B. Đỏnh giỏ một số tỏc dụng khụng mong muốn
4.2.1.5. Kết quả đỏp ứng theo mụ bệnh học
Trong kết quả nghiờn cứu về mối tương quan giữa đỏp ứng và thể mụ bệnh học cho kết quả: đỏp ứng của nhúm UTBM vảy (91,4%) cao hơn so với UTBM tuyến (76,9%). Tuy nhiờn, sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ (P >0,05).
Nghiờn cứu của nhiều tỏc giả cho thấy khụng cú sự khỏc biệt giữa UTBM vẩy và UTBM tuyến về đỏp ứng với xạ trị và tỷ lệ tỏi phỏt. Trong kết quả nghiờn cứu của Nguyễn Văn Tuyờn [24] tỷ lệ tỏi phỏt liờn quan với
UTBM vẩy hoặc UTBM tuyến, nhưng sự khỏc biệt về tỷ lệ tỏi phỏt sau 5 năm giữa UTBM vẩy và UTBM tuyến khụng cú ý nghĩa thống kờ. Tỏc giả Hong J.H khi nghiờn cứu về tiờn lượng của cỏc thể mụ bệnh học ung thư cổ tử cung cho thấy loại ung thư biểu mụ tuyến và ung thư biểu mụ tuyến- vảy cú tiờn lượng xấu hơn so với ung thư biểu mụ vảy [58]. Một nghiờn cứu khỏc của tỏc giả Lea J.S [70] khi so sỏnh giữa nhúm ung thư biểu mụ tuyến và ung thư biểu mụ tuyến-vảy cho thấy ung thư biểu mụ tuyến cú tiờn lượng tốt hơn so với ung thư biểu mụ tuyến-vảy; trong cựng một giai đoạn thỡ tỉ lệ tỏi phỏt và di căn ở nhúm ung thư biểu mụ tuyến-vảy cao hơn.
4.2.2. Kết quả xa
4.2.2.1. Tử vong sau điều trị
Cỏc bệnh nhõn ung thư cổ tử cung mặc dự đó được điều trị tớch cực nhưng sau một thời gian vẫn cú hiện tượng tỏi phỏt, di căn và tử vong. Thụng thường cỏc bệnh nhõn tử vong vỡ ung thư cổ tử cung cú thể là do khối u phỏt triển lan rộng tại chỗ tại vựng và di căn đến cỏc cơ quan khỏc nhau gõy tổn hại chức năng của cỏc cơ quan như chốn ộp niệu quả gõy gión đài bể thận và suy thận. Bờn cạnh đú, cỏc bệnh nhõn ung thư ở giai đoạn muộn thường bị suy mũn thiếu dinh dưỡng do khối u, do tõm lý lo õu suy nhược tinh thần vỡ bệnh tật cũng như tỏc dụng phụ của cỏc phương phỏp điều trị [74].
Trong kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi, qua quỏ trỡnh theo dừi 157 bệnh nhõn cú 31 bệnh nhõn tử vong (19,7%) tớnh tới thời điểm kết thỳc nghiờn cứu. Trong năm đầu tiờn chỉ cú 2 bệnh nhõn tử vong, trong năm thứ 2 cú thờm 7 bệnh nhõn tử vong, sang năm thứ 3 cú thờm 6 bệnh nhõn tử vong và sang năm thứ 4 cú thờm 16 bệnh nhõn tử vong. Như vậy, số lượng bệnh nhõn tử vong vào năm thứ 4 rất lớn chiếm trờn 50% cỏc trường hợp tử vong vỡ ung thư.
4.2.2.2. Sống thờm toàn bộ
Khi phõn tớch thời gian sống thờm toàn bộ của cỏc bệnh nhõn, kết quả cho thấy, tỉ lệ sống tớch lũy 1 năm là 97,8%; 2 năm là 90,7%; 3 năm là 80,0% và 4 năm là 40,4%. Qua biểu đồ phõn tớch sống thờm toàn bộ (biểu đồ 3.6), sang năm thứ 4 thỡ đường cong sống thờm đi xuống rất nhanh điều này thể hiện cỏc bệnh nhõn ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB-IIB được điều trị bằng húa xạ đồng thời cú tỉ lệ tử vong cao vào năm thứ 4 sau khi kết thỳc điều trị. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, thời gian sống trung bỡnh là 42,1 ± 1,2 thỏng.
