2.3.3.1 Điều trị nội khoa:
- Các thuốc làm giảm mức tiêu thụ oxy của cơ tim:
Ngược lại với hầu hết các giường mạch máu khác, việc lấy oxy của cơ tim gần tối đa khi nghỉ, trung bình khoảng 75% lượng oxy có trong máu động mạch. Khả năng lấy thêm oxy để tăng cung cấp oxy bị hạn chế trong hoàn cảnh hoạt hóa thần kinh giao cảm và thiếu máu cơ tim dưới nội tâm mạc cấp tính. Hơn nữa, phân áp oxy máu tĩnh mạch (PvO2) chỉ có thể giảm từ 25 xuống khoảng 15 torr. Do vậy tăng tiêu thụ oxy của cơ tim chủ yếu được đáp ứng bằng cách tăng lưu lượng vành. Bên cạnh đó, khả năng cung cấp oxy còn bị ảnh hưởng trực tiếp bởi phân áp oxy máu động mạch ( PaO2) tương ứng với nồng độ hemoglobin và bão hòa oxy máu động mạch cùng với một lượng nhỏ oxy hòa tan trong huyết tương.
Các yếu tố chính quyết định đến sự tiêu thụ oxy của cơ tim là tần số tim, áp lực tâm thu ( hay sức căng của thành cơ tim) và sự co bóp tâm thất trái. Khi tăng gấp đôi một trong số các yếu tố này thì cần tăng khoảng 50% lưu lượng vành. Trên thực nghiệm, diện tích áp lực- thể tích tâm thu tỷ lệ với công của tim và liên quan tuyến tính với sự tiêu thụ oxy của cơ tim. Nhu cầu oxy cơ bản của cơ tim ( khoảng 15% lượng tiêu thụ oxy khi nghỉ) để duy trì chức năng chính của màng tế bào và hoạt động điện học khá thấp.
- Các thuốc làm giảm tiền gánh
(Tiền gánh thể hiện bằng thể tích của máu trong tâm thất cuối thì tâm trương. Hay nói một cách khác đi, tiền gánh chính là lượng máu đổ về tâm thất cuối thời kỳ tâm trương): giảm tiền gánh sẽ giúp giảm gánh nặng hay giảm công co bóp của tế bào cõ tim do vậy giảm được mực tiêu thụ ôxy của cơ tim Các thuốc này gồm chủ yếu là các dẫn chất của nitrat (có 2 loại nitrat chủ yếu: tác dụng nhanh và tác dụng chậm, kéo dài trong đó một số biệt dược được sử dụng chủ yếu như nitroglycerin viên ngậm dưới lưỡi hay lọ xịt hoặc miếng dán trước ngực; dạng viên như lenitral, nitromin, imdur...). Cơ chế tác động của các nitrat có thể tóm tắt như sau:
+ Giảm nhu cầu ôxy cơ tim do làm giãn tĩnh mạch ngoại vi là chính, dẫn đến giảm lượng máu trở về tim nên giảm tiền gánh. Thuốc cũng làm giãn các tiểu động mạch dẫn đến giảm sức cản ngoại vi, giảm hậu gánh và như vậy làm giảm công của cơ tim...
+ Cải thiện tưới máu cơ tim do làm giãn động mạch vành, chống co thắt nhưng chỉ ở những động mạch chưa bị xơ cứng, phân bố lại máu trong các lớp cơ tim có lợi cho lớp dưới nội tâm mạc, phát triển tuần hoàn bàng hệ.
- Các thuốc làm giảm hậu gánh
(Hậu gánh chính là lực cản mà cơ tim gặp phải khi tống máu đến các cơ quan tổ chức của cơ thể, trong đó có vai trò quan trọng nhất của sức cản ngoại vi): gồm các thuốc làm giãn tiểu động mạch, dẫn đến giảm sức cản ngoại vi, do vậy giảm được công của tim nên giảm lượng tiêu thụ ôxy của tế bào cơ tim. Gồm các
thuốc như chẹn kênh calci, nitrat (như đã kể trên), ức chế thụ thể bêta giao cảm...
