2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Phương pháp tiến cứu, mô tả.
- Cỡ mẫu được tính theo công thức sau:
n = Z21-α/2 P(1 - P) d2
n: Là cỡ mẫu.
α: Mức ý nghĩa thống kê (α = 0,05). Z: Trị số phân phối chuẩn = 1,96. P: Trị số mong muốn tỷ lệ = 0,92 [6]. d: Sai số cho phép = 0,07.
Thay vào công thức ta có cỡ mẫu: 58.
2.2.2. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
2.2.2.1. Đặc điểm chung
Ghi nhận các biến số sau: - Tuổi.
- Giới.
- Nghề nghiệp. - Nơi cư trú.
- Trọng lượng cơ thể: Dựa trên BMI (Body Mass Index) được tính bởi công thức sau [16]:
Gầy: BMI < 18,5
Bình thường: BMI = 18,5 – 24,9 Thừa cân: BMI = 25,0 – 29,9 Béo phì: BMI ≥ 30
- Tiền sử về mổ thoát vị bẹn.
- Các bệnh lý kèm theo làm gia tăng áp lực ổ bụng và các bệnh lý toàn thân.
2.2.2.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng:
Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng ghi nhận các biến số sau: - Lý do vào viện.
- Thời gian mắc bệnh.
- Thoát vị một bên (phải, trái), hai bên. - Thoát vị nguyên phát, tái phát.
- Khối thoát vị xuất hiện khi đi đứng, khi tăng áp lực ổ bụng hay thường xuyên.
- Khối thoát vị vào ổ phúc mạc khi nằm hay phải dùng tay đẩy vào hay không đẩy khối thoát vị vào ổ phúc mạc được.
- Khi khối thoát vị xuất hiện: Gây đau vùng bẹn – bìu, co kéo vùng bẹn – bìu, không co kéo không đau.
- Khối thoát vị còn ở vùng bẹn hay đã xuống đến bìu. Kết quả siêu âm vùng bẹn – bìu.
2.2.3. Phẫu thuật
2.2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân
- Bệnh nhân được làm các xét nghiệm cận lâm sàng trước mổ: Bao gồm các xét nghiệm tiền phẫu thông thường (Công thức máu, tình trạng đông máu, tổng phân tích nước tiểu, đường huyết, chức năng gan – thận, X – Quang tim phổi, điện tim), siêu âm vùng bẹn – bìu.
- Bệnh nhân được tấm rửa và cạo lông vùng bẹn – mu ngay trước mổ. - Khi lên bàn mổ, bệnh nhân được rửa sạch vùng mổ bằng xà phòng chứa Chlorhexidine và sau đó được sát trùng lại bằng dung dịch Polyvidone iodine 10% (BETADINE).
2.2.3.2. Mảnh ghép và chỉ khâu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Mảnh ghép: Chúng tôi sử dụng 2 loại mảnh ghép bằng vật liệu Polypropylene, của công ty Johnson & Johnson có tên thương mại là Prolene
Mesh và của công ty B/Braun có tên thương mại là Premilene Mesh. Đặc điểm của 2 loại mảnh ghép được dùng như sau (theo tài liệu của công ty B/Braun và của công ty Johnson & Johnson cung cấp):
Bảng 2.1: Tính năng cơ học của Prolene Mesh và Premilene Mesh. Tính năng cơ học Prolene Mesh Premilene Mesh
Độ dày (cm) 0,065 cm 0,048 cm Lỗ mảnh ghép 1500 micron 800 micron
Lực gây rách (kg) 32,0 (dọc) – 24,2 (ngang) 26,8 (dọc) – 14,9 (ngang) Lực kéo dài (kg) 90,2 (dọc) – 76,4 (ngang) 73,2 (dọc) – 97 (ngang) Lực rút chỉ (kg) 6,08 (dọc) – 6,00 (ngang) 3,94 (dọc) – 4,82 (ngang) Độ cứng (mg/cm2) 465 185
Chỉ khâu:
- Để cố định mảnh ghép là chỉ Prolene 00 (Polypropylene). - Khâu cân chéo bụng ngoài, lớp dưới da là chỉ Vicryl 00. - Khâu da là chỉ nylon 000.
2.2.3.3. Phương pháp vô cảm
Bệnh nhân được gây tê tủy sống hoặc gây mê.
2.2.3.4. Kỹ thuật mổ
Theo kỹ thuật phục hồi thành bẹn không căng của tác giả Lichtenstein: Rạch da song song và trên dây chằng bẹn 2 – 3 cm hoặc theo đường phân giác của góc tạo bởi bờ ngoài cơ thẳng bụng và nếp bẹn hoặc theo vết mổ cũ (trong trường hợp mổ thoát vị bẹn tái phát).
Mở cân cơ chéo bụng ngoài, cố gắng bảo tồn thần kinh chậu – hạ vị và thần kinh chậu – bẹn.
Bóc tách thừng tinh ra khỏi sàn bẹn sau. Thông thường thao tác này khá dễ dàng, nhưng trong trường hợp tái phát thì khó khăn hơn do dính, khi đó cần phải nhẹ nhàng để tránh gây tổn thương thừng tinh và các nhánh thần
kinh lân cận. Dùng một dây vải ôm vòng lấy thừng tinh và kéo thừng tinh ra khỏi sàn bẹn sau.
