2.5.1 Bệnh án nội khoa bệnh nhân số 1
- Hà Thị Thiện sinh năm 1952 quê ở Phú Thọ. Bệnh nhân vào viện tháng 5 năm 2020 với lý do Đau ngực.
- Qua thăm khám và hỏi bệnh tôi thấy:
+ Người bệnh có tiền sử đau thắt ngực ( Đau ngực không ổn định), đã điều trị nhiều lần. Ngày nay đau tức ngực (T) nhiều, chưa điều trị gì vào viện. Khám toàn thân
+ Toàn thân: ý thức, da niêm mạc, tuyến giáp, hệ thống hạch, vị trí, kích thước, số lượng, di động vv… Bình thường
+ Chỉ số sinh tồn: Mạch 70 lần/ph
- Qua siêu âm tim, chụp cộng hưởng từ, chụp động mạch vành cho thấy người bệnh có vị trí tổn thương LAD I-II. Chẩn đoán hình ảnh chụp ĐMV: Hẹp 70% LAD I-II.
- Người bệnh đã được phẫu thuật Nong ĐMV, Đặt giá đỡ ĐMV (stent) thành công
Sau khi Nong ĐMV, Đặt giá đỡ ĐMV (stent) người bệnh đã được sử dụng thuốc theo y lệnh của bác sĩ.
* Điều dưỡng thực hiện:
a, Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật: Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, hướng dẫn người bệnh nghỉ ngơi, ăn uống, vận động nhẹ nhàng… Nếu có bất thường gọi bác sĩ ngay.
b, Chăm sóc vết thương hở sau phẫu thuật
Tại vị trí đưa stent vào cơ thể sẽ để lại vết thương do phải luồn ống thông qua động mạch động mạch đùi ở vùng háng hoặc động mạch quay ở cánh tay. Nếu không biết cách chăm sóc người bệnh sẽ rất dễ bị nhiễm trùng và lâu lành. Những lưu ư cần biết trong quá tŕnh chăm sóc bệnh nhân sau đặt stent:
- Vệ sinh vết thương: Điều dưỡng nên giúp người bệnh vệ sinh vết thương ít nhất một lần mỗi ngày
- Tháo băng gạc vào buổi sáng: Làm ẩm miếng gạc rồi tháo ra.
- Rửa vết thương ít nhất 1 lần mỗi ngày bằng nước muối hoặc nước sát trùng: Có thể dùng pank kẹp gạc đã qua vô khuẩn lau bằng cách chấm nhẹ nhàng, không chà xát vết thương.
- Dùng băng dán cá nhân để che phủ vết thương: Thông thường, vết thương sẽ có màu đen và xanh trong vài ngày đầu, có thể sưng, hơi hồng và xuất hiện cục u nhỏ.
+ Giữ vết thương khô ráo: Điều dưỡng cần nhắc người bệnh cố gắng giữ vết thương khô ráo, trừ khi tắm.
+ Cẩn thận với các loại thuốc bôi: Không bôi kem, thuốc mỡ hay bất kỳ thứ gì lên vết thương.
+ Mặc quần áo rộng rãi: Hãy chọn những bộ quần áo có chất liệu mềm mại và độ rộng vừa phải để người bệnh luôn cảm thấy thoải mái.
+ Hạn chế tiếp xúc với nước: Không ngâm mình trong bồn tắm, đi bơi trong một tuần sau phẫu thuật.
c, Nhắc người bệnh dùng thuốc đúng hướng dẫn
Một vấn đề rất quan trọng đối với người chăm sóc là cần chú ý cho người bệnh sử dụng thuốc chống đông đúng cách, đúng liều lượng. Bởi sau đặt stent mạch vành, người bệnh cần sử dụng thuốc chống đông để phòng huyết khối (bao gồm huyết khối sớm và huyết khối muộn), ngăn ngừa tái tắc hẹp sau can thiệp, giảm thiểu nguy cơ đau tim, nhồi máu cơ tim.
Trong một số trường hợp bệnh nhân bị nhiễm trùng vết mổ sau đặt stent sẽ có biểu hiện sốt. Nếu người bệnh sốt cao điều dưỡng cần báo lại luôn cho bác sĩ để tìm ra giải pháp khắc phục sớm nhất để không ảnh hưởng tới người bệnh.
d, Hướng dẫn người bệnh, người nhà người bệnh chế độ ăn hợp lý cho người bệnh
- Bổ sung trái cây và rau xanh vào thực đơn để giúp người bệnh nhanh lành vết thương
thịt gà bỏ da, trứng, đậu phụ; mỗi tuần nên ăn 2 bữa có các loại cá như cá hồi, cá thu hoặc cá mòi để cung cấp cho cơ thể nhiều chất béo omega-3 có lợi cho tim. Ngoài ra, bạn cần tránh thịt có màu đỏ như thịt bò, thịt chó… để tránh làm tăng cholesterol và làm nặng thêm tình trạng xơ vữa mạch vành.
