đau tức hạ sườn phải, hồi hộp, trống ngực,…
- Triệu chứng thực thể: Tim: diện tim to, tim nhanh, tiếng tim mờ ngựa phi hoặc tiếng thổi,…;Phổi: rale ẩm ở phổi, rì rào phế nang giảm (tràn dịch khoang màng phổi); Gan: to, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính
- Suy tim với EF giảm (EF ≤ 40%). - Suy tim với EF bảo tồn (EF ≥ 50%). - EF bảo tồn, giới hạn (EF 41% - 49%).
2.5.2.4. Phân độ suy tim
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng: • Phân độ suy tim theo NYHA .
- Độ I: BN có bệnh tim nhưng không có triệu chứng cơ năng nào, vẫn sinh hoạt và hoạt động thể lực gần như bình thường.
- Độ II: Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều. BN bị giảm nhẹ các hoạt động về thể lực.
- Độ III: Các triệu chứng cơ năng xuất hiện kể cả khi gắng sức rất ít, làm hạn chế nhiều các hoạt động thể lực.
- Độ IV: Các triệu chứng tồn tại một cách thường xuyên, kể cả lúc nghỉ ngơi.
2.5.2.5. Tiêu chuẩn rối loạn nhịp
* Tiêu chuẩn rối loạn nhịp tim (Theo hướng dẫn của Hội Tim Mạch Việt Nam) , .
- Chậm xoang: < 50 chu kỳ/phút - Nhanh xoang: > 100 chu kỳ/phút
- Cơn nhịp nhanh thất thoáng qua: cơn nhịp nhanh thất kéo dài ≤ 30 giây
- Cơn nhịp nhanh thất dai dẳng: cơn nhịp nhanh thất kéo dài >30 giây - Cơn tim nhanh trên thất khi có trên 3 nhát bóp sớm liên tục của phức bộ nhĩ.
2.5.2.6. Chẩn đoán mức độ ngoại tâm thu thất theo phân loại của Lown
- Độ 0: Không có NTT.
- Độ I: NTT thất đơn dạng, < 30 NTT thất/giờ. - Độ II: NTT thất đơn dạng, ≥ 30 NTT thất/giờ. - Độ III: NTT thất đa dạng.
- Độ IVa: 2NTT thất liên tiếp (chùm đôi).
- Độ IVb: NTT thất chuỗi dài (≥ 3 NTT thất liên tiếp). - Độ V: NTT thất dạng R on T.
2.5.2.7. Tiêu chuẩn xác định một số yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch
* Phân loại BMI theo WHO dành cho người Châu Á
Bảng 2.7. Phân loại BMI
Phân loại BMI (kg/m2)
Thiếu cân <18,5
Bình thường 18,5 – 22,9
Nguy cơ (tiền béo phì) 23 – 24,9
Béo phì độ I 25 – 29,9
Béo phì độ II ≥ 30
*nguồn: theo Lê Danh Tuyên, Trịnh Hồng Sơn. (2006).
*Chẩn đoán tăng huyết áp:Theo Hội Tim mạch học Việt Nam (2015)
Bảng 2.8. Phân độ tăng huyết áp theo Hội Tim mạch học Việt Nam 2015
Phân loại HA tâm thu
(mmHg) HA tâm trương (mmHg) HA tối ưu <120 <80 HA bình thường <130 <85 HA bình thường cao 130-139 85-89 THA độ 1 140-159 90-99 THA độ 2 160-179 100-109 THA độ 3 ≥180 ≥110
THA tâm thu đơn độc ≥140 <90
*Nguồn: theo Huỳnh Văn Minh (2015)
* Đái tháo đường: Theo Hiệp Hội Đái tháo đường Mỹ – ADA (2010) .
Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong tiêu chuẩn sau đây:
- Glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126
mg/dL (hay 7 mmol/L). NB phải nhịn ăn (không uống nước ngọt, có thể uống nước lọc, nước đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thường phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ), hoặc:
- Glucose huyết tương ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp
(hay11,1mmol/L).
- HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol).
* Rối loạn lipid máu: Theo khuyến cáo của hội Tim mạch học Việt nam (2008) .
Chẩn đoán rối loạn lipid máu khi có một trong các tiêu chuẩn sau: - Cholesterol ≥ 5,2 mmol/l
- Triglycerid ≥ 1,7 mmol/l - HDL-C ≤ 0,9 mmol/l - LDL – C ≥ 3,4 mmol/l
* Nghiện thuốc lá: khi hút trên 10 điếu/ngày, liên tục trong thời gian trên 3 năm.