- Các thuốc làm giảm sức co bóp cơ tim
Do vậy làm giảm mức tiêu thụ oxy của cơ tim: như các chất ức chế thụ thể bêta giao cảm (một số thuốc như propranolol bisoprolol, metoprolol, atenolol...), các thuốc chẹn kênh calci (verapamil, diltiazem).
- Các thuốc làm giảm nhịp tim: các chất ức chế thụ thể bêta giao cảm, các thuốc chẹn kênh calci, amiodaron.
- Các thuốc làm phân bố lại máu có lợi cho vùng cơ tim bị thiếu oxy:
Do trong các lớp cơ tim, lớp dưới nội tâm mạc (tức là lớp cơ nằm sát với buồng chứa máu của tim) bị áp lực của tim trực tiếp do vậy rất dễ bị thiếu máu so với lớp dưới ngoại tâm mạc (là lớp cơ ngoài cùng). Một số thuốc, đặc biệt là dẫn chất nitrat, các chất ức chế thụ thể bêta giao cảm có tác dụng làm thay đổi sự phân phối máu giữa các cơ dưới nội và ngoại tâm mạc. Tạo điều kiện cho lớp dưới nội tâm mạc được ưu tiên phân phối máu nhiều hơn nhờ vào những cơ chế khác nhau. Do vậy làm cải thiện được tình trạng thiếu máu cơ tim ở lớp dưới nội tâm mạc.
- Các thuốc làm tăng cung cấp lượng oxy cho tim:
Tăng cung cấp oxy, nghĩa là phải tăng cường lượng máu đến tế bào cơ tim hay nói cách khác là làm tăng cung lượng máu của động mạch vành. Đó chính là vai trò của các thuốc làm giãn động mạch vành Khi động mạch vành giãn ra có thể sẽ xảy ra hiện tượng vùng tế bào cơ tim lành, do động mạch vành còn tốt nên giãn nhiều hơn gây nên hiện tượng "cướp máu" của vùng cơ tim bị thiếu
máu làm vấn đề thiếu máu lại trở nên nghiêm trọng hơn. Tuy nhiên, những khuyến cáo gần đây nhất về điều trị bệnh thiếu máu cơ tim vẫn nêu lên tác dụng tốt của các thuốc giãn mạch vành, do vậy thuốc vẫn được chỉ định điều trị cho các bệnh nhân thiếu máu cơ tim Nhóm thuốc này chủ yếu là các dẫn chất của nitrat, dipyridamol.
- Các thuốc bảo vệ tế bào cơ tim bị thiếu máu:
Thuốc này có tác dụng bảo vệ chức năng của ty lạp thể (là nơi cung cấp năng lượng cho tế bào cơ tim hoạt động) do vậy kéo dài được thời gian chịu đựng thiếu ôxy của các tế bào cơ tim. Nhiều nghiên cứu gần đây đã cho thấy, nhóm thuốc này có tác dụng làm giảm số cơn đau thắt ngực và tăng khả năng gắng sức của bệnh nhân. Biệt dược được dùng rất phổ biến hiện nay là vastarel (hoạt chất trimetazidin).
Ngoài các thuốc tác động trực tiếp lên cơ tim bị thiếu máu ngày nay, người ta ngày càng chú trọng đến vai trò của thành mạch và tiểu cầu trong cơ chế bệnh sinh của hội chứng mạch vành cấp, một diễn biến cấp tính và nguy hiểm của bệnh suy mạch vành. Nguyên nhân là do sự nứt hoặc đứt gãy của mảng vữa xơ động mạch vành, giải phóng các yếu tố tăng đông, hoạt hóa tiểu cầu và nhanh chóng hình thành cục máu đông gây nên tắc một phần hoặc hoàn toàn động mạch vành cấp tính. Chính vì vậy, trong điều trị suy mạch vành, không thể không nhắc đến 2 nhóm thuốc: các thuốc chống kết tập tiểu cầu và các thuốc có tác dụng làm ổn định hay thoái triển mảng vữa xơ động mạch.