Hình 2.4: Bóc tách thừng tinh ra khỏi sàn bẹn sau. “Nguồn: Kurzer M, 2003” [58].
Xử lý túi thoát vị:
- Túi thoát vị gián tiếp: Bóc tách túi thoát vị ra khỏi các thành phần khác của thừng tinh, lên cao cho đến tận lớp mỡ tiền phúc mạc vì nếu bóc tách không đủ cao sẽ tạo nên mỏm cụt phúc mạc dễ dẫn đến tái phát, cắt ngang và khâu cột cao cổ túi thoát vị, nếu phần túi bên dưới nhỏ có thể lấy bỏ hết, còn nếu lớn thì có thể lấy bỏ một phần hoặc để nguyên, vì phần túi thoát vị bên dưới sẽ không ảnh hưởng đến sự tái phát.
Kiểm tra lỗ bẹn sâu, nếu lỗ bẹn sâu dãn rộng thì phải khâu hẹp lỗ bẹn sâu bằng 1 đến 2 mũi chỉ Prolene 00.
Hình 2.5: Bóc tách cao rồi khâu cột cổ túi thoát vị gián tiếp. “Nguồn: Kurzer M, 2003” [58].
- Túi thoát vị trực tiếp: Dùng tay sờ để xác định chu vi của cổ túi thoát vị, sau đó lộn và khâu gấp túi vào trong (khâu lớp mạc ngang).
Hình 2.6: Xác định giới hạn của cổ túi thoát vị trực tiếp.
Hình 2.7: Khâu lộn túi thoát vị trực tiếp. “Nguồn: Kurzer M, 2003” [58].
Đặt mảnh ghép:
- Kích thước mảnh ghép được dùng tùy từng trường hợp cụ thể và phải được tính toán sau cho che phủ được toàn bộ thành sau ống bẹn.
- Mảnh ghép được đặt theo chiều sàn bẹn sau bắt đầu từ trong ra ngoài và xẻ dọc đầu ngoài hướng vào trong làm thành 2 vạt, sao cho điểm dừng tương ứng với bờ trong lỗ bẹn sâu. Cụ thể như sau :
+ Đầu trong của mảnh ghép (cần được cắt vát trước cho mất góc nhọn). Góc dưới trong của mảnh ghép khâu vào màng xương của củ mu. Điều quan trọng là mảnh ghép phải dư để phủ chùm lên củ mu 1 – 1,5 cm. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Bờ dưới của mảnh ghép được khâu vào dây chằng bẹn.
+ Bờ ngoài của mảnh ghép được xẻ dọc thành 2 vạt (chiều ngang vạt dưới khoảng 1,5 cm, nhỏ hơn vạt trên) tạo nên 1 rãnh để cho thừng tinh đi qua. Khâu 2 – 3 mũi để bắt chéo 2 vạt này lên nhau, sao cho tạo thành một lỗ vừa đủ khích để ôm lấy thừng tinh (đút lọt một đầu Kelly cỡ vừa là được). Nếu quá rộng có nguy cơ tái phát sau mổ, còn nếu quá hẹp gây thiếu máu nuôi tinh hoàn, dẫn đến teo tinh hoàn.
+ Bờ trên của mảnh ghép khâu vào cân cơ chéo trong ở vị trí chắc chắn, gần nơi hợp nhất của cân này với lá trên cân cơ chéo ngoài. Điều quan trọng là bờ trên mảnh ghép phải dư rộng để che vượt quá bờ dưới cơ chéo trong khoảng 2cm.
+ Bờ trong của mảnh ghép được khâu vào bao cơ thẳng bụng và gân kết hợp (nếu có).
Sau khi cố định mảnh ghép xong, mảnh ghép sẽ ở vị trí giữa cân chéo ngoài và cân cơ chéo trong, che phủ toàn bộ thành sau ống bẹn.
Hình 2.8: Mảnh ghép sau khi đã được cố định. “Nguồn: Kurzer M, 2003” [58].
Đặt dẫn lưu nếu là thoát vị tái phát hoặc thoát vị lớn bóc tách và cầm máu khó khăn trong lúc mổ.
Khâu lại cân cơ chéo bụng ngoài. Khâu lại mô dưới da và da.
2.2.3.5. Kết quả phẫu thuật a. Tình trạng trong phẫu thuật
- Phương pháp vô cảm: Tê tủy sống hay gây mê.
- Rạch da song song và trên dây chằng bẹn, theo đường phân giác bẹn hay theo vết mổ cũ.
- Loại thoát vị bẹn: Trực tiếp, gián tiếp hay hỗn hợp. - Phân loại thoát vị bẹn theo Nyhus (1993).
Nyhus chia thoát vị bẹn thành 4 loại [92]:
+ Loại I: Thoát vị bẹn gián tiếp, lỗ bẹn sâu bình thường về cấu trúc và kích thước, sàn bẹn tốt, túi thoát vị nằm trong ống bẹn. Hay gặp ở trẻ em và người trẻ.