2.3. Xử lí số liệu
- Thông tin thu thập được từ bệnh án nghiên cứu sẽ được xử lý theo các thuật toán thống kê y học của phần mềm EPI DATA và SPSS 21.0 for Windows.
- Các biến định lượng được tính theo số trung bình, trung vị (giá trị lớn nhất, nhỏ nhất), độ lệch chuẩn (SD).
- Các biến định tính được tính bằng tỷ lệ %, kiểm định sụ khác biệt thống kê chúng tôi sử dụng test Chi-square (χ2). Các trị số được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn, để kiểm định sự khác biệt thống kê bằng thuật toán test Student (T- test).
- Phân tích ROC để xác định điểm cắt NT-proBNP trước và sau điều trị. - Đánh giá nguy cơ gây rối loạn nhịp tim bằng tỷ suất chênh OR (Odd Ratio) với khoảng tin cậy 95% (95% CI).
- Khảo sát tương quan giữa các biến định lượng bằng cách tính hệ số tương quan r (correlation coefficient), ý nghĩa của r như sau:
| r | ≥ 0,7 : tương quan chặt chẽ 0,7 > | r | ≥ 0,5 : tương quan khá chặt 0,5 > | r | ≥ 0,3 : tương quan mức độ vừa
| r | < 0,3 : tương quan yếu r > 0 : tương quan thuận r < 0 : tương quan nghịch
p < 0,05 trong các so sách được coi là có ý nghĩa thống kê.
2.4. Đạo đức nghiên cứu
- Đề cương nghiên cứu được thông qua bởi Hội đồng duyệt đề cương Bộ môn Tim mạch Học viện Quân y, được sự đồng ý của lãnh đạo Bệnh viện Quân y 103 và Bệnh viện Tim Hà Nội.
- Nghiên cứu tuân thủ các tiêu chí về đạo đức trong nghiên cứu Y học.
- BN và gia đình được giải thích rõ về các xét nghiệm cần làm, phương pháp điều trị và đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Những thông tin về BN hoàn toàn được bảo mật và chỉ phục vụ cho mục tiêu chẩn đoán, điều trị và nghiên cứu khoa học.
2.5. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu
136 bệnh nhân được chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính có suy tim
Xét nghiệm NT-pro BNP, Holter ĐTĐ lần 1 trước điều trị
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua nghiên cứu 136 BN được chẩn đoán BTTMCB mạn tính có suy tim điều trị tại khoa Tim mạch A2, Bệnh viện Quân Y 103 và khoa Nội, Bệnh viện Tim Hà Nội trong thời gian từ tháng 4 năm 2015 đến tháng 1 năm 2021, chúng tôi thu được các kết quả sau:
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 3.1.1. Đặc điểm về giới, tuổi
Bảng 3.1. Đặc điểm về giới của đối tượng nghiên cứu (n = 136)
Xét nghiệm NT-pro BNP, Holter ĐTĐ lần 2 (sau điều trị 1 tuần)
Kết luận 2
Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ NT-proBNP với một số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng, biến thiên nhịp tim và rối loạn nhịp ở bệnh nhân BTTMCB mạn tính có suy tim
Kết luận 1
Khảo sát sự biến đổi nồng độ NT-
proBNP huyết tương và biến thiên nhịp tim, rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân BTTMCB mạn tính có suy tim trước và sau điều trị nội trú 7 ngày
Kiến nghị
Điều trị BTTMCB mạn tính (nội khoa, can thiệp mạch)
Giới Số lượng Tỷ lệ (%)
Nam 102 75,0
Nữ 34 25,0
Tổng số 136 100
Nam chiếm tỷ lệ cao hơn nữ. Tỷ lệ nam: nữ = 3:1
Bảng 3.2. Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu (n = 136)
Nhóm tuổi Số lượng(n) Tỷ lệ (%) < 50 4 2,9 50 - 59 19 14,0 60 - 69 37 27,2 > 69 76 55,9 Tổng 136 100 Tuổi trung bình (X ± SD) 70,0 ± 10,4
Nhóm tuổi hay gặp nhất là trên 69 tuổi (55,9%), nhóm dưới 50 tuổi ít gặp nhất 2,9%. Trong nhóm nghiên cứu, tuổi cao nhất là 89, thấp nhất là 40. Tuổi trung bình là 70,0 ± 10,4 năm.