+ Các thuốc chống kết tập tiểu cầu: đai diện là aspirin và các dẫn chất của thienopyridin, có tác dụng ngăn chặn không cho tiểu cầu kết dính vào tổn thương động mạch vành và kết dính với nhau, do vậy, ngăn cản sự hình thành cục máu đông gây tắc nghẽn động mach vành.
+ Các nghiên cứu cho thấy, dùng nhóm statin có thể giảm tiến triển vữa xơ động mạch ở mọi giai đoạn do làm giảm LDL-C phục hồi chức năng nội mạc, giảm phản ứng viêm giảm biến cố thiếu máu cục bộ, ổn định mảng vữa xơ dễ vỡ và do đó giảm các biến cố tim mạch trên những bệnh nhân có bệnh động mạch vành Đối với thuốc rosuvastatin, nghiên cứu còn cho thấy tác dụng giảm kích thước và thể tích mảng vữa xơ động mạch vành.
2.3.3.2 Phương pháp can thiệp và phẫu thuật
Can thiệp ngoại khoa giúp khơi thông lòng mạch, cải thiện dòng máu tới tim, thường được áp dụng cho những trường hợp mạch vành bị tắc hẹp nặng, không đáp ứng với thuốc điều trị hoặc mảng xơ vữa không ổn định, nguy cơ nhồi máu cơ tim cao. Tuy nhiên, các phương pháp này tiềm ẩn nhiều rủi ro, vì vậy thường chỉ được cân nhắc khi thật sự cần thiết.
- Nong mạch và đặt stent mạch vành: Là phương pháp sử dụng một giá đỡ động mạch (stent), đặt cố định vào vị trí động mạch vành bị tắc hẹp để mở rộng lòng mạch.
- Phẫu thuật bắc cầu mạch vành: Trong phương pháp này một đoạn mạch khỏe mạnh được dùng để làm “cầu nối” bắc qua đoạn mạch vành bị tắc hẹp.
Bệnh suy mạch vành có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng, ảnh hưởng nặng nề đến sức khỏe và chất lượng cuộc sống. Hiểu rõ về bệnh, tuân thủ phác đồ điều trị, kết hợp lối sống khoa học sẽ giúp người bệnh có được cuộc sống khỏe mạnh.
2.3.3.3 Chế độ ăn uống, tập luyện khoa học
Thay đổi lối sống có ý nghĩa quan trọng, quyết định phần lớn đến hiệu quả điều trị bệnh:
- Ăn uống lành mạnh: Không uống rượu bia, giảm cholesterol, muối, đường. Nên tăng lượng rau xanh, quả tươi, cá, ngũ cốc nguyên hạt…
- Luyện tập thể thao đều đặn, hợp lý: Đi bộ 30 phút mỗi ngày và tối thiểu 5 ngày/ tuần là bài tập đơn giản, dễ thực hiện nhưng mang lại hiệu quả cao cho người bệnh.
- Hạn chế căng thẳng, mệt mỏi tinh thần.
2.4 Chăm sóc người bệnh suy mạch vành
2.4.1. Nhận định
Tùy theo tình trạng hiện tại của người bệnh có cơn đau thắt ngực điển hình hoặc ở thể không điển hình mà điều dưỡng nhận định tình trạng , thường người bệnh có các biểu hiện sau:
- Cắt cơn đau thắt ngực: Thời gian xuất hiện cơn đau kéo dài một vài giây đến vài phút, sau bữa ăn hoặc sau thời gian tập trung trí tuệ cao, hoặc hoạt động gắng sức của người bệnh trước lúc xuất hiện cơn đau
- Đau: Đột ngột hoặc từ từ, đau như bị bóp chặt tim, đè nặng trước ngực
- Đường lan của đau: Đau ngang ngực, lan lên vai trái, có cảm giác nặng cùng trước tim, tê dại tay trái
- Ngoài ra người bệnh còn đau đầu, buồn nôn, đánh trống ngực hồi hộp, lo âu, vã mồ hôi
- Cần hỏi người bệnh: đã dùng thuốc gì, thời gian dùng thuốc, tác dụng sau khi dùng thuốc.