Bảng 4.3: Tỉ lệ sống thờm toàn bộ theo một số nghiờn cứu
n Giai đoạn
Húa xạ trị đồng thời (thời gian sống toàn bộ)
Shingo Kato at al [107] 120 IIB-IIIB sống 2 năm 79,6% Kim JC, at al [64] 135 IIIA-IIIB sống 5 năm 37,5%
Takashi Nakano at al [111] 100 IIB-IIIB sống 5 năm toàn bộ là 51,1% Toita T at al [115] 40 IIB-IIIB sống 3 năm 79%
E Song at al [47] 88 IB2-IVA sống 3 năm 69,5% Nguyễn Tiến Quang 157 IIB-IIIB
sống 3 năm 80,0% sống 4 năm 40,4%
Trong nghiờn cứu của Kim JC và cộng sự trờn 135 bệnh nhõn giai đoạn III cho kết quả sống thờm toàn bộ 5 năm là 37,5% [64]. Tỏc giả Toita T và cs khi nghiờn cứu 40 bệnh nhõn ung thư biểu mụ vảy cổ tử cung lan rộng tại vựng được điều trị bằng húa chất cisplatin kết hợp với xạ ngoài và xạ trị ỏp sỏt
liều cao cho tỉ lệ hạ bạch cầu độ 3 và 4 là 83%, tỉ lệ sống thờm toàn bộ và sống thờm khụng tỏi phỏt 3 năm lần lượt là 79% và 67%. Biến chứng muộn của phỏc đồ này với viờm trực tràng là 9% và với viờm ruột non là 15% [115]. Nghiờn cứu của E. Song và cs trờn 88 bệnh nhõn UT CTC giai đoạn IB2-IVA bằng phỏc đồ húa chất kết hợp với xạ ngoài và xạ ỏp sỏt liều cao cho kết quả thời gian sống thờm toàn bộ 3 năm là 69,5% và khụng bệnh 3 năm là 67,2%. Tỉ lệ hạ bạch cầu hạt hay gặp nhất chiếm 13,6%, tỉ lệ biến chứng muộn là 11,4%, trong đú cú 4 trường hợp biến chứng đường tiờu húa, 3 trường hợp viờm bàng quang do tia xạ [47].
Tỏc giả Yuuki Kuroda và cộng sự nghiờn cứu 131 bệnh nhõn UT CTC giai đoạn IIIB điều trị bằng phỏc đồ trờn cho kết quả sống thờm toàn bộ 5 năm là 52,4% và khụng cú sự khỏc nhau về biến chứng muộn ở trực tràng giữa nhúm xạ trị kết hợp với húa chất Cisplatin và nhúm xạ trị đơn thuần [127]. Một nghiờn cứu khỏc của Toita T, Kakinohana Y và cs trờn 88 bệnh nhõn ung thư CTC giai đoạn từ I-IIB cho tỉ lệ kiểm soỏt tại vựng 3 năm là 82%, trong đú với riờng bệnh ở giai đoạn muộn là 76%. Tỉ lệ biến chứng muộn sau 3 năm trờn trực tràng, bàng quang và ruột non lần lượt là 12%, 11% và 14% [114].
