4.3.1. Đường mổ
Tùy theo thói quen và kinh nghiệm của mỗi người mà có thể chọn đường rạch da theo đường phân giác của góc tạo bởi bờ ngoài cơ thẳng bụng và nếp bẹn hoặc rạch da song song và trên dây chằng bẹn 2 – 3 cm hoặc theo vết mổ cũ (trong trường hợp mổ thoát vị bẹn tái phát).
Chúng tôi thường chọn đường rạch da song song và trên dây chằng bẹn 2 – 3 cm, dù chọn đường rạch da nào đi nữa, thì vết mổ phải đủ rộng, để dễ dàng phẫu tích từng lớp từ nông đến sâu, phẫu trường rộng, giúp cầm máu tốt, bóc tách bảo tồn các sợi thần kinh, mạch máu, các thành phần của thừng tinh. Việc sử dụng dao điện cầm máu là điều cần thiết trong mổ thoát vị bẹn vì vùng bẹn có nhiều mạch máu. Lớp dưới da có tổ chức lỏng lẻo và có 3 động mạch là: Động mạch mũ chậu nông, động mạch thượng vị nông và động mạch thẹn ngoài. Thừng tinh có động – tĩnh mạch của ống dẫn tinh, động mạch cơ bìu, động mạch tinh hoàn, đám rối tĩnh mạch hình dây leo rất dễ bị chảy máu khi tách túi thoát vị ra khỏi thừng tinh. Trong một số trường hợp động mạch thượng vị nông có kích thước tương đối lớn thì nên cột cầm máu, để tránh chảy máu sau mổ.
Sau khi rạch cân cơ chéo ngoài, tách rời 2 lá cần chú ý bóc tách bảo tồn 2 sợi thần kinh chậu – bẹn và chậu – hạ vị. Bởi vì khi thần kinh chậu –
bẹn bị tổn thương sẽ gây rối loạn cảm giác vùng bẹn – bìu, gốc dương vật, thần kinh chậu – hạ vị bị tổn thương gây rối loạn cảm giác vùng trên xương mu làm cho bệnh nhân khó chịu sau mổ.
4.3.2. Bóc tách thừng tinh
Bóc tách thừng tinh ra khỏi sàn bẹn sau, thông thường thao tác này khá dễ dàng, nhưng trong những trường hợp tái phát thì khó khăn hơn do dính, khi đó thao tác cần phải nhẹ nhàng để tránh làm tổn thương thừng tinh. Sau khi bóc tách thừng tinh ra khỏi sàn bẹn sau, nên cắt bớt cơ nâng bìu để làm gọn thừng tinh lại, đồng thời giúp tìm kiếm các túi thoát vị gián tiếp nhỏ, nhưng cần phải cầm máu kỹ 2 đầu cắt, tránh tụ máu vùng bẹn – bìu sau mổ.
4.3.3. Xử lý túi thoát vị
- Đối với thoát vị bẹn gián tiếp: Khi bóc túi thoát vị ra khỏi thừng tinh, thì phải cẩn thận tránh làm tổn thương thừng tinh và các bó mạch của nó, cầm máu kỹ, chú ý tránh làm tổn thương ống dẫn tinh nhất là trên những bệnh nhân trẻ vì có thể ảnh hưởng đến sự sinh sản sau này. Nên bóc tách đến lỗ bẹn sâu, vì nếu bóc tách không đủ cao sẽ tạo nên mỏm cụt phúc mạc, dễ dẫn đến tái phát [27]. Sau đó cắt và khâu cột cao cổ túi, kiểm tra nếu thấy lỗ bẹn sâu rộng thì khâu 1 đến 2 mũi (chỉ Prolene 00) để làm hẹp bớt lỗ bẹn sâu. Trường hợp túi thoát vị nhỏ ta có thể bóc tách lấy trọn túi, nhưng nếu túi thoát vị quá lớn nhất là xuống đến bìu, thì bóc tách trọn túi thoát vị là không cần thiết vì để lại phần túi dưới bìu không ảnh hưởng đến sự tái phát [27]. Hơn nữa nếu cố bóc tách rất dễ bị chảy máu, tổn thương các thành phần đi trong thừng tinh. - Đối với thoát vị bẹn trực tiếp: Dùng tay sờ để xác định chu vi của cổ túi thoát vị, sau đó lộn và khâu gấp túi vào trong (khâu lớp mạc ngang) bằng chỉ Prolen 00.