- Hỏi bệnh sử đau ngực: bệnh tim mạch huyết áp?
+ Có vữa xơ động mạch không? (khám mạch máu).
+ Có suy tim không ?
+ Có lần nào bị nhồi máu cơ tim ?
2.4.2. Kế hoạch chăm sóc
Sau khi nhận định, điều dưỡng xác định các nhu cầu cần phải chăm sóc người bệnh để đáp ứng kịp thời với bệnh, các nhu cầu cần xếp theo thứ tự ưu tiên như sau:
- Chăm sóc về tinh thần
- Giảm đau
- Thực hiện các y lệnh như: các xét nghiệm, thuốc các thủ thuật.
- Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn và các dấu hiệu bất thường.
- Thực hiện chăm sóc: Chế độ dinh dưỡng, chế độ sinh hoạt, vệ sinh thân thể.
- Giáo dục sức khỏe
2.4.3. Thực hiện chăm sóc theo kế hoạch
2.4.3.1 Chăm sóc về tinh thần cho người bệnh
- Trấn an người bệnh để họ giảm bớt lo lắng, sợ hãi của cơn đau gây nên.
- Điều dưỡng thường xuyên có mặt ở cạnh họ để họ yên tâm.
- Người bệnh cần được nằm nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường
2.4.3.2 Giảm đau
Điều dưỡng viên khi chăm sóc, nâng đỡ người bệnh cần phải nhẹ nhàng tránh những động tác thô bạo gây nên cơn đau ( ví dụ: nâng đỡ khi uống thuốc, khi cho ăn, vệ sinh than thể cho người bệnh, nằm thư thế phù hợp với người bệnh cũng làm giảm đau)
2.4.3.3 Thực hiện các y lệnh
- Điều dưỡng bình tĩnh, khẩn trương thực hiện chính xác các y lệnh như: thực hiện thuốc tiêm, truyền, thuốc uống.
- Khi cho người bệnh uống thuốc điều dưỡng cần phải cho nằm tại giường, phải theo dõi mạch và huyết áp trước khi thực hiện y lệnh
- Theo dõi sát người bệnh để phát hiện kịp thời những dấu hiệu sớm dẫn đến cơn đau
- Theo dõi cơn đau, thời gian đau, tính chất đau, sau cơn đau và các biến chứng của bệnh.
- Theo dõi về giấc ngủ của người bệnh, tinh thần và sự ăn uống
- Theo dõi số lượng nước tiểu trong ngày.
- Theo dõi cơ thể và gọi ngay bác sĩ nếu có triệu chứng sau khi đặt stent như:
+ Đau ngực trên 5 phút, dù dùng thuốc hay nghỉ ngơi cũng không bớt
+ Rối loạn nhịp tim, khó thở
+ Có vấn đề bất thường ở vị trí luồn ống thông như tê đột ngột, yếu cơ, chảy máu
+ Có dấu hiệu của nhồi máu cơ tim như đau/khó chịu/bóp nghẹt vùng thượng vị, lưng, hàm, cổ, vai trái và cánh tay
+ Sốt sau khi đặt stent
+ Đổ mồ hôi lạnh hay choáng váng, té xỉu
+ Buồn nôn, nôn.
2.4.3.4 Các hành động chăm sóc
- Chế độ sinh hoạt: quy định chế độ nghỉ ngơi hợp lý, có chế độ luyện tập vận động đã được quy định khi tình trạng cho phép, không được hút thuốc lá….