- Chất béo: Nên sử dụng chất béo dễ tiêu (chất béo chưa bão hòa) như dầu thực vật (dầu ô liu, hướng dương, dầu cải…) hoặc các từ các loại hạt, bơ, dầu cá; hạn chế tối đa mỡ động vật, đồ ăn nhanh.
- Chất xơ: Bổ sung vào thực đơn cho người đặt stent mạch vành nhiều trái cây tươi và rau xanh.
- Nước lọc: Người bệnh nên uống nhiều nước, sữa phù hợp và hạn chế chất kích thích, đồ uống có đường. Sau khi đặt stent, nếu người bệnh ăn uống trở lại được thì điều dưỡng, người nhà người bệnh hãy khích lệ họ uống 8 – 10 ly nước mỗi ngày để tăng đào thải các thuốc gây mê, gây tê. Ngoài nước, bệnh nhân cũng nên uống sữa ít béo, sữa chua, sữa không đường hoặc tốt nhất là uống sữa đậu nành.
f, Khích lệ người bệnh tập thể dục
- Sau khi đặt stent mạch vành, bệnh nhân nên nghỉ ngơi hoàn toàn trong vòng 1 tuần, sau đó mới bắt đầu tập thể dục vừa sức. Cách vận động đơn giản nhất là đi bộ, người bệnh nên đi bộ 30–60 phút mỗi ngày và 5 buổi mỗi tuần. Ngoài ra, người bệnh cũng có thể chơi golf hoặc cầu lông nhưng không nên chơi môn thể thao mạnh như tennis.
- Để giúp người bệnh duy trì thói quen vận động, bạn có thể thu xếp thời gian cùng tập luyện mỗi ngày. Đây cũng là một bí quyết giúp kiểm soát huyết áp, cân nặng và lượng cholesterol, giữ trạng thái thư giãn, tránh áp lực, căng thẳng.
2.5.2 Bệnh án nội khoa bệnh nhân số 2
Bệnh nhân Nguyễn Thị Mão, sinh năm 1952, quê ở Phú Thọ. Bệnh nhân vào viện tháng 5 năm 2020 với lý do Đau đầu, đau cổ gáy, đau ngực, nuốt nghẹn.
- Qua thăm khám và hỏi bệnh tôi thấy:
- Khám toàn thân
+ Toàn thân: ý thức, da niêm mạc, tuyến giáp, hệ thống hạch, vị trí, kích thước, số lượng, di động vv… Bình thường
+ Chỉ số sinh tồn: Mạch 80 lần/ph
- Qua siêu âm tim, chụp cộng hưởng từ, chụp động mạch vành cho thấy người bệnh có vị trí tổn thương rất nặng 3 thân động mạch vành. Chẩn đoán hình ảnh chụp ĐMV:
+ Thân chung ĐMV trái (left main): Xơ vữa
+ ĐM liên thất trước (LAD): Hẹp lan tỏa (mạch nhỏ) 70-80% đoạn 2-3 + ĐM mũ (Lcx): Tắc hoàn toàn mạn tính đoạn 2
+ DDMV phải (RCA) Hẹp 80% đoạn 1-2, tắc hoàn toàn mạn tính đoạn 3
Người bệnh được phẫu thuật Nong ĐMV, Đặt giá đỡ ĐMV (stent) thành công.
Tuy nhiên tỉ lệ thành công của bệnh nhân số 2 so với bệnh nhân số 1: tỉ lệ thành công không cao, phẫu thuật khó hơn bệnh nhân số 1 ( khó phẫu thuật hơn bởi vì người bệnh số 2 mức độ tổn thương mạch vành lớn hơn + suy tim).