Năm 1958, Horwich đã dùng 1 mảnh Nylon để điều trị thoát vị bẹn tái phát và thoát vị lớn, ông ta nhận thấy rằng tái phát dễ xảy ra ở bờ của mảnh ghép và để tránh điều này cần phải phủ mảnh ghép rộng hơn chổ yếu của sàn bẹn [5].
Theo Lichtenstein mảnh ghép phải có kích thước đủ để che phủ quá chổ yếu của sàn bẹn. Nghĩa là bờ trên của mảnh ghép phải vượt quá bờ dưới của cân cơ chéo trong, bờ dưới phải dư phủ lên dây chằng bẹn, đầu trong phải dư phủ lên củ mu và đầu ngoài phải dư phủ bờ ngoài lỗ bẹn sâu. H.S Goldstein nhận thấy rằng, mảnh ghép sẽ giảm 10 – 15 % diện tích theo mọi hướng sau vài tháng, do đó mảnh ghép nên dư chứ không chỉ đủ và càng không thể thiếu.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, sử dụng hai loại mảnh ghép: Mảnh ghép Premilene có kích thước 5 x 10 cm cho 57 trường hợp chiếm 86,36 % và mảnh ghép prolene có kích thước 6 x 11 cm cho 9 trường hợp chiếm 13,64 %. Thấy rằng mảnh ghép 5 x 10 cm là phù hợp với bệnh nhân, còn mảnh ghép 6 x 11 cm có chiều ngang hơi lớn nên thường được cắt bớt cho phù hợp với sàn bẹn. Tuy nhiên, có những trường hợp bệnh nhân cao to, sàn bẹn lớn thì chúng tôi vẫn để nguyên kích thước.
4.3.5. Đặt và cố định mảnh ghép
Đầu trong của mảnh ghép nên cắt hai góc cho nó hơi tròn, tương xứng với hình dạng giải phẫu, còn đầu ngoài nên để nguyên. Trước khi đặt mảnh ghép vào sàn bẹn thì phải kiểm tra cầm máu thật kỹ, bởi vì sau khi cố định mảnh ghép mà còn chảy máu thì việc cầm máu khó khăn, dễ bị tụ máu vùng bẹn – bìu sau mổ.
Mảnh ghép được đặt theo chiều sàn bẹn sau bắt đầu từ trong ra ngoài: - Cực dưới trong của mảnh ghép phải phủ dư trên củ mu khoảng 1 – 1,5 cm, nên móc kim vào màng xương của củ mu để mảnh ghép được cố định
chắc chắn hơn, tiếp tục khâu bờ dưới của mảnh ghép vào dây chằng bẹn từ củ mu ra phía ngoài cho đến khi vượt quá bờ ngoài của lỗ bẹn sâu khoảng 2 – 3 cm, cần phải chú ý chỉ khâu không cần thiết phải xiết chặt để tránh thiếu máu gây hoại tử cân ngay tại đường khâu và gây đau sau mổ, nhưng cũng không xiết quá lỏng vì mảnh ghép không được cố định tốt, có thể bị xê dịch dễ gây tái phát sau mổ. Để tránh khâu phạm vào bó mạch đùi chúng tôi thường dùng ngón tay để sờ bó mạch đùi trước khi khâu.