3.1.2. Các yếu tố nguy cơ
Bảng 3.3. Đặc điểm về tiền sử và các yếu tố nguy cơ tim mạch (n = 136)
Yếu tố nguy cơ Số lượng Tỷ lệ (%)
Tăng huyết áp 105 77,2
Đái tháo đường type 2 41 30,1
Rối loạn lipid máu 49 36,0
Hút thuốc lá 25 18,4
Đột quỵ não 12 8,8
Nhồi máu cơ tim 5 3,7
Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành 0 0
Yếu tố nguy cơ: tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và đái tháo đường chiếm tỷ lệ cao nhất lần lượt là 77,2%, 36,0% và 30,1%. Tiền sử đã đặt stent trước đó chiếm tỷ lệ 50,7%.
3.1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị
Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng khi nhập viện (n = 136)
Đặc điểm Giá trị
Đau ngực trái, n (%) 118 (86,8)
Phù, n (%) 19 (3,7)
Gan to, n (%) 5 (3,7)
Ran ở phổi, n (%) 25 (18,4)
Nhịp tim khi nhập viện, (X ± SD) 88,4 ± 25,2 Huyết áp tâm thu, (X ± SD) 135,1 ± 25,5 Huyết áp tâm trương, (X ± SD) 79,6 ± 14,7
Tỷ lệ đau ngực trái chiếm tỷ lệ cao nhất (86,8%). Nhịp tim trung bình khi nhập viện là 88,4 ± 25,2, nhanh nhất là 163 ck/p. Chỉ số huyết áp tâm thu trung bình là 135,1 ± 25,5.
Bảng 3.5. Phân độ đau ngực theo Hội Tim mạch Canada(CCS)(n = 118)
Độ (CCS) Số lượng (n) Tỷ lệ (%) I 9 7,6 II 39 33,1 III 70 59,3 IV 0 0 Tổng số 118 100
Trong 118 BN đau ngực, tỷ lệ đau ngực độ III chiếm tỷ lệ cao nhất (59,3%), sau đó đến độ II (33,1%) và I (7,6%). Không có BN nào đau ngực độ IV.
Bảng 3.6. Phân loại theo mức độ suy tim (theo NYHA) (n = 136)
Độ suy tim theo
NYHA Số lượng Tỷ lệ (%) I 14 10,3 II 55 40,4 III 43 31,6 IV 24 17,7 Tổng số 136 100
Tỷ lệ độ suy tim theo thứ tự như sau: suy tim độ II chiếm tỷ lệ cao nhất (40,4%) sau đó đến suy tim độ III (31,6%), độ IV (17,7%) và thấp nhất là độ I (10,3%).
Bảng 3.7. Đặc điểm về xét nghiệm máu (n = 136)
Các chỉ số Trung bình (X ± SD) Glucose (mmol/L) 7,7 ± 3,9 Creatinin (micromol/L) 86,0 ± 18,3 GOT (U/l) 37,2 ± 49,3 GPT (U/l) 30,8 ± 36,4 CPK (U/l) 111,0 ± 98,1
CK-MB (U/l) 18,3 ± 11,6 Hs-Troponin I 8,4 ± 2,6 Cholesterol (mmol/L) 4,5 ± 1,1 Triglycerid (mmol/L) 2,2 ± 1,6 HDL-C (mmol/L) 1,1 ± 0,8 LDL-C (mmol/L) 2,7 ± 1,0 Bạch cầu (G/L) 8,4 ± 2,8 Hồng cầu (T/L) 4,4 ± 0,7 Huyết sắc tố (g/L) 131,2 ± 20,9 Tiểu cầu (G/L) 239,8 ± 73,7 Kali(mmol/L) 4,3 ± 0,6
Các giá trị về của CPK, CK-MB, Hs- Troponin I đều trong giới hạn bình thường.
Bảng 3.8. Đặc điểm về X-quang tim phổi (n = 136)
Đặc điểm Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Chỉ số tim ngực >50% 27 19,9
Ứ huyết ở phổi 26 19,1
Tràn dịch màng phổi 7 5,1
ở phổi (19,1%) và tỷ lệ thấp nhất là hình ảnh tràn dịch màng phổi (5,1%).
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm thiếu máu cơ tim trên điện tâm đồ
75 BN (55,1%) có các dấu hiệu thiếu máu cơ tim trên ĐTĐ 12 đạo trình. 61 BN (44,9%) ĐTĐ bình thường, không có hình ảnh thiếu máu cơ tim.