CHƯƠNG III: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
3.1 Xu hướng phát triển và đặc điểm dịch tễ của bệnh suy mạch vành.
Bệnh mạch vành là một bệnh rất thường gặp trong số các bệnh tim mạch ở các nước phát triển. Theo nhiều chuyên gia dự đoán hiện có khoảng 13 triệu người Mỹ và 20 triệu người châu Âu mắc bệnh này. Hiện nay, ở Việt Nam có khoảng 9% bệnh nhân nội trú tại Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai mắc bệnh động mạch vành, trong khi vào những năm 80 của thế kỷ 20, tỷ lệ đó chỉ xấp xỉ 1%. Điều tra dịch tễ học về tăng huyết áp và bệnh động mạch vành tại thành phố Hồ Chí Minh năm 2003 cho thấy, riêng tỷ lệ bệnh động mạch vành của phụ nữ tuổi mãn kinh là 2,4% cho thấy tốc độ phát triển nhanh chóng của bệnh này tại nước ta.
3.2.1. Phải biết được nguyên nhân, triệu chứng dẫn đến suy mạch vành của người bệnh: Triệu chứng điển hình nhất của người bệnh là Cơn đau thắt ngực
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn khi vào viện, trước và sau phẫu thuật.
- Chăm sóc và hướng dẫn người bệnh chế độ ăn uống, chế độ sinh hoạt, nghỉ ngơi.
3.2.2. Phương pháp can thiệp và phẫu thuật
+ Nong mạch vành và đặt stent mạch vành ( viết thêm một vài kỹ thuật )
+ Phẫu thuật bắc cầu mạch vành ( nhắc lại một vài kỹ thuật) *Những rủi ro khi phẫu thuật đặt stent
Mặc dù đặt stent mạch vành là kĩ thuật xâm lấn tối thiểu và khá an toàn. Tuy nhiên, nó vẫn là một thủ thuật gây chảy máu và có thể gây ra những rủi ro nhất định như: tổn thương mạch máu, quá mẫn với các thành phần của thuốc khi tiến hành thủ thuật,… Trong đó hai biến chứng thường gặp nhất là hình thành các cục máu đông trong lòng mạch và tái hẹp mạch vành sau đặt stent. Vì vậy, người bệnh cần sử dụng thuốc chống đông lâu dài để phòng biến chứng.
* Thách thức về tài chính
Chi phí cho một ca đặt stent động mạch vành là không hề nhỏ, người bệnh cần phải chuẩn bị kỹ lưỡng về tài chính và tâm lý trước khi tiến hành thủ thuật. Mức giá này có thể khác nhau phụ thuộc vào từng bệnh viện nơi người bệnh chọn tiến hành thủ thuật, loại stent và việc người bệnh có bảo hiểm y tế hay không.
Chi phí đặt stent mạch vành ở bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ vào khoảng: 50 – 90 triệu đồng. Bệnh nhân còn cần phải dự trù thêm các chi phí buồng phòng, thuốc men, sinh hoạt,… Bệnh nhân có bảo hiểm y tế đúng tuyến, sẽ được chi trả 60 – 80% chi phí phẫu thuật.
CHƯƠNG IV: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 4.1. Kết luận
Xuất phát từ mục tiêu của khóa luận, qua tìm hiểu, nghiên cứu đã thu được kết quả sau:
4.1.1. Trình bày được đặc điểm của bệnh lý
Nguyên nhân suy mạch vành: sự xuất hiện của các mảng xơ vữa trong
lòng mạch vành.
Cơ chế bệnh sinh phụ thuộc vào:
- Cơ tim và oxy
- Dự trữ vành
- Khả năng vận mạch của động mạch vành
- Tình trạng thiếu máu cơ tim
Triệu chứng phổ biến của bệnh suy mạch vành: Cơn đau thắt ngực 4.1.2. Các biện pháp điều trị suy mạch vành
- Những biện pháp điều trị chung: Chế độ nghỉ ngơi, chế độ ăn nhạt hợp lý,
luyện tập khoa học
- Điều trị dùng thuốc:
* Các thuốc làm giảm mức tiêu thụ oxy của cơ tim
+ Các thuốc làm giảm tiền gánh
+ Các thuốc làm giảm hậu gánh
* Các thuốc làm giảm sức co bóp cơ tim
* Các thuốc làm phân bố lại máu có lợi cho vùng cơ tim bị thiếu oxy
+ Các thuốc làm tang cung cấp lượng oxy cho tim
+ Các thuốc bảo vệ tế bào cơ tim bị thiếu máu
- Phương pháp can thiệp và phẫu thuật
+ Nong mạch vành và đặt stent mạch vành
+ Phẫu thuật bắc cầu mạch vành
4.2. Đề xuất và kiến nghị
- Việc nhận thức được mình là vị trí trung tâm của công tác đào tạo, do vậy phải chủ động học tập theo phương pháp tích cực, tận dụng mọi cơ hội, phương pháp để học tập tốt.