- Xẻ đuôi mảnh ghép thành hai vạt từ ngoài vào trong sao cho vạt dưới khoảng 1,5 cm, nhỏ hơn vạt trên, tạo nên 1 rãnh để cho thừng tinh đi qua. Khâu 2 – 3 mũi để bắt chéo 2 vạt này lên nhau, sao cho tạo thành một lỗ vừa đủ để ôm lấy thừng tinh, chúng tôi thường dùng đầu Kelly để kiểm tra, lỗ này đút lọt một đầu Kelly cỡ vừa là được. Nếu quá rộng có nguy cơ tái phát sau mổ, còn nếu quá hẹp gây thiếu máu nuôi tinh hoàn là nguyên nhân của viêm tinh hoàn tiếp sau đó là teo tinh hoàn.
- Bờ trên mảnh ghép khâu vào cân cơ chéo trong ở vị trí chắc chắn, gần nơi hợp nhất của cân này với lá trên cân cơ chéo ngoài, có thể khâu vắt hoặc khâu mũi rời. Điều quan trọng là bờ trên mảnh ghép phải dư rộng để che vượt quá bờ dưới cơ chéo trong khoảng 2cm.
- Bờ trong của mảnh ghép được khâu vào bao cơ thẳng bụng và gân kết hợp (nếu có).
Khi cố định mảnh ghép phải cẩn thận tránh khâu phạm phải hay xiết đè ép mảnh ghép lên nhánh thần kinh chậu – bẹn và thần kinh chậu – hạ vị. Theo tác giả Lichtenstein, mũi khâu cố định mảnh ghép là những mũi khâu vắt liên tục, nhưng dùng mũi khâu rời cũng chấp nhận được vì không vi phạm đến những nguyên tắc cơ bản của kỹ thuật này. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 35 trường hợp (53,03 %) khâu cố định mảnh ghép bằng mũi vắt và 31 trường hợp (46,97 %) khâu cố định mảnh ghép bằng mũi rời. Nhận thấy
khâu mũi rời làm căng đều mảnh ghép hơn so với mũi khâu vắt liên tục, nhờ đó tránh hiện tượng xếp nếp mảnh ghép.
4.4. PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM
Trong phẫu thuật thoát vị bẹn có 3 phương pháp vô cảm thường được áp dụng là: Tê tại chỗ, tê vùng (tê tủy sống, tê ngoài màng cứng), gây mê toàn thân. Tùy từng trường hợp cụ thể mà có thể áp dụng 1 trong 3 phương pháp trên.
Hiện nay trên thế giới phương pháp vô cảm được khuyến khích trong mổ thoát vị bẹn là tê tại chỗ vì ít biến chứng (nhất là ở người già), lúc mổ có thể đề nghị bệnh nhân rặn để tìm túi thoát vị trong những trường hợp túi thoát vị nhỏ, bệnh nhân có thể vận động sớm sau mổ, phù hợp với bệnh nhân ngoại trú.
Năm 1989, Lichtenstein và cộng sự đã báo cáo 1000 trường hợp thoát vị bẹn được mổ mở đặt mảnh ghép nhân tạo với gây tê tại chỗ, ông nhận thấy rằng tê tại chỗ có những lợi ích rất rõ ràng: Ít đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, phục hồi sinh hoạt tức thì, tránh được những rủi ro tim mạch và gây mê, tránh được bí tiểu sau mổ và tình trạng đau khi phục hồi nhu động ruột, tránh được những biến chứng khác sau mổ (như viêm phổi, xẹp phổi, thuyên tắc mạch….) và ít tốn kém [58]. Tuy nhiên, gây tê tại chỗ có nhược điểm là: Việc tiêm thuốc tê tại chỗ làm cho mô bị phù nề, gây khó khăn trong việc nhận diện và bóc tách những cấu trúc quan trọng và gây khó khăn khi cầm máu bằng dao điện. Tiêm thuốc tê nhiều và nhanh cũng gây đau. Phẫu thuật viên phải tiêm thuốc tê nhiều lần theo từng lớp, những phản ứng tim mạch và hô hấp có thể xảy ra do kích thích đau trong trường hợp gây tê tại chỗ kém hiệu quả. Nếu gây tê không đúng kỹ thuật mũi kim đâm trúng vào dây thần kinh thì hậu quả là đau, cảm giác rát bỏng sau mổ kéo dài [28].