Đối với những ung thư cổ tử cung lan rộng tại vựng thỡ kết quả điều trị vẫn cũn nhiều hạn chế, điều trị ỏp dụng cho những trường hợp này là húa xạ trị đồng thời. Cỏc kết quả nghiờn cứu kết hợp húa - xạ trị đó chứng minh kết quả cao hơn cú ý nghĩa so với xạ trị đơn thuần trong đú phải kể đến 5 kết quả nghiờn cứu đó làm thay đổi quan điểm điều trị đối với ung thư cổ tử cung giai đoạn lan rộng. Bao gồm 3 thử nghiệm lõm sàng được thực hiện bởi GOG [121]; một thử nghiệm của nhúm GOG phối hợp với nhúm SWOG (Southwest Oncology Group) và một nghiờn cứu được thực hiện bởi RTOG
[80]. Whitney [121] khi nghiờn cứu 177 bệnh nhõn giai đoạn IIB-IVA thuộc nhúm kết hợp húa chất Cisplatin với 5- Fluorouracil với xạ ngoài và xạ trị ỏp sỏt và nhúm 191 bệnh nhõn được điều trị như trờn nhưng húa chất được dựng là Hydroxyurea cho tỉ lệ sống sút trung bỡnh 3 năm là 67% và 57%. Morris và cộng sự [80] nghiờn cứu trờn nhúm 195 bệnh nhõn giai đoạn IIB-IVA được điều trị kết hợp xạ ngoài, xạ ỏp sỏt với Hydroxyurea và nhúm 193 bệnh nhõn chỉ xạ trị đơn thuần cho tỉ lệ sống sút trung bỡnh 3 năm lần lượt là 75% và 63%. Một kết quả nghiờn cứu khỏc của tỏc giả Takashi Nakano, Nguyễn Bỏ Đức và cs nghiờn cứu trờn 210 bờnh nhõn ở cỏc nước vựng Đụng ỏ và Đụng nam ỏ giai đoạn 1996 đến 1998, trong đú cú 110 BN được điều trị bằng xạ ỏp sỏt xuất liều thấp và 100 BN điều trị bằng xạ ỏp sỏt suất liều cao cho tỉ lệ sống 5 năm toàn bộ là 57,5% và 51,1% [111]. Trong kết quả nghiờn cứu của Shingo Kato và cộng sự trờn 120 bệnh nhõn ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB- IIIB cho tỉ lệ sống thờm toàn bộ 2 năm là 79,6% [107]. Nhỡn chung khi so sỏnh với kết quả nghiờn cứu của cỏc tỏc giả ngoài nước chỳng tụi nhận thấy cú một điểm chung là trong 3 năm đầu tiờn tỉ lệ sống toàn bộ khỏ cao. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, sang năm thứ 4 tỉ lệ sống thờm toàn bộ giảm xuống cũn 40,4% xu hướng này cú thể cũng gần giống với kết quả nghiờn cứu của Kim JC với kết quả sống thờm toàn bộ 5 năm là 37,5%.
4.2.2.3. Sống thờm toàn bộ theo giai đoạn
Giai đoạn bệnh là một trong những yếu tố tiờn lượng khả năng sống thờm cho bệnh nhõn, điều này đó được đề cập trong rất nhiều cỏc nghiờn cứu. Kết quả nghiờn cứu của tỏc giả Hee- Chul Park và cộng sự nghiờn cứu trờn 233 bệnh nhõn ung thư cổ tử cung giai đoạn IIIA-IIIB cho tỉ lệ sống 5 năm 60,6% [56]. Demanes DJ và cộng sự khi nghiờn cứu trờn 62 bệnh nhõn từ giai đoạn I-IVA cho kết quả sống 5 năm đối với bệnh nhõn nhom IIB và IIIB lần
lượt là 47% và 39% [46]. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, khi phõn tớch về tỉ lệ sống thờm theo giai đoạn bệnh kết quả cho thấy tỷ lệ sống thờm bệnh nhõn giai đoạn II là 44,2% cao hơn giai đoạn III là 40,0%. Sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ với P > 0,05.
4.2.2.4. Sống thờm toàn bộ theo tuổi
Trong cỏc nghiờn cứu đỏnh giỏ tiờn lượng với yếu tố tuổi của bệnh nhõn vẫn cũn nhiều tranh cói, đa số tỏc giả cho rằng tiờn lượng ung thư CTC giống nhau ở cỏc độ tuổi. Một số tỏc giả cho rằng, ung thư CTC ở tuổi trẻ cú tiờn lượng kộm hơn do cú liờn quan đến độ biệt húa tế bào. Nghiờn cứu về tuổi bệnh nhõn như là một yếu tố tiờn lượng, Prempree [98] cho rằng ung thư CTC ở người trẻ tuổi cú độ biệt húa thấp nờn tiờn lượng xấu hơn ở người nhiều tuổi. Nghiờn cứu của Yochi Aoki [125] cho thấy tỷ lệ sống thờm 5 năm ở những bệnh nhõn < 40 tuổi là 80,8% cao hơn ở những bệnh nhõn ≥ 40 tuổi là 58,5%. Tỷ lệ sống thờm của bệnh nhõn nhúm tuổi ≥ 50 là 41,6% cao hơn nhúm tuổi < 50 (39,1%). Sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ với P>0,05.