- Luôn lấy tự học là cốt lõi trong đào tạo, tự đào tạo trong tất cả các lĩnh vực, trong đó có CSNBSMV, để chăm sóc người bệnh một cách toàn diện nhất.
- Luôn tự giác trong liên hệ nội dung đã học và công việc cụ thể của người điều dưỡng trong CSNBSMV
- Tuyên truyền vận động người dân và cộng đồng biết cách phòng trừ bệnh suy mạch vành. Tham gia rèn luyện thân thể, ăn uống và nghỉ ngơi hợp lý nhằm mục đích dự phòng, hạn chế cũng như chăm sóc tốt người bệnh suy mạch vành để mọi người dân được sống an toàn, sống khỏe mạnh, để lao động tạo ra nhiều của cải vật chất của xã hội để có cuộc sống no ấm, hạnh phúc và phát triển.
TÀI LIỆU THAM KHẢO A. TIẾNG VIỆT
1. Giáo trình Điều dưỡng Nội khoa dùng trong các trường trung học chuyên nghiệp. NXB Hà Nội. Trang 42-46
2. GS Phạm Tử Dương. Thuốc Tim Mạch. NXB Y Học. Trang 247-255
3. PGS.TS.BS. Nguyễn Quang Tuấn. Chụp và can thiệp động mạch vành qua da (Một số nguyên lý và kỹ thuật cơ bản) NXB Y Học
4. PGS.TS.BS. Nguyễn Quang Tuấn (chủ biên). “Bệnh Động mạch vành- Tài liệu hướng dẫn bệnh nhân”. (Bệnh viện chuyên khoa tim mạch đầu ngành của Thủ Đô). NXB Y Học
5. Trường Cao đẳng Y Dược Phú Thọ, Bộ môn y học (2016) “Chăm sóc người bệnh Nội khoa” (Dùng cho đào tạo cao đẳng Điều dưỡng).
6. Bệnh án nội khoa “ BN-Hà Thị Thiện” Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ
7. Bệnh án nội khoa “ BN- Nguyễn Thị Mão ” Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ
8. Huỳnh Văn Minh, (2008), “Chụp động mạch vành”, Giáo trình sau đại học Tim mạch học, Trường đại học Y khoa Dược Huế, tr. 311- 323.
9. Nguyễn Huy Dung. (1990). “Bệnh mạch vành”. Nhà Xuất bản Y học Tp HCM tr 1- 35.
10.Võ Quảng. (2002). “Bệnh động mạch vành tại Việt Nam”. Kỷ yếu toàn
văn các tài liệu khoa học -Đại hội tim mạch học quốc gia Việt Nam lần thứ VIII, tr.444-446.
11.Phạm Nguyễn Vinh & Alain Combes. (1999). “Cơn đau thắt ngực “.
Tim mạch học (Concours Medical):, tr.113-141.
B. TRANG WED 12. https://www.dieutri.vn/benhhocnoi/benh-hoc-benh-mach-vanh-suy- vanh 13. http://chuabenh.net/tuan-hoan/suy-mach-vanh.html 14. https://nonghoc.com/docs-viewer/49E2AF47-A25E-4A22- 8D08- B72780B0116F/suy-mach-vanh.aspx 15. https://thongtinthuoc.net/Benh-hoc-benh-mach-vanh-suy-vanh.html 16. https://www.uptodate.com/contents/recovery-after-coronary- artery- bypass-graft-surgery-cabg-beyond-the-basics 17. https://tailieu.vn/doc/suy-mach-vanh-phan-1- 685003.html C. TIẾNG ANH
18.Abreu A., Mahmarian JJ., Nishimura S., Boyce TM. & Verani MS.
(1991). “Tolerance and safety of pharmacologic coronary vasodilation with adenosine in association with thallium-201 scintigraphy in patients with suspected coronary artery disease”. JAm Coll Cardiol., 18, 730 – 735.
19.Achenbach S., Ropers D., Pohle FK., Raaz D., von Erffa J., Yilmaz A.,
et al. (2005) . “Detection of coronary artery stenoses using
multidetector CT with 16 _ 0.75 collimation and 375 ms rotation”. Eur Heart J, 26, 1978-1986.
20.Agatston AS., Janowitz WR., Hildner FJ., Zusmer NR., Viamonte M. Jr.
& Detrano R. (1990). “Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography”. JAm Coll Cardiol 15, 827- 832.
21.Anderson A, Barboriak JJ & Rimm AA. (1978). “Risk factors and