Nienhuijs (2004) áp dụng phương pháp gây tê tủy sống cho 79 bệnh nhân chiếm 71,8 %, gây mê toàn thân cho 31 bệnh nhân chiếm 28,2 % [69]. Tại Việt Nam tê tại chỗ ít được áp dụng trong phẫu thuật thoát vị bẹn, phương pháp vô cảm thường được áp dụng nhiều nhất là tê tủy sống.
Vương Thừa Đức tê tủy sống 100 % [6], Cao Thị Thu Hằng tê tủy sống 84,8 %, tê ngoài màng cứng và gây mê toàn thân 15,2 % [10], Trần Phương Ngô tê tủy sống 100 % [16].
Chúng tôi có 62 bệnh nhân được tê tủy sống chiếm 96,87 % và 2 bệnh nhân được gây mê nội khí quản (1 bệnh nhân bị viêm gan có giảm tiểu cầu, 1 bệnh nhân bị tăng huyết áp và hở van tim) chiếm 3,13 %, không có trường hợp nào được gây tê tại chỗ.
4.5. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT4.5.1. Thời gian mổ 4.5.1. Thời gian mổ
Thời gian mổ được tính từ lúc rạch da đến khi khâu da xong. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian mổ trung bình cho 64 bệnh nhân là: 63,3 ± 17,7 phút, thời gian mổ nhanh nhất là 40 phút và chậm nhất là 150 phút. Thời gian mổ trung bình cho thoát vị bẹn một bên và hai bên lần lượt là 61,4 ± 13,6 phút và 120,0 ± 42,4 phút. Thoát vị bẹn 2 bên có thời gian mổ gấp đôi so với 1 bên vì chúng tôi tiến hành mổ từng bên, mổ xong bên này mới sang bên kia. Thời gian mổ của chúng tôi tương tự như thời gian mổ của Lê Phước Thành 67,72 phút [21], so với Trần Phương Ngô có thời gian mổ trung bình là 72,17 phút [16] thì thời gian mổ trung bình của chúng tôi ngắn hơn. Tuy nhiên, so với một số tác giả khác thì thời gian mổ của chúng tôi dài hơn. Bảng 4.16: Thời gian mổ của các tác giả trong và ngoài nước.
Tên tác giả Số bệnh nhân Thời gian mổ (phút) Bringman (2003) [35] Danielsson (1999) [41] 103 89 45 60
Eklund (2006) [48] Vironen (2005) [87] Vương Thừa Đức (2006) [6] Cao Thị Thu Hằng (2004) [10] 706 149 112 66 55 37 35 55,82
Thời gian mổ trung bình của Vương Thừa Đức ngắn hơn thời gian mổ trung bình của chúng tôi nhiều, điều này là do trong nghiên cứu của Vương Thừa Đức chỉ do một mình tác giả mổ, ông là người rất có kinh nghiệm trong phẫu thuật thoát vị bẹn. Còn trong nghiên cứu của chúng tôi đa số bác sĩ phẫu thuật có tuổi nghề còn rất trẻ, chưa có kinh nghiệm nhiều trong mổ thoát vị bẹn nên thời gian mổ lâu hơn.
4.5.2. Thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sớm sau mổ
Việc đánh giá thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sớm sau mổ khác nhau tùy theo từng tác giả, phần lớn thời gian này được tính từ khi mổ xong cho đến khi bệnh nhân tự đứng dậy được, tự đi tiểu, tự vệ sinh cho mình mà không cần sự giúp đở của người khác, được xác định bằng cách hỏi bệnh nhân.
Chúng tôi ghi nhận trung bình thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sớm sau mổ là: 14,9 ± 7,9 giờ, sớm nhất là 10 giờ, chậm nhất là 48 giờ. Trong đó có 36 bệnh nhân có thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sớm sau mổ ≤ 12 giờ chiếm 56,25 %.