4.2.2.5. Sống thờm toàn bộ theo đỏp ứng.
Khi nghiờn cứu về mối liờn quan giữa sống thờm và tỡnh trạng đỏp ứng sau khi kết thỳc quỏ trỡnh điều trị kết quả cho thấy tỷ lệ sống thờm của bệnh nhõn nhúm đỏp ứng là 42,0% cao hơn nhúm khụng đỏp ứng (14,9%). Sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với P < 0,01. Nghiờn cứu của Classe JM trờn 175 bệnh nhõn giai đoạn IB2- IVA, kết quả cho thấy bệnh nhõn đỏp ứng hoàn toàn sau húa xạ đồng thời cú tiờn lượng sống cũn khụng bệnh và sống cũn toàn bộ tốt hơn so với bệnh nhõn đỏp ứng một phần sau điều trị [44]
4.2.2.6. Sống thờm toàn bộ 4 năm theo tỡnh trạng thiếu mỏu
Rất nhiều cỏc nghiờn cứu đó chỉ ra rằng cú sự liờn quan mật thiết giữa tỡnh trạng thiếu mỏu, giảm ụxy huyết với tỡnh trạng đỏp ứng và tỉ lệ sống thờm toàn bộ của bệnh nhõn khi ỏp dụng điều trị húa xạ tị đồng thời trong ung thư cổ tử cung [82],[85],[100]. Nghiờn cứu của Gillian Thomas [53] cho kết quả tỉ lệ sống thờm toàn bộ 5 năm ở nhúm Hgb ≥ 120g/L là 74%, ở nhúm Hgb từ 110-119 g/L là 52%, cũn ở nhúm Hgb <110 g/L thỡ tỉ lệ sống 5 năm toàn bộ chỉ cũn 45%, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, tỷ lệ sống thờm toàn bộ 4 năm của nhúm bệnh nhõn khụng cú thiếu mỏu là 47,5% cao hơn so với nhúm cú thiếu mỏu. Sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với P < 0,01. Như vậy, kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cũng giống với kết quả của Gillian Thomas.
4.2.2.7. Tỏi phỏt và di căn
Những trường hợp ung thư cổ tử cung sau khi điều trị cú biểu hiện của tỏi phỏt tại chỗ tại vựng và di căn cú tiờn lượng rất xấu. Cỏc bệnh nhõn này thường chết do cỏc biến chứng tại cơ quan bị tỏi phỏt và di căn. Theo tỏc giả Pearcey R và cộng sự [91] nghiờn cứu trờn 253 bệnh nhõn ung thư biểu mụ vảy cổ tử cung giai đoạn muộn được điều điều trị bằng húa xạ đồng thời cho thấy tỉ lệ tỏi phỏt tại khung chậu là 27%; ổ bụng (14%); gan (4%); phổi 17%; xương 3%. Nghiờn cứu của Nguyễn Văn Tuyờn cho thấy tỉ lệ tỏi phỏt hạch chậu là 3,9%; tại trung tõm tiểu khung 4,5%; toàn tiểu khung là 2,7% [24]. Trong nghiờn cứu của Ngụ Thị Tớnh, tỉ lệ di căn gan ( 0,5%), di căn phổi (1%); di căn xương (1%), hạch thượng đũn (0,5%), hạch bẹn (1,4%) [20]. Theo tỏc giả Bựi Diệu tỉ lệ tỏi phỏt ở nhúm được điều trị bằng Radium 266 và Caesium 137 là 6,2% và 4,4%, tỉ lệ di căn của 2 nhúm này là 23% và 15,9%,
trong đú di căn nhiều nhất là hạch chậu trong, tiếp theo là phổi và hạch thượng đũn [5].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, theo dừi cỏc bệnh nhõn sau khi điều trị cú 26 bệnh nhõn di căn chiếm 16,6% trong đú vị trớ thường gặp nhất là di căn phổi 5%; di căn hạch cổ (3,8%); di căn hạch trung thất (2,6%); hạch ổ bụng (2,6%); di căn gan (1,3%); di căn xương (1,3%). Cú 13 bệnh nhõn tỏi phỏt tại chỗ và tiểu khung (8,2%).
