vào trong giếng (mẫu được pha loãng 5 lần). Không được chạm vào thành và đáy giếng trong quá trình tra mẫu. Sau đó lắc nhẹ nhàng. 4. Cho 100 µl enzyme liên hợp HPR vào các giếng ngoại trừ giếng trắng. Sau