Bảng 3.9. Đặc điểm về điện tâm đồ (n = 136)
Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)
Tần số tim ≥100ck/p 28 20,6
Đoạn ST chênh xuống 27 19,9
Sóng Q bệnh lý 15 11,0
Nhịp tim nhanh (≥100ck/p) chiếm 20,6%. Biểu hiện của thiếu máu cơ tim trên ĐTĐ: tỷ lệ sóng T âm tính chiếm tỷ lệ cao nhất, sau đó đến biến đổi đoạn ST và thấp nhất là sóng Q bệnh lý.
Bảng 3.10. Đặc điểm về siêu âm tim (n = 136)
Các chỉ số Giá trị Rối loạn vận động vùng, n (%) 57 (41,9) Dd, (X ± SD) 50,18 ± 8,79 Ds, (X ± SD) 35,91 ± 11,59 Vd, (X ± SD) 123,96 ± 60,90 Vs, (X ± SD) 59,36 ± 43,59 EF, (X ± SD) 54,68 ± 17,83
Phân suất tống máu thất trái (EF%) trung bình: 54,68 ± 17,83%, thấp nhất là 14%. Đường kính thất trái trung bình 50,18 ± 8,79 mm, lớn nhất là 77 mm. Thể tích cuối tâm trương thất trái trung bình 123,96 ± 60,90 mm, lớn nhất là 479 ml.
Bảng 3.11. Đặc điểm về phân suất tống máu thất trái (n = 136)
Phân suất tống máu thất trái (EF %)
Số lượng Tỷ lệ (%)
< 50 50 36,8
≥ 50 86 63,2
Tổng số 136 100
Bảng 3.12. Đặc điểm về kết quả chụp động mạch vành (n = 136) Số nhánh ĐMV tổn thương Số lượng Tỷ lệ (%) Tổn thương một nhánh 75 55,1 Tổn thương hai nhánh 28 20,6 Tổn thương ba nhánh 33 24,3 Tổng số 136 100 Nhóm chỉ có tổn thương một nhánh ĐMV chiếm tỷ lệ 55,1. Nhóm tổn thương 2 nhánh ĐMV chiếm 20,6% và tổn thương ba nhánh ĐMV chiếm 24,3 %.
Bảng 3.13. Đặc điểm về điều trị (n = 136)
Phương pháp điều trị Số lượng Tỷ lệ (%)
Điều trị can thiệp ĐMV qua da 74 54,4
Điều trị nội khoa đơn thuần 62 45,6
Phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành 0 0
Nhóm điều trị nội khoa đơn thuần 62 BN (45,6%) bao gồm các BN có
tổn thương ≥ 50% đường kính ĐMV nhưng chưa đến chỉ định phải can thiệp ĐMV qua da hoặc các trường hợp tổn thương quá phức tạp không phù hợp cho can thiệp ĐMV.
- 74 BN (54,4%) có chỉ định và được điều trị bằng can thiệp ĐMV qua da. - Không có BN nào trong nhóm nghiên cứu được phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành trong thời gian 7 ngày điều trị.
Bảng 3.14. Đặc điểm các nhóm thuốc sử dụng trong thời gian điều trị (n=136)
Nhóm thuốc điều trị Số lượng Tỷ lệ %
Chẹn beta 28 20,6 Ivabradin 8 5,9 Lợi tiểu 41 30,1 Nitrat 118 86,8 Ức chế men chuyển 95 69,8 Ức chế thụ thể AT1 35 26,5 Chẹn kênh can xi (DHP) 34 25,0 Chẹn kênh can xi (NDHP) 8 5,9 Statin 106 77,9
Aspirin 116 85,3
Clopidogrel 94 69,1
Nhóm Nitrat có tỷ lệ sử dụng cao nhất sau đó đến các nhóm Aspirin, Statin, ức chế men chuyển, Clopidogrel. Các nhóm ảnh hưởng tới nhịp tim: chẹn beta (20,6%), Ivabradin (5,9%), Chẹn kênh canxi (30,9%).