- Vệ sinh thân thể: khi người bệnh còn ở giai đoạn nhẹ, có thể hướng dẫn cho gia đình tự vệ sinh hàng ngày cho người bệnh như vệ sinh răng miệng lau người và chân tay, vệ sinh bộ phận sinh dục, thay quần áo cho người bệnh , thay ga trải giường hàng ngày…. Nếu tình trạng người bệnh nặng điều dưỡng phải thực hiện chăm sóc vệ sinh hàng ngày cho người bệnh.
- Dinh dưỡng:
+ Đủ lượng Kcal (2400 Kcal/ ngày); chế độ ăn với người tăng huyết áp và tăng mỡ máu.
+ Tuyệt đối không được uống rượu, thức ăn phải đảm bảo hợp vệ sinh, chế biến hợp khẩu vị người bệnh yêu cầu, nên cho người bệnh ăn ít một mỗi bữa tránh thức ăn ôi thiu để đề phòng tiêu chảy.
Người bệnh mạch vành nên ăn những loại thực phẩm
- Giàu chất xơ
Chế độ ăn giàu chất xơ giúp làm giảm cholesterol xấu, giảm cân và duy trì cân nặng. Bởi chất xơ ở lại trong dạ dày lâu hơn các loại thực phẩm khác, nên có cảm giác no lâu, giúp bạn ăn ít hơn. Chất xơ cũng đẩy nhanh quá trình chuyển chất béo qua đường ruột, nhờ đó giúp cơ thể ít hấp thu chất béo hơn.
- Chọn thức ăn chống viêm, giảm cholesterol máu
Các nghiên cứu chỉ ra rằng, thay vì tập trung vào chế độ ăn giảm chất béo để giảm mỡ, ăn nhiều những thực phẩm giảm viêm tốt cho thành mạch, hiệu quả với những ai đang mắc bệnh mạch vành. Bởi yếu tố viêm mới là căn nguyên sâu xa hh́nh thành nên mảng xơ vữa gây bít tắc lòng mạch.
Thực phẩm chống viêm có chứa nhiều chất chống oxy hóa và các chất dinh dưỡng thực vật giúp tăng cường chức năng của hệ thống miễn dịch bao gồm:
+ Rau: Tất cả các loại rau, tốt nhất là củ cải đường, cà rốt, rau cải, bông cải xanh, súp lơ, cải xoăn, rau lá xanh, hành tây, đậu hà lan, rau xà lách, nấm, rau biển, các cây họ bí…
+ Trái cây: Tất cả các loại trái cây, đặc biệt là cam quýt, bưởi… Nếu bạn bị tiểu đường, nên hạn chế trái cây ngọt như mít, sầu riêng, vải, nhãn… Nên chọn măng cụt, thanh long, kiwi, ổi, táo xanh…
+ Các loại thảo mộc và gia vị như húng quế, ớt, bột cà ri, gừng, hương thảo, cỏ xạ hương, bột quế, củ nghệ…
+ Trà xanh, trà ô long, trà đen
+ Các sản phẩm sữa tươi đã tách béo, sữa chua không đường
- Chất béo nên ăn:
Chất béo không bão hòa đơn hoặc đa là tên chung cho nhóm chất béo tốt cho sức khỏe, giảm nguy cơ mắc bệnh tim và cải thiện cholesterol của cơ thể. Axit béo omega 3 từ cá hồi, các trích, hạt lanh, cải xoăn, rau chân vịt, quả óc chó… nên bổ sung hàng ngày. Các nguồn chất béo tốt khác có trong dầu oliu, dầu hạt hướng dương, quả hạch và quả bơ.
- Ăn hạn chế muối
Ăn muối làm tăng huyết áp. Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ khuyến cáo không nên ăn nhiều hơn một thìa cà phê muối mỗi ngày cho người lớn.
Sau đây là cách giúp người bệnh cắt giảm lượng muối ra khỏi chế độ ăn hàng