Kết quả của chúng tôi cũng giống như kết quả của Vương Thừa Đức có thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sớm sau mổ trung bình là 14,7 giờ [6].
4.5.3. Đau sau mổ
Có 3 thang điểm đánh giá mức độ đau sau mổ:
- Thang điểm số (Numerical Rating Scale): Dùng bảng tương tự như một thước đo được đánh số từ 0 – 10 điểm, 0 tương ứng với không đau và
điểm 10 tương ứng với đau không chịu được. Phương pháp này đòi hỏi người bệnh phải có trình độ học vấn và phải được huấn luyện trước, sau đó tự đánh giá cho mình.
- Thang điểm nhìn (Visual Analogue Scale): Dùng một bảng có một đoạn thẳng, được ghi ở đầu bên trái là không đau và ở đầu bên phải là đau không chịu được. Thang điểm này rất trừu tượng, đòi hỏi người bệnh phải có trình độ học vấn, cũng như thang điểm số người bệnh sau khi được huấn luyện, sẽ tự đánh giá cho mình. Phần lớn các tác giả nước ngoài, đều dùng thang điểm nhìn để đánh giá mức độ đau sau mổ [35],[41],[48],[69],[70].
- Thang điểm lời nói (Verbal Graphic Rating Scale): Có 5 mức độ, thấp nhất là không đau, đến đau nhẹ, đau vừa, đau nhiều, cao nhất là đau không chịu được. Việc đánh giá thông qua hỏi bệnh nhân sau mổ về cảm giác đau của họ. Phương pháp này đơn giản, dễ áp dụng, nhất là những bệnh nhân có trình độ văn hóa không cao. Chúng tôi áp dụng phương pháp này trong nghiên cứu của mình vì đa số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có trình độ văn hóa không cao và đều lớn tuổi, kết quả như sau: Ngày thứ nhất sau mổ có 35 bệnh nhân đau ở mức độ nhẹ chiếm 54,69 % và 29 bệnh nhân đau ở mức độ vừa chiếm 45,31 %, sang ngày thứ hai số bệnh nhân đau nhẹ tăng lên 51 chiếm 79,69 % và số bệnh nhân đau mức độ vừa giảm xuống còn 13 chiếm 20,31 %. Điều đó cho thấy rằng mức độ đau giảm dần theo từng ngày, đến ngày thứ hai sau mổ đa số bệnh nhân chỉ còn đau nhẹ. Tuy nhiên việc đánh giá mức độ đau nhiều khi không thật sự khách quan vì mỗi người có cảm nhận về đau khác nhau.
4.5.4. Biến chứng sớm sau mổ
4.5.4.1. Bí tiểu
Có 4 bệnh nhân bí tiểu cần phải đặt sonde tiểu chiếm 6,25 %, trong đó có một bệnh nhân được rút sonde tiểu sau 7 giờ chiếm 1,56 % và 3 bệnh nhân
được rút sonde tiểu sau 24 – 48 giờ chiếm 4,69 %. Kết quả của chúng tôi tương tự như kết quả của Danielsson (6 %) [41]. So với tác giả Nordin có 11,5 % bệnh nhân bí tiểu thì số bệnh nhân bí tiểu của chúng tôi thấp hơn nhiều [70]. So với Davies (1,74 %) [42] và Cao Thị Thu Hằng (1,4 %) [10], thì số bệnh nhân bí tiểu của chúng tôi cao hơn.
4.5.4.2. Tụ máu vùng bẹn – bìu
Tụ máu vùng bẹn – bìu có 2 trường hợp chiếm 3,03 %: Một trường hợp bị tụ máu vùng bẹn – bìu mức độ vừa sau mổ 8 ngày, được chọc hút dưới hướng dẫn của siêu âm, sau đó kiểm tra lại đã hết máu tụ và cho xuất viện, 2 tuần sau tái khám lại kết hợp với siêu âm kiểm tra vùng bẹn – bìu, kết quả