+ Loại II: Thoát vị bẹn gián tiếp, lỗ bẹn sâu rộng, sàn bẹn tốt, túi thoát vị chưa xuống bìu.
+ Loại III: Có suy yếu thành bẹn sau, chia ra 3 loại: IIIA: Thoát vị bẹn trực tiếp.
IIIB: Thoát vị bẹn gián tiếp có lỗ bẹn sâu dãn rộng lấn sang tam giác bẹn (thoát vị to xuống đến bìu, thoát vị trượt, thoát vị hỗn hợp).
IIIC: Thoát vị đùi.
+ Loại IV: Thoát vị tái phát: IVA: Trực tiếp.
IVB: Gián tiếp. IVC: Đùi.
IVD. Kết hợp của IVA, IVB, IVC. - Kích thước mảnh ghép được dùng.
- Cách cố định mảnh ghép: Mũi vắt, mũi rời.
- Ghi nhận có bao nhiêu trường hợp dẫn lưu vết mổ và thời gian đặt ống dẫn lưu.
- Thời gian mổ: Tính từ lúc rạch da đến khi khâu da xong. - Các tai biến do phương pháp vô cảm, do kỹ thuật mổ.
b. Tình trạng sau phẫu thuật
- Đánh giá mức độ đau sau mổ: Chúng tôi dựa trên mô tả của người bệnh có tính toán đến nhu cầu dùng thuốc giảm đau để chia làm 5 mức độ (dựa theo tiêu chuẩn đánh giá của tác giả Vương Thừa Đức [6]):
Bảng 2.2: Phân loại mức độ đau. Mô tả bằng lời nói Mức độ đau Không đau Không đau
Đau nhẹ Chịu được, chỉ cần dùng thuốc giảm đau dạng uống
Đau vừa Khó chịu, cần dùng thuốc giảm đau dạng tiêm loại không gây nghiện (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Đau nhiều Khó chịu, cần dùng thuốc giảm đau dạng tiêm loại gây nghiện
Đau rất nhiều Không chịu nổi, dù đã dùng thuốc giảm đau dạng tiêm loại gây nghiện
- Thời gian phục hồi sinh hoạt cá nhân sớm sau mổ: Chúng tôi tính thời gian này từ khi mổ xong cho đến khi bệnh nhân tự đứng dậy được, tự đi tiểu, tự vệ sinh cho mình mà không cần sự giúp đở của người khác, được xác định bằng cách hỏi bệnh nhân.
- Thời gian nằm viện sau mổ: Tính từ ngày mổ đến ngày xuất viện. - Các biến chứng sớm sau mổ.
- Tiêu chuẩn đánh giá: Chúng tôi dựa vào tiêu chuẩn đánh giá của tác giả Nguyễn Văn Liễu [13] và có bổ sung:
+ Tốt: Không có tai biến và biến chứng trong phẫu thuật. Trong thời gian hậu phẫu sưng bìu nhẹ không cần điều trị kháng viêm, đau vết mổ nhẹ không cần dùng thuốc giảm đau dạng tiêm sau 24 giờ.
+ Khá: Sưng bìu và tinh hoàn đòi hỏi phải điều trị kháng viêm, đau vếtmổ phải dùng thuốc giảm đau dạng tiêm 2 – 3 ngày. mổ phải dùng thuốc giảm đau dạng tiêm 2 – 3 ngày.
+Trung bình: Tụ máu vùng bẹn – bìu, nhiễm trùng vết mổ. + Kém: Nhiễm trùng mảnh ghép. + Kém: Nhiễm trùng mảnh ghép.
d. Đánh giá kết quả muộn Cách theo dõi đánh giá
- Chúng tôi mời bệnh nhân trở lại Bệnh Viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ và Bệnh Viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ sau 3 tháng và sau 12 tháng để tái khám (Khám lâm sàng kết hợp với siêu âm), nếu bệnh nhân ở xa không đến được thì chúng tôi hỏi thăm qua điện thoại hoặc đến tận nhà nếu có địa chỉ rõ ràng.
- Các thông tin cần ghi nhận khi tái khám: + Thời gian trở lại lao động.
+ Tái phát: 1 hoặc 2 bên, đã điều trị tái phát ở cơ sở nào chưa. + Đau vết mổ kéo dài.
+ Rối loạn cảm giác vùng bẹn – bìu. + Rối loạn cảm giác trên xương mu. + Sa tinh hoàn.
+ Tràn dịch màng tinh hoàn. + Rối loạn sự phóng tinh. + Thải trừ mảnh ghép.
Tiêu chuẩn đánh giá: Dựa vào tiêu chuẩn đánh giá của tác giả Nguyễn Văn Liễu [13] và có bổ sung:
- Tốt: Không có biến chứng, không có tái phát.
- Khá: Không có tái phát nhưng kèm theo đau, tê vùng bẹn – bìu, sa tinh hoàn, tràn dịch màng tinh hoàn.
- Trung bình: Không có tái phát nhưng nhiễm trùng vết mổ kéo dài. - Kém: Teo tinh hoàn, thải trừ mảnh ghép, tái phát.