3.2. Biến đổi nồng độ NT-proBNP huyết tương và rối loạn nhịp tim, biến thiên nhịp tim ở bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính có suy tim trước và sau điều trị 7 ngày
Bảng 3.15. Biến đổi NT-ProBNP huyết tương trước và sau điều trị (n = 136)
Nồng độ NT-proBNP
(pg/ml) Trước điều trị Sau điều trị p
Trung vị 687,0 492,99 <0,01 Giá trị lớn nhất 35000,0 15020,0 Giá trị nhỏ nhất 5,0 17,9 (X ± SD) 2540,84 ± 5486,73 1162,26 ± 2085,61 Tứ phân vị 969,0 586,8
Giá trị trung vị của nồng độ NT-proBNP huyết tương sau điều trị (492,9 pg/ml) giảm so với trước điều trị (687,0 pg/ml) có ý nghĩa.
Bảng 3.16. NT-ProBNP huyết tương trước- sau điều trị theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi (năm)
NT-proBNP trước điều trị (pg/ml)
NT-proBNP sau điều trị (pg/ml) (X ± SD) Trung vị (X ± SD) Trung vị < 50 519,1 ± 160,9 501,9 379,1 ± 215,2 424,3 50 - 59 934,4 ± 1119,6 665,2 523,8 ± 474,7 477,6 60 - 69 2211,7 ± 4217,5 670,1 988,3 ± 1889,5 506,6 > 69 3209,1 ± 6630,9 761,2 1447,8 ± 2413,8 509,9
p <0,05 <0,05
Nồng độ NT-proBNP huyết tương trước và sau điều trị ở nhóm dưới 50 tuổi thấp hơn nhóm từ 50-69 tuổi và cao nhất ở nhóm trên 69 tuổi.
Bảng 3.17. NT-ProBNP huyết tương trước và sau điều trị theo giới (n = 136)
Giới
NT-proBNP trước điều trị (pg/ml)
NT-proBNP sau điều trị (pg/ml) p (X ± SD) (X ± SD) Nam (n=102) 2881,17 ± 6123,31 1206,99 ± 2223,34 <0,05 Nữ (n=34) 1519,88 ± 2639,08 1028,11 ± 1624,90 <0,05 p >0,05 >0,05
Nồng độ NT-proBNP không có sự khác biệt giữa nam và nữ cả trước và sau điều trị. Ở cả 2 giới, nồng độ NT-proBNP huyết tương sau điều trị đều giảm so với trước điều trị có ý nghĩa (p<0,05).
Bảng 3.18. Đặc điểm chung trên Holter Điện tâm đồ (n = 136)
Đặc điểm Trước điều trị Sau điều trị p
Nhịp tim trung bình, (X ± SD) 80,89 ± 14,98 79,07 ± 12,08 <0,05 Nhịp tim nhanh nhất, (X± SD) 118,78 ± 28,37 118,36 ± 28,61 >0,05 Nhịp tim chậm nhất, (X ± SD) 57,51 ± 10,49 56,43 ± 10,39 >0,05 Cơn nhanh thất, n (%) 5 (3,7) 3 (2,2) >0,05 Cơn NNKP trên thất, n (%) 5 (3,7) 5 (3,7) >0,05 NTT trên thất, n (%) 64 (47,1) 50 (36,8) >0,05 Rung nhĩ, n (%) 19 (14,0) 18 (13,2) >0,05 NTT thất, n (%) 68 (50,0) 67 (49,2%) >0,05 Số lượng NTT thất, (X ± SD) 1277,54 ± 4510,6 600,76 ± 1472,2 <0,05
Block nhĩ thất, n (%) 3 (2,2) 4 (2,9) >0,05 Nhịp tim trung bình và số lượng NTT thất sau điều trị giảm hơn so với trước điều trị có ý nghĩa. Các thông số khác: NTT trên thất, block nhĩ thất, cơn nhanh thất, cơn NNKP trên thất, nhịp tim nhanh nhất, chậm nhất không có sự khác biệt giữa trước sau điều trị
Bảng 3.19. Đặc điểm về rối loạn nhịp thất (theo Lown) (n = 136)
Ngoại tâm thu thất Trước điều trị n (%) Sau điều trị n (%) p Độ 0 68 (50,0) 69 (50,7) >0,05 Độ I 34 (25,0) 50 (36,8) <0,05 Độ II 9 (6,65) 6 (4,4) <0,05 Độ III 7 (5,15) 2 (1,5) <0,05 Độ IV 18 (13,2) 9 (6,6) <0,05 Độ V 0 (0) 0 (0)
Rối loạn nhịp thất (theo Lown) từ độ II, III, IV sau điều trị giảm hơn so với trước điều trị có ý nghĩa, trong nhóm nghiên cứu không gặp NTT thất độ V ở cả trước và sau điều trị.