4.3. ĐỘC TÍNH VÀ TÁC DỤNG KHễNG MONG MUỐN 4.3.1. Độc tớnh trờn hệ tạo huyết và gan, thận
Trong rất nhiều nghiờn cứu về hiệu quả phỏc đồ hoỏ chất khi điều trị bệnh ung thư thỡ ngoài việc đỏnh giỏ về đỏp ứng, thời gian sống thờm, khả năng cải thiện triệu chứng, người ta cũng đỏnh giỏ mức độ độc tớnh của hoỏ chất, khả năng dung nạp thuốc của bệnh nhõn. Trong quỏ trỡnh điều trị ung thư bằng hoỏ chất, ngoài tỏc dụng diệt tế bào ung thư, ngăn cản sự phỏt triển khối u thỡ hoỏ chất cũng cú một số tỏc dụng phụ đặc biệt là tỏc dụng lờn hệ tạo huyết và ảnh hưởng tới chức năng gan thận [27],[66],[68],[86],[87].
4.3.1.1. Hạ bạch cầu:
Trong tổng số 157 BN được điều trị bằng xạ trị ỏp sỏt suất liều cao kết hợp với xạ ngoài và Cisplatin (bảng 3.17) thỡ tỉ lệ BN khụng bị hạ bạch cầu là 68,8%, tỉ lệ hạ bạch cầu là 31,2%. Trong đú, tỉ lệ hạ bạch cầu độ 1 (28,4%), độ 2 (2,1%), chỉ cú 1 bệnh nhõn hạ bạch cầu độ 3 (0,7%), khụng cú trường hợp nào hạ bạch cầu độ 4. Tỏc giả Serkies [105] khi nghiờn cứu trờn 112 BN cho thấy tỉ lệ hạ bạch cầu là 49% trong đú hạ độ trong đú hạ độ 1 và 2 là 44%, chỉ cú 5% hạ đụ 3-4. Như vậy, tỉ lệ hạ bạch cầu trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấp hơn so
với kết quả nghiờn cứu của Serkies. Nghiờn cứu của Rose và cộng sự [101] trờn 176 bệnh nhõn được điều trị xạ trị với Cisplatin và 173 bệnh nhõn được điều trị kết hợp xạ trị và Cisplatin, Fluorouracin, Hydroxyurea thấy tỉ lệ hạ bạch cầu ở cả 2 nhúm là tương đương nhau. Theo Trần Tứ Quý [14] nghiờn cứu trờn 20 bệnh nhõn điều trị húa xạ trị đồng thời, mức độ độc tớnh hạ bạch cầu chỉ cú 9% độ 1, kết quả này khỏc với nghiờn cứu của chỳng tụi, sự khỏc biệt này cú thể là số bệnh nhõn nghiờn cứu của tỏc giả cũn ớt. Tỏc giả Toita T và cs [115] khi nghiờn cứu 40 bệnh nhõn ung thư biểu mụ vảy cổ tử cung lan rộng tại vựng được điều trị bằng húa chất Cisplatin kết hợp với xạ ngoài và xạ trị ỏp sỏt liều cao cho tỉ lệ hạ bạch cầu độ 3 và 4 là 83% cao so với nghiờn cứu của chỳng tụi.
Khi nghiờn cứu về mức độ hạ bạch cầu qua cỏc tuần điều trị húa chất (bảng 3.18), kết quả cho thấy, sau tuần 1 tỉ lệ hạ bạch cầu là 31,2%. Trong đú hạ độ 1 và độ 2 tương ứng là 28,6% và 2,5%, khụng cú trường hợp nào hạ độ nặng 3 và 4 phải can thiệp điều trị. Sau điều trị húa chất tuần 2 tỉ lệ hạ bạch cầu là 36,3% trong đú hạ độ 1,2 và 3 lần lượt là 30,5%; 5,1% và 0,7%, khụng cú trường hợp nào hạ mức độ 4. Sau điều trị húa chất tuần 3 cú 49,1% hạ bạch cầu, trong đú hạ bạch cầu độ 1,2 và 3 lần lượt là 33,1%; 14,6% và 1,4%, khụng cú trường hợp nào hạ mức độ 4. Sau điều trị húa chất tuần 4, tỉ lệ hạ bạch cầu là 63,9% trong đú hạ độ 1,2,3,4 lần lượt là 36,9%; 20,5%; 5,8% và 0,7%. Sau khi điều trị húa chất tuần 5 cho thấy tỉ lệ hạ bạch cầu